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Operacional Padrão
POP/UNIDADE DE
REABILITAÇÃO/025/
2015
Técnicas
de Fisioterapia
Respiratória
em pacientes Adultos
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POP 25 Técnicas de Fisioterapia Respiratória em pacientes Adultos final, Esquemas de Cardiologia
POP 25 Técnicas de Fisioterapia respiratória em pacientes adultos
Tipologia: Esquemas
2019
1 / 22
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Procedimento
Operacional Padrão
POP/UNIDADE DE
REABILITAÇÃO/025/ 2015
Técnicas de Fisioterapia
Respiratória em pacientes Adultos
Versão 1.
UNIDADE DE
REABILITAÇÃO
Procedimento Operacional
Padrão
POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/025/
Técnicas de Fisioterapia Respiratória em pacientes
Adultos
Versão 1.
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
(EBSERH)
Avenida Getúlio Guaritá, nº 130 Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG Telefone: (034) 3318-5200 | Sítio: www.uftm.edu.br
ALOIZIO MERCADANTE OLIVA Ministro de Estado da Educação
NEWTON LIMA NETO Presidente da Ebserh
LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE Superintendente do HC-UFTM
AUGUSTO CÉSAR HOYLER Gerente Administrativo do HC-UFTM
DALMO CORREIA FILHO Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM
MURILO ANTÔNIO ROCHA Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM/
JUVERSON ALVES TERRA JUNIOR Chefe do Setor de Apoio Terapêutico do HC-UFTM
RENATA DE MELO BATISTA Chefe da Unidade de Reabilitação do HC-UFTM
EXPEDIENTE
Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES
Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por alterações
17/12/2015 1.
Trata da padronização de técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes Adultos
Renata de Melo Batista Danielle Ferreira Modesto Flávia Contini Rodrigues Taciane Cristina Santana
POP/Unidade de Reabilitação/025/2015 Técnicas de Fisioterapia Respiratória em pacientes Adultos
OBJETIVO
Padronizar entre a equipe de fisioterapia as técnicas de fisioterapia respiratória na assistência ao paciente adulto internado no HC/UFTM.
GLOSSÁRIO
DF – Distrito Federal Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ed. - Edifício OMS – Organização Mundial de Saúde p. - Página POP – Protocolo Operacional Padrão UFTM- Universidade Federal do Triângulo Mineiro CRF - Capacidade Residual funcional VE - Ventilação espontânea VM - Ventilação Mecânica
APLICAÇÃO
UTI Adulta e Coronariana Enfermarias da Clínica Médica, Cirúrgica, Ginecologia, Ortopedia e Neurologia Unidade de Doenças Infecciosas e Parasitárias (UDIP) Pronto-Socorro Adulto
INFORMAÇÕES GERAIS
I Introdução Um dos princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do clearence mucociliar e as manobras de desobstrução brônquica (manobras de higiene). As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias aéreas e evitar acúmulos de secreção, possibilitando assim uma melhor respiração ao individuo.
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As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios. Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam a prevenção no intuito de evitar complicações de um quadro de pneumopatia instalado, a melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e o treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias do paciente pneumopata. A indicação da terapia de higiene brônquica deve ser baseada no diagnóstico funcional, no impacto da retenção de secreções sobre a função pulmonar, na dificuldade de expectoração do paciente, no nível de cooperação e desempenho do mesmo, na escolha da intervenção de maior efeito e menor dano, no custo operacional e na preferência do paciente. O aumento dos índices de injúrias pulmonar predispõe a redução de volume alveolar e consequentemente aumento das morbidades. A realização de técnicas de reexpansão visa aumentar a ventilação alveolar, melhora a oxigenação e diminui o trabalho respiratório. Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a redução de volume pulmonar. O colapso alveolar causa perda volumétrica com consequente redução na capacidade residual (CRF), podendo levar à hipoxemia e aumento no risco de infecções e lesão pulmonar caso não seja revertido. O colapso pulmonar ocorre com frequência em pacientes com doenças respiratórias e neuromusculares, pacientes acamados por longos períodos, pacientes intubados sob ventilação mecânica e em diversos tipos de pós-operatórios, principalmente de cirurgias torácicas e abdominais. Assim, as técnicas de expansão ou reexpansão podem ser efetivas tanto na profilaxia quanto no tratamento do colapso pulmonar associado a determinadas situações clínicas. Manobras de expansão pulmonar são consideradas fundamentais na prevenção de complicações, tais como, atelectasias e pneumonias, em pacientes de alto risco. O emprego desta manobra reduz em até 50% o risco de complicações pulmonares. Pacientes em ventilação espontânea (VE) ou sob ventilação mecânica (VM), por ação dos músculos respiratórios ou utilização de dispositivos ou equipamentos que geram pressões positivas intra-alveolares, podem se beneficiar dos efeitos positivos da expansão pulmonar. A redução da pressão pleural ocorre a partir da contração muscular inspiratória. Quanto mais potente for a contração muscular, maior será o gradiente de pressão transpulmonar gerado e, consequentemente, maior será o volume de gás mobilizado.
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considerando uma terapêutica com menor gasto de energia pelo paciente e maior eficácia respeitando o nível de cooperação e compreensão do paciente.
- Terapia de Higiene Brônquica: A terapia de higiene brônquica utiliza-se de técnicas que visam auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicações de um quadro de pneumopatia previamente instalado e consiste de técnicas não invasivas e invasivas. As técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas não só entre si, como também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória.
Técnicas Não invasivas:
1.Drenagem Postural A drenagem postural utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse, promovendo também melhora da relação ventilação/perfusão. Nessa técnica a ação da gravidade atua auxiliando o deslocamento de secreções periféricas para regiões proximais do pulmão. O uso do posicionamento como forma de drenagem baseia-se na anatomia da árvore brônquica. Adotando-se a postura invertida do segmento pulmonar acometido, a secreção é encaminhada para uma porção mais central, em que será removida por meio de tosse ou aspiração. Geralmente está associada a outras técnicas como vibração.
- Percussões pulmonares manuais As percussões pulmonares abrangem qualquer manobra realizada com as mãos sobre a superfície externa do tórax do paciente proporcionando vibrações mecânicas, as quais serão transmitidas aos pulmões, gerando mobilização de secreções pulmonares. Entre as percussões pulmonares mais utilizadas, destacam-se a tapotagem e a percussão cubital, sendo o objetivo de ambas deslocar o muco e permitir o seu encaminhamento para as vias aéreas centrais, facilitando assim sua eliminação.
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- Vibrocompressão Torácica Consiste na associação das manobras de vibração e de compressão torácica, no sentido anatômicos dos arcos costais, aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada, promovendo fluidificação e deslocamento de secreções pulmonares para vias aéreas de maior calibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspiração. A vibração pode ser realizada manualmente ou por meio de aparelho especifico. A vibração manual consiste em movimentos oscilatórios empregados no tórax por meio de contração isométrica da musculatura do antebraço e deve ser realizada na fase expiratória. A vibrocompressão associa essa vibração com compressão torácica. O fundamento da vibração está vinculado à propriedade do muco de liquefazer-se durante a agitação, portanto, o emprego desse recurso facilita a depuração da secreção.
- Pressão Expiratória A manobra de pressão expiratória consiste em deprimir de maneira passiva o gradil costal do paciente, durante o período expiratório, com a finalidade de aumentar a ventilação. Quando aplicada após a vibratoterapia ou percussão, tem o papel de conduzir secreções para os brônquios de maior calibre, facilitando sua eliminação pela tosse ou aspiração.
5.Tosse A tosse é um mecanismo de defesa para remoção de secreções brônquicas e de corpos estranhos das vias aéreas. Ela pode ser dirigida ou provocada. A tosse dirigida trata-se de um esforço de tosse voluntária que o fisioterapeuta obtém quando solicita ao paciente cooperante. A tosse provocada trata-se de uma tosse reflexa aplicada no paciente incapaz de cooperar e, portanto, de realizar uma tosse ativa. É induzida pela estimulação dos receptores mecânicos situados na parede da traquéia extratorácica. É obtida pela indução manual denominada tic- traqueal, o qual consiste em realizar um movimento lateral da traquéia durante a fase inspiratória auxiliando o ato de tossir. A tosse assistida consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir
- Aceleração do fluxo expiratório (AFE)
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efetiva na remoção de secreções, evitando o efeito indexável de obstrução do fluxo aéreo, que pode estar presente durante a terapia de expiração forçada isolada. Método de execução: O paciente pode estar sentado ou em decúbitos ou posições específicas de drenagem. A sequência da combinação compreende: relaxamento e controle da respiração, três a quatro exercícios de expansão torácica, relaxamento e controle respiratório, repetir três a quatro exercícios de expansão torácica, repetir o controle da respiração e relaxamento, executar uma ou duas técnicas de expiração forçada, terminar com o controle da respiração e relaxamento.
- Pressão Expiratória Positiva (EPAP) A EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Esta pressão positiva é produzida por dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório, como válvulas spring-loaded, com pressões de 5, 10, 15 ou 20 cmH2O, que podem estar conectados a máscaras, bocais ou diretamente à via aérea artificial VAA) dos pacientes. A pressão positiva expiratória final (positive expiratory end pressure-PEEP) produzida promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar (podendo também ser considerada como técnica reexpansiva), além de ser uma alternativa efetiva de higiene brônquica. Essa técnica promove a remoção das secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê- las. A EPAP pode ser considerada tanto uma técnica desobstrutiva quanto uma técnica reexpansiva
- Terapia por Oscilação oral de alta frequência Nessa modalidade utiliza-se como instrumentos o Flutter (força da gravidade), o Shaker (força da gravidade) e o Acapella (força de atuação magnética). O Flutter é um aparelho portátil formado por um bocal, um cone, uma bola de acido inoxidável e uma tampa perfurada. A melhor posição para realizá-lo é sentado. O
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fisioterapeuta solicita uma inspiração profunda seguida de expiração. Durante a expiração a esfera vibra e produz uma pressão expiratória oscilatória positiva de 20 a 25 cmH2O com o objetivo de melhorar a depuração mucociliar e a função pulmonar, o paciente deve manter bochechas contraídas para que as ondas de pressão não sejam dissipadas na cavidade bucal. O Shaker é um aparelho nacional portátil composto por um bocal, um cone, uma bola de aço inoxidável e uma tampa perfurada. Apresenta o mesmo principio do Flutter. Há produção de frenagem do fluxo respiratório por produzir curtas e sucessivas interrupções à passagem do fluxo, com pressão expiratória positiva de 10 a 18 cm H2O, permitindo uma repercussão oscilatória produzida pelo resistor do aparelho com freqüência de 9 a 18 Hz, que é transmitida à arvore brônquica. O Acapella tem mecanismo baseado, também, na vibração com pressão oscilatória positiva intrabrônquica durante a expiração. A diferença está na forma como acontece a oscilação, realizada por um cone pivotante que possui uma válvula que regulará a resistência. O paciente pode executar em qualquer posição, com frequência ajustável ou máscara. O Acapella pode ser associado com nebulização para medicamentos em aerossol. Todos esses dispositivos atuam como um monolítico físico, acentuando a tosse e deslocando as secreções. São indicados para pessoas ativas, que tenham bom nível de consciência e compreensão. O paciente é instruído a inspirar lenta e profundamente, com volumes pulmonares entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total, e a expiração realizada à capacidade residual funcional.
Técnicas de Higiene Brônquica Invasiva:
- Aspiração traqueobrônquica É um procedimento invasivo que consiste na retirada de secreções de vias aéreas inferiores com o objetivo de manter a permeabilidade, facilitar oxigenação e prevenção da broncoaspiração em pacientes com uso de TOT e TQT, ou em pacientes que não conseguem expectorar voluntariamente. A aspiração de secreções é classicamente realizada com a desconexão do paciente do ventilador e com a introdução do cateter de sucção dentro do tubo endotraqueal (sistema aberto). Alternadamente esse procedimento pode ser realizado com a
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parede. Posteriormente, ao diminuirmos a PEEP para 0 cmH 2 O, modifica-se o padrão de fluxo expiratório auxiliando o transporte das secreções das vias aéreas de menor calibre para as centrais.
- Terapia de Expansão Pulmonar Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar no manejo dos pacientes criticamente enfermos surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a redução de volume pulmonar. O colapso alveolar causa perda volumétrica com consequente redução na capacidade residual funcional (CRF), podendo levar à hipoxemia e aumento no risco de infecções e lesão pulmonar caso não seja revertido. Assim, as técnicas de expansão ou reexpansão podem ser efetivas tanto na profilaxia quanto no tratamento do colapso pulmonar associado a determinadas situações clínicas.
- Exercícios Respiratórios Os exercícios respiratórios, também conhecidos como exercícios de inspiração profunda e a espirometria de incentivo, estão indicados para pacientes colaborativos e capazes de gerar grandes volumes pulmonares. Capacidade vital forçada (CVF) superior a 20ml/kg, com risco de complicações pulmonares decorrentes da hipoventilação. A Inspiração Fracionada consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas, com uma pausa (apneia) após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total, e a seguir, uma expiração bucal. Tem-se também a Inspiração Sustentada Máxima, em que o paciente é orientado a realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória máxima, seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal. Estes exercícios podem ser associados à elevação dos membros superiores.
- Inspirometria de Incentivo Consiste na utilização de aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado. A sua utilização depende do nível de consciência, da compreensão e colaboração do paciente. Muitos são os incentivadores respiratórios sobretudo os inspiratórios. Esses incentivadores são exercitadores respiratórios que tem como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento
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dos músculos respiratórios. Incentivadores como o Respiron e o Voldyne são exemplos de aparelhos bastante utilizados pelo serviço de fisioterapia do HC-UFTM, na reexpansão pulmonar. São aparelhos que oferecem um estimulo visual para o paciente, como forma de encorajá-lo a realizar uma inspiração máxima sustentada e alcançar a capacidade pulmonar total. A execução é feita com parte do volume residual seguido de uma inspiração máxima até atingir a capacidade pulmonar total e aplicada no incentivador por via oral, ativa e profunda, de inicio rápido e mantido no final, no qual ocorre o maior incremento do trabalho ventilatório. Após a inspiração máxima pode-se ou não realizar uma pausa inspiratória fora do bocal, que potencializa o ar intra-alveolar e ocorre maior ventilação colateral e o recrutamento de unidades alveolares colapsadas. Existem dois tipos de incentivadores: a fluxo e a volume. O incentivador a fluxo consiste em uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos e turbulentos. O utilizado no HC-UFTM é o Respiron. O incentivador a volume consiste em um sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. Esse tipo é mais fisiológico, pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo.
3.Técnicas com pressão positiva O uso de dispositivos ou equipamentos que geram pressão positiva nas vias aéreas pode ser aplicado somente na fase inspiratória, somente na fase expiratória ou em ambas as fases da respiração. Neste grupo estão os dispositivos que oferecem RPPI (Respiração por pressão positiva intermitente), sistema EPAP, CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e ventilação com dois níveis de pressão nas vias aéreas (BiPAP). Ventilação mecânica não-invasiva: A CPAP (Pressão positiva contínua nas vias aéreas) é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com e sem vias aéreas artificiais e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas. Os benefícios do uso da CPAP estão largamente descritos na literatura e estão diretamente relacionados ao aumento da pressão
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além de um recurso para melhorar a oxigenação pré e pós aspiração traqueal, mobilizar o excesso de secreção brônquica e re-expandir áreas pulmonares colapsadas. O uso do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico para manobras de expansão pulmonar consiste no aumento de pressão de pico ou da PEEP em pacientes ventilados mecanicamente com objetivo de promover o recrutamento de áreas pulmonares colapsadas, sem repercussões hemodinâmicas.
- Técnicas de Fortalecimento Muscular Respiratório Treinamento muscular respiratório (TMR): pode ser realizado através de um sistema de molas (threshold) ou orifícios ofertado por dispositivos que impõe uma carga resistiva contra a inspiração. Em relação ao Threshold, o treino pode ser iniciado com carga de 15 a 30% da PI máx e evoluir para 60 a 70% de acordo com o objetivo de treinamento. A duração pode variar entre 15 e 30 minutos ou realizar séries de 20-30 respirações, com uma frequencia de duas vezes ao dia, durante 5 a 7 dias por semana. Deve ser preconizado um período de treinamento entre oito a doze semanas.
I Fluxograma de Terapia de Higiene Brônquica
Fonte: Força Tarefa Sobre a Fisioterapia em Pacientes Críticos Adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-
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II Fluxograma de Terapia de Expansão Pulmonar
Fonte: Força Tarefa Sobre a Fisioterapia em Pacientes Críticos Adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1):6-