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Pontos chave
- Massas anexiais ocorreram em mulheres de todas as faixas etárias e sua etiologia e frequência variam de acordo com a idade.
- A maior parte das massas anexiais são benignas, assintomáticas e diagnosticadas incidentalmente, podendo ser candidatas à uma conduta expectante.
- O diagnóstico diferencial entre massas tumorais benignas e malignas é fundamental.
- Os painéis de biomarcadores não são suficientes para a avaliação inicial de uma massa anexial.
- A ultrassonografia transvaginal é a propedêutica mais eficaz para a avaliação de uma massa anexial.
- Em caso de malignidade, o câncer de ovário é neoplasia de pior prognóstico e deve ser tratado rapidamente e em centro de referência em oncologia.
- Pacientes com câncer de ovário tratadas por um ginecologista oncológico apresentam melhor prognóstico.
Recomendações
- A ultrassonografia transvaginal (USTV) é a propedêutica mais eficaz para a avaliação de uma massa anexial.
- Os cistos ovarianos suspeitos devem ser avaliados pelo CA125 sérico e nova USTV.
- Tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) não são recomendadas na avaliação inicial de massas anexiais.
- O extravasamento do conteúdo do cisto deve ser evitado no pré e intraoperatório.
- As biópsias por congelação para o diagnóstico intraoperatório de uma massa anexial suspeita são recomendadas quando disponíveis.
- Em casos de confirmação de malignidade à histologia, durante ou após a laparoscopia diagnóstica, deve ser realizado um relatório médico cirúrgico, se possível com inclusão das imagens, e encaminhamento para um centro de referência em oncologia tratamento adequado.
- Considere a salpingectomia oportunística (no momento da ligadura tubária ou histerectomia) como uma cirurgia de baixo risco e eficaz para profilaxia de câncer de ovário.
FEBRASGO POSITION STATEMENT
Massa anexial: diagnóstico e manejo
Número 1 – Julho de 2020
A Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), referenda esse documento. A produção do conteúdo baseia-se em evidências científicas sobre a temática proposta e os resultados apresentados contribuem para prática clínica.
Contexto Clínico
As massas tumorais originárias dos ovários, tubas uteri- nas e estruturas em torno desses órgãos são denominadas massas anexiais. Ocorrem em mulheres de todas as idades e sua etiologia e frequência variam de acordo com a ida- de. A massa anexial pode advir de alterações funcionais ou fisiológicas, processos inflamatórios, endometriose e de tu- mor benigno e maligno. O diagnóstico diferencial de uma condição não ginecológica também deve ser realizado. (1)^ A real incidência de massas anexiais na população em geral é desconhecida, já que a maioria é assintomática e não diag- nosticada. Elas geralmente são detectadas no exame clínico ou por meio de métodos de imagem. Apesar de menos co- mum, uma massa anexial pode apresentar sintomas como dor aguda ou intermitente. (1) A incidência e mortalidade por câncer ovariano per- maneceram estáveis nas últimas três décadas e representam
a principal causa de morte por neoplasia maligna do trato genital feminino em países desenvolvidos.(2)^ A literatura não embasa o rastreamento de rotina para o câncer ovariano na população em geral e nenhuma sociedade médica recomenda essa conduta atualmente. (3) O diagnóstico de massa anexial em mulheres com sin- tomas pélvicos ou incidental é frequente na prática gineco- lógica e frequentemente apresenta dilemas de diagnóstico e manejo. (1)^ O principal foco no manejo de massas anexiais é a exclusão de malignidade. A caracterização dos achados de malignidade por imagem, USTV ou RM, é fundamental, pois mulheres com câncer ovariano devem preferencialmente ser tratadas em centros de referência em oncologia o mais rápido possível. As taxas de falso-negativos são incomuns e massas anexiais benignas podem ser candidatas a conduta expectante ou cirurgia conservadora em hospitais não especializados em oncologia(4)
Massa anexial: diagnóstico e manejo
Como diferenciar doença benigna
de doença maligna?
Estimar o índice de risco de malignidade é essencial na ava- liação de uma massa anexial. A definição baseia-se nas ca- racterísticas da imagem, na idade, história pessoal e familiar oncológica, sintomas, achados no exame clínico e níveis de marcadores tumorais.(2)^ As pacientes são classificadas como alto ou baixo risco de malignidade (Quadro 1). Atenção espe- cífica deve ser dada aos fatores de risco ou de proteção para malignidade, avaliados na anamnese, como sintomatologia compatível com neoplasia maligna, história familiar de cân- cer de ovário, intestino ou mama. (5,6)^ O exame clínico comple- to, incluindo avaliação do performance status, índice de massa corporal, linfonodos superficiais palpáveis e avaliação do lin- fedema nas pernas são úteis para caracterizar a paciente. O exame clínico do abdômen pode evidenciar sinais sugestivos de malignidade, como ascite, massa palpável abdomino pél- vica, mobilidade, combinados com suas relações anatômicas com o útero, bexiga e retossigmoide avaliados pelo exame va- ginal. (5)^ A imagem e os exames laboratoriais podem esclarecer a etiologia suspeita de uma massa pélvica. O teste de gravidez em mulheres em idade reprodutiva é obrigatório.(1)
Quadro 1. Estratificação de risco de massas anexiais Característica Alto risco Baixo risco Idade > 50 anos <50 anos História familiar Presente Ausente Sintomas Persistentes e múltiplos Ausentes Achados do exame clínico
Massa grande, fixa e irregular, evidência de ascite ou metástase
Não sugestivos de alto risco
Marcadores tumorais Elevados Normais Achados ultrassonográficos
≥10 cm, septação espessa, multilocular, ecogenicidade aumentada e/ou mista e/ ou componente sólido, excrescência papilar presente
<10 cm, septação ausente ou fina (1-2 mm), unilocular, hipoecogênico, homogêneo, excrescência papilar ausente
Idade
A idade é um fator de risco independente significativo para malignidade ovariana na população em geral, com aumento significativo na incidência após a menopausa. A frequência do câncer ovariano aumenta consideravelmente com a idade, sendo relativamente rara antes dos 50 anos.(2)^ Apesar do risco mais elevado de malignidade em mulheres na pós-menopau- sa que na pré-menopausa, a maioria das massas anexiais em mulheres na pós-menopausa são neoplasias benignas, como os cistoadenomas. Cistos simples e hemorrágicos em mulhe- res em idade reprodutiva são quase sempre fisiológicos. (7)^ Os cistos simples em mulheres na pós-menopausa também são comuns e sem repercussões clínicas.(7)^ Devem ser realizados testes adequados para exclusão do câncer ovariano em mu- lheres na pós-menopausa com sintomas inespecíficos nos 12 meses anteriores, compatíveis com a síndrome do intestino irritável, sintomas gástrico-intestinais inespecíficos, perda de peso inexplicada e aumento do volume abdominal. Isso é par- ticularmente verdadeiro em mulheres com mais de 50 anos de
idade ou histórico familiar significativo de câncer de ovário, intestino ou mama.(5)
Contexto pessoal e familiar
Nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia, raça caucasiana, infertilidade primária e endometriose são fato- res que contribuem para um maior risco de câncer ovaria- no. (1)^ No entanto, o fator de risco pessoal mais importante para este tipo de câncer é uma forte história pessoal ou familiar de câncer de mama ou de ovário, já que os indiví- duos podem ser portadores de mutações deletérias em ge- nes relacionados a esses dois tipos de câncer. A maioria dos cânceres ginecológicos é esporádica, mas 10-18% dos casos de câncer ovariano têm um padrão hereditário atribuído a mutações em um dos genes BRCA. (8)^ As mutações BRCA e BRCA2 oferecem um risco de 39-46% e 11-27%, respecti- vamente, de desenvolvimento do câncer ovariano ao longo da vida. (9)^ Outros genes além do BRCA1 e BRCA2 também estão relacionados ao câncer ovariano. (10)^ Até os 70 anos de idade, mulheres com síndrome de Lynch têm um risco estimado de 5-10% para câncer ovariano. (1)^ Se o histórico pessoal ou familiar indicarem alto risco de predisposição hereditária para câncer de mama e ovário, um geneticista deve ser consultado.
Sintomas e exame clínico Pacientes com massas anexiais sintomáticas, principalmente climatéricas, têm maior risco de malignidade.(2)^ O câncer ova- riano apresenta sintomas inespecíficos nos 12 meses anteriores, similares aos da síndrome do intestino irritável, sintomas gás- tricos inespecíficos, fadiga e perda de peso inexplicada. Mais especificamente, sinais de infiltração ou compressão podem ser observados com o aumento do volume abdominal, levando à dor pélvica, alterações nos hábitos intestinais, sangramento uterino anormal e sensação de bexiga cheia. O aparecimento desses sintomas geralmente é súbito, recente e persistente.(10,11) Embora o exame clínico tenha baixa sensibilidade para detec- tar massas anexiais, ele pode fornecer alguns critérios para di- ferenciar lesões benignas e malignas (Quadro 2). Quadro 2. Sintomas e achados no exame clínico sugestivos de malignidade Sintomas Achados do exame clínico Dor (pélvica, abdominal ou lombar), empachamento, aumento do volume abdominal, sintomas múltiplos, sintomas persistentes
Emagrecimento, massa anexial grande, massa fixa com irregularidades, presença de nodulações na reflexão reto-uterina, ascite, implante na cicatriz umbilical (Sinal de Sister Mary Joseph), edema de membros inferiores
Imagem
A USTV é a maneira mais eficaz de avaliar uma massa ovaria- na.(1,6)^ Tomografia computadorizada, RM e PET não são reco- mendadas na avaliação inicial de massas anexiais. O tamanho e a composição da massa (cística, sólida ou mista), sua bila- teralidade, bem como a presença ou ausência de septações, nódulos murais, excrescências papilares ou líquido livre na pelve, devem ser avaliados pela USTV. A USTV com Doppler
Massa anexial: diagnóstico e manejo
úteis para avaliar o risco e, juntamente com as informações clínicas e de imagem, determinar se a recomendação ao pa- ciente deve ser a conduta expectante, investigação em hos- pitais gerais ou encaminhamento para centros oncológicos devido ao alto risco de neoplasia maligna. O HE4 é útil na diferenciação de massas anexiais com CA 125 elevado e su- gestivo de endometriose, pois não sofre grandes alterações nessa última condição. (24)
Abordagem de massa anexial
A idade do paciente é importante para definir a abordagem? A incidência de massas anexiais na infância e adolescên- cia é muito baixa, maior no primeiro ano de vida devido a fenômenos hormonais e aumenta novamente perto da menarca. A proporção de neoplasias malignas é maior em mulheres pré-púberes do que na menacme. (26)^ Por esses motivos, nessa faixa etária, qualquer massa anexial com componente sólido deve ser investigada com o exame ana- tomopatológico. A abordagem terapêutica deve incluir o diagnóstico diferencial de malignidade e os aspectos hor- monais e reprodutivos da paciente. Sempre que possível, o procedimento deve ser minimamente invasivo focado na preservação dos ovários. Os teratomas, tumores de células germinativas mais comuns, sintomáticos ou maiores que 2,0 cm podem e devem ser removidos sem comprometer o restante do ovário. Até tumores germinativos malignos podem permitir tratamento conservador. (27) Na menacme, massas anexiais benignas são tratadas por cistectomias, ooforectomias ou salpingo-ooforectomias em mais de um terço dos casos e nas pacientes na peri menopau- sa, em cerca de 50%. Nos tumores limítrofes, ooforectomias com ou sem salpingectomia são realizadas em aproximada- mente 70% dos casos nessa faixa etária.(28)^ No entanto, a ten- dência nos últimos anos tem sido a preservação dos ovários em massas ovarianas benignas. Essa abordagem parece apro- priada pois, mesmo os ovários sendo órgãos bilaterais, sua preservação deve ser um objetivo diante de doenças benignas em mulheres jovens. Em mulheres na peri menopausa, mes- mo com preservação ovariana, a salpingectomia oportunista tem sido cada vez mais recomendada devido a novos concei- tos relacionados à carcinogênese ovariana. (29)^ O carcinoma seroso de alto grau se origina no epitélio tubário.(30-33) A maioria dos carcinomas ovarianos ocorre em mu- lheres com mais de 50 anos de idade. Desta forma, os cistos ovarianos em mulheres na pós-menopausa devem ser inicialmente avaliados pela medição do nível sérico de CA125 e com USTV. (5)^ Quando suspeitos para malig- nidade, devem ser tratados em centros de referência em oncologia devido às altas morbidade e mortalidade oca- sionados pelo carcinomas ovariano. Aproximadamente 25% dos pacientes com carcinoma seroso ovariano de alto grau morrem nos primeiros 90 dias e 40% morrem antes de completar o primeiro ano do diagnóstico. (34)^ As pacientes tratadas em hospitais gerais que não aderem a protocolos rígidos, em comparação com os centros de
referência, têm sobrevida geral em cinco anos de 11, meses versus 49,5 meses, respectivamente. (35)^ A centra- lização do tratamento das pacientes com carcinoma ova- riano nos centros de referência demonstrou um aumento considerável na sobrevida geral. (36)
Por que adotar conduta expectante? O câncer ovariano, embora tipicamente cístico, não surge de cistos de aparência benigna. Na pré-menopausa, após uma ultrassonografia de boa qualidade em mulheres em idade reprodutiva, não é recomendado o acompanhamento de um corpo lúteo clássico ou cisto simples <5 cm de maior diâme- tro. Use 1 cm como limiar para cistos simples em mulheres na pós-menopausa. (7)^ Mulheres com cistos ovarianos simples pequenos (menos de 50 mm de diâmetro) geralmente não precisam de acompanhamento, pois muito provavelmente são fisiológicos e quase sempre se resolvem ao longo de três ciclos menstruais. Mulheres com cistos ovarianos simples de 50 a 70 mm de diâmetro devem fazer um acompanhamento anu- al por ultrassonografia e aquelas com cistos simples maiores devem ser consideradas para exames de imagem mais acura- dos (RM) ou intervenção cirúrgica.(6)^ É improvável que cistos ovarianos persistentes ou que aumentam de tamanho sejam funcionais, portanto, o tratamento cirúrgico pode ser neces- sário.(6)^ A pílula contraceptiva oral combinada não promove a resolução dos cistos funcionais ovarianos.(6) Em mulheres na pós-menopausa, cistos ovarianos as- sintomáticos, simples, unilaterais e uniloculares com menos de 5 cm de diâmetro apresentam baixo risco de malignidade. Na presença de níveis séricos normais de CA 125, esses cis- tos podem ser conduzidos de forma conservadora, com uma nova avaliação em 4-6 meses. Após um ano, essas mulheres podem ser dispensadas do acompanhamento se o cisto per- manecer inalterado ou diminuir de tamanho e os níveis de CA125 forem normais, levando em consideração os desejos da mulher e sua condição física para uma cirurgia. (5)^ Se uma mulher for sintomática, é necessária avaliação cirúrgica adi- cional. Mulheres com massa anexial complexa suspeita ou persistente demandam que seja estimado o risco de maligni- dade e avaliação cirúrgica.(5)
Qual é a melhor abordagem cirúrgica? A cirurgia minimamente invasiva é uma via bem estabeleci- da na propedêutica e tratamento de massas anexiais benig- nas e tem sido progressivamente indicada em oncologia. Essa abordagem apresenta vantagens significativas se for realizada seleção cuidadosa das pacientes e cuidados para não disse- minação de células neoplásicas.(37)^ Nas mulheres submetidas à cirurgia para tumores ovarianos benignos, a laparoscopia foi associada à menores taxas de febre, infecção do trato uri- nário, complicações e dor no pós-operatório, tempo de hos- pitalização e custo total.(38)^ Existem preocupações quanto ao extravasamento do líquido intracístico e disseminação das células neoplásicas. O extravasamento do conteúdo do cisto deve ser evitado sempre, já que a avaliação pré e intraope- ratória não exclui a malignidade em absoluto. (6)^ O espécime
Silva Filho AL, Moretti-Marques R, Carvalho JP
cirúrgico deve ser removido da cavidade abdominal com uso de endobag sem derramamento intraperitoneal através do portal umbilical, pequena incisão de Pfannenstiel ou via transvaginal.(5)^ A ruptura pode alterar o estadiamento em caso de malignidade nos casos iniciais e pode levar à indica- ção de quimioterapia adjuvante por esse motivo isoladamen- te. A aspiração por punção transparietal ou transvaginal não é recomendada na abordagem de cistos ovarianos em mulheres na pós-menopausa, exceto para fins de controle de sintomas em mulheres com malignidade avançada e não candidatas à cirurgia ou intervenção adicional.(5)^ Na presença de grandes massas com componentes sólidos ou multisseptados (cistos dermóides grandes ou cistoadenomas mucinosos, por exem- plo) a laparotomia pode ser apropriada. (6)
Razões para encaminhamento para oncologia ginecológica Quando uma paciente com uma massa anexial complexa sus- peita ou persistente requer avaliação cirúrgica, um médico es- pecialista, como um ginecologista oncológico, deve realizar a operação para estadiamento e citorredução adequada. Abaixo estão listados os critérios (um ou mais devem ser atendidos) do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas para o encaminhamento de mulheres com massa anexial para onco- logia ginecológica:(1)
- Pós-menopausa, elevação dos níveis de CA 125, ultras- sonografia com características de malignidade, ascite, massa pélvica nodular ou fixa, ou evidência de metástase abdominal ou a distância;
- Pré-menopausa, elevação dos níveis de CA 125, ultras- sonografia com características de malignidade, ascite, massa pélvica nodular ou fixa, ou evidência de metástase abdominal ou a distância;
- Pré ou pós-menopausa, risco aumentado na avaliação de testes formais como o teste de índice multivariado, IRM, ROMA, ou um dos sistemas de pontuação basea- dos em ultrassom do grupo Internacional de Análise de Tumor Ovariano. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda a avaliação por um ginecologista oncológico para todas as pacientes com suspeita de malignidade ovariana. Dados publicados demonstram que a avaliação primária e a ressecção ampla realizadas por um oncologista ginecológico resultam em maior sobrevida. (3)
Qual é a importância da biópsia por congelação intraoperatória? As biópsias por congelação para o diagnóstico intraoperató- rio de uma massa anexial suspeita são recomendadas quando houver disponibilidade e houver preferência do paciente.(12) Essa recomendação é baseada em uma metanálise que in- cluiu 38 estudos de diagnósticos de biópsias de congelação em 11.181 participantes, com sensibilidade geral de 90,0% (intervalo de confiança - IC de 95%; 87,6%-92,0%), a maioria dos estudos relatou intervalo de 71% a 100%, e especificidade média de 99,5% (IC 95%; 99,2%-99,7%; intervalo 96%-100%).
Se a biópsia de congelação apresentasse neoplasia benigna ou câncer invasivo, o diagnóstico final permaneceria o mesmo na média de 94% e 99% dos casos, respectivamente. Quando o diagnóstico da biópsia de congelação era um tumor bor- derline, em média 21% dos diagnósticos finais seriam câncer invasivo.(39)^ Em caso de dúvida e para preservação do ovário, é recomendável remover apenas a massa anexial sem ruptura ou extravasamento de conteúdo na cavidade peritoneal. Em seguida, aguardar o resultado definitivo do exame de parafina para definir a natureza da doença e realizar a cirurgia defini- tiva, se necessário.
O que fazer com o diagnóstico de malignidade após cirurgia não oncológica? Os encaminhamentos a especialistas em oncologia para tratamento adicional devem ocorrer ao encontrar maligni- dade durante a laparoscopia ou após análise histológica. (5) Os casos devem ser reavaliados com os dados disponíveis, exames pré-operatórios, descrição ou registro de imagem da cirurgia, e resultado anatomopatológico. Nos casos ini- ciais deve-se discutir o estadiamento adequado ou a com- plementação da cirurgia. A quimioterapia pós-operatória pode ser recomendada após a análise dos resultados cirúr- gicos. Todos os pacientes em estágio II-IV com suspeita de doença residual e potencialmente ressecável devem ser submetidos a cirurgia para citorredução completa. Nos casos de estágio II-IV com doença residual e irressecável devem ser avaliados para citorredução de intervalo antes do quarto ciclo de quimioterapia. (3)
Considerações finais
Massas anexiais são condições que afetam mulheres de to- das as idades, desde a primeira infância à senilidade. São mais comuns na menacme, quando a ocorrência de doenças benignas também é maior. Os diagnósticos de malignidade são mais frequentes nos extremos da vida, pré-adolescên- cia e pós-menopausa. Há recomendações contra o rastrea- mento de rotina para câncer ovariano, incluindo o uso de USTV e marcadores tumorais. O diagnóstico diferencial entre massas anexiais benignas é feito pela história clínica, ultrassonografia, outros métodos de imagem e marcadores tumorais. Nenhum método isolado ou em combinação tem sensibilidade e especificidade suficientes para o diagnóstico de certeza de malignidade. No entanto, são úteis para dife- renciar pacientes com baixa probabilidade de malignidade, que podem ser tratados em hospitais gerais, daqueles com alta probabilidade de malignidade, que devem ser tratados em centros de referência em ginecologia oncológica com equipes multidisciplinares e alto volume, dentro de proto- colos definidos. A cirurgia minimamente invasiva deve ser a via de escolha em massas anexiais benignas. A remoção sis- temática de ovários em doenças ovarianas benignas deu lu- gar para cirurgias com conservação das gônadas. Por outro lado, a remoção oportuna das tubas uterinas em cirurgias para contracepção (ligadura tubária) ou por doença benigna uterina (histerectomia) deve ser estimulada.
Silva Filho AL, Moretti-Marques R, Carvalho JP
Agnaldo Lopes da Silva Filho Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Renato Moretti-Marques Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
Jesus Paula Carvalho Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Conflitos de interesse: nada a declarar.
Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) Presidente: Walquíria Quida Salles Pereira Primo Membros: Angélica Nogueira Rodrigues Caetano da Silva Cardial Delzio Salgado Bicalho Eduardo Batista Candido Francisco José Cândido dos Reis Jesus Paula Carvalho Marcia Luiza Appel Binda Renato Moretti Marques Ricardo dos Reis Sophie Françoise Mauricette Derchain Suzana Arenhart Pessini
