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POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA (PNAB): PRINCÍPIOS E
DIRETRIZES
Socorro Castelo Branco
A atuação na Atenção Primária apresenta desafios e, para fazer frente a esses, é importante que você perceba que seus princípios e diretrizes vêm sendo elaborados e discutidos desde a Declaração de Alma-Ataem 1978.
Para Saber Mais
A Declaração de Alma-Ata em 1978 é o resultado da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde que conclamou os países a implantarem a Atenção Primária, particularmente, os países em desenvolvimento (WHO, 1978).
Para você aprofundar o assunto, leia os materiais complementares disponíveis na sala de aula virtual referente à Unidade 3 de estudo.
Um marco legal que estabeleceu a missão da Atenção Primária no Brasil foi a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2006, reformulada em 2011 e que atualmente passa por nova e criticada reformulação. Este texto tem como objetivo apresentar princípios e diretrizes do Serviço Único de Saúde (SUS) e das Redes de Atenção à Saúde (RAS) a serem operacionalizados na Atenção Primária e utilizados na Portaria da PNAB de 2017. Ao mesmo tempo, a fim de propiciar uma melhor compreensão desses princípios, o texto também remete à fundamentação teórica sobre o tema. No Brasil a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) considera Atenção Primária como termo equivalente a Atenção Básica e a define como (BRASIL, 2017, p. 02):
A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária.
Em 2006 o Ministério da Saúde Brasileiro aprova a PNAB (BRASIL, 2006), revista em 2011 por meio da portaria 2488 de 21/10/2011, com o objetivo de fortalecer a Atenção Primária à Saúde (APS), entendida como porta de entrada ao
Sistema Único de Saúde e coordenadora do cuidado nas Redes de Atenção. Definiu ainda, uma reorientação no modelo de atenção, utilizando a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como tática prioritária de expansão, consolidação e qualificação da APS (BRASIL, 2012). A reformulação da PNAB em 2017, pela portaria 2423 de 21/09/2017, define as Redes de Atenção à Saúde (RAS) como estratégia para a organização do SUS e destaca a Atenção Básica como porta de entrada preferencial ao sistema. Tal reformulação admite, além da ESF, outras estratégias de organização da Atenção Primária, com vagos parâmetros populacionais de adscrição e carga horária profissional (BRASIL, 2017). Entretanto, vários setores organizados e comprometidos com a Atenção Primária e o SUS apontam retrocessos nessa nova PNAB (MOROSINI; FONSECA; LIMA, 2018). São princípios e diretrizes do SUS e da RAS a serem operacionalizados na Atenção Básica e utilizados na Portaria da PNAB de 2017 (BRASIL, 2017):
- Princípios : a universalidade, a equidade e a integralidade.
- Diretrizes : regionalização e hierarquização, territorialização, população adscrita, cuidado centrado na pessoa, resolutividade, longitudinalidade do cuidado, coordenação do cuidado, ordenação da rede e participação da comunidade.
A seguir você pode compreender melhor os princípios e as diretrizes. A universalidade , definida como o acesso universal e contínuo aos serviços de saúde, é exercida na Atenção Primária pelo acolhimento de todas as pessoas que procuram seus serviços, oferecendo fácil acesso e sem diferenciações, assim como, busca responder as necessidades da população. Para entender o princípio da equidade , perceba que as iniquidades no campo da saúde têm origem social. De acordo com Whiteread (1985, p. 02), as iniquidades são “desigualdades de saúde entre grupos populacionais que, além de sistemáticas e relevantes, são também evitáveis, injustas e desnecessárias”. Na PNAB (BRASIL, 2017, p. 06), a “equidade é definida como a oferta de cuidado, reconhecendo as diferenças nas condições de vida e saúde e de acordo com as necessidades das pessoas, considerando que o direito à saúde passa pelas diferenciações sociais e deve atender à diversidade”. Conforme a Organização Mundial da Saúde ( OMS ) equidade é o passo fundamental para a cobertura universal (WHO, 2008). A integralidade é alcançada quando as redes de atenção atendem às necessidades de saúde da população adscrita, preservando sua autonomia. Na PNAB (BRASIL, 2017) a integralidade deve atender aos campos da promoção, prevenção, tratamento, reabilitação, redução de danos e cuidados paliativos. As diretrizes são normas que devem ser adotadas pelos entes federados para a Atenção Primária. Dentre essas, a regionalização é o modelo de organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS), tendo a Atenção Primária como porta de entrada ao sistema. No Estado do Pará a regionalização foi estabelecida por meio da organização do território em Regiões de Saúde, entendidas como “espaços geográficos contínuos com municípios limítrofes, com identidades culturais,
Regiões de Saúde Municípios por região
Metropolitana III
Aurora do Pará Capitão Poço Castanhal Curuçá Garrafão do Norte Igarapé-Açu Inhangapi Ipixuna do Pará Irituia Mãe do Rio Magalhães Barata
Maracanã Marapanim Nova Esperança do Piriá Paragominas Santa Maria do Pará São Domingos do Capim São Francisco do Pará São João da Ponta São Miguel do Guamá Terra Alta Ulianópolis
Rio Caetés
Augusto Corrêa Bonito Bragança Cachoeira do Piriá Capanema Nova Timboteua Ourém Peixe-Boi
Primavera Quatipuru Salinópolis Santa Luzia do Pará Santarém Novo São João de Pirabas Tracuateua Viseu
Tapajós
Aveiro Itaituba Jacareacanga
Novo Progresso Rurópolis Trairão
Tocantins
Abaetetuba Baião Barcarena Cametá
Igarapé-Miri Limoeiro do Ajuru Mocajuba Moju Oeiras do Pará
Xingu
Altamira Anapu Brasil Novo Medicilândia
Pacajá Porto de Moz Senador José Porfírio Uruará Vitória do Xingu Marajó I Afuá Cachoeira do Arari Chaves Muaná
Ponta de Pedras Salvaterra Santa Cruz do Arari São Sebastião da Boa Vista Soure
Marajó II
Anajás Bagre Breves
Curralinho Gurupá Melgaço Portel Fonte: Adaptado de IBGE/DATASUS (2018).
O planejamento, a gestão e o atendimento das necessidades de saúde da população na Atenção Primária requer delimitação de território, definido na PNAB (BRASIL, 2017, p.6) como “unidade geográfica única, de construção descentralizada
do SUS na execução das ações estratégicas destinadas à vigilância, promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde”. A delimitação da unidade geográfica determinará uma referência para a população desse território e a responsabilização da equipe de saúde pelo cuidado dessa clientela adscrita , proporcionando o estabelecimento de vínculo com a equipe e longitudinalidade do cuidado. Outro ponto importante da PNAB foi o estabelecimento de um método de abordagem na Atenção Primária, para ser adotado por todos os profissionais de saúde, que diz respeito ao Cuidado Centrado na Pessoa. O método descrito por Stewart e colaboradores (2017) tem como pressuposto o compartilhamento de poder na relação médico-paciente e apresenta quatro componentes:
Explorar a saúde, a doença e a experiência da doença; Entender a pessoa como um todo; Elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas; Intensificar a relação entre a pessoa e o médico.
A Atenção Primária, assim como, os serviços de saúde devem alcançar a resolutividade , cuja base, de acordo com a PNAB , é a clínica ampliada, proposta, que busca integrar os diferentes saberes em uma abordagem transdisciplinar, cujos eixos são (BRASIL, 2009):
Compreensão ampliada do processo saúde-doença, incluindo os determinantes sociais; Construção compartilhada dos diagnósticos e terapêuticas, por meio do projeto terapêutico singular, para indivíduos ou coletivos, utilizando o apoio matricial e a rede de atenção; Ampliação do “objeto de trabalho”, evitando a fragmentação na abordagem de pessoas e coletivos; Transformação dos “meios” ou instrumentos de trabalho, por exercício da escuta e da empatia; Suporte para os profissionais de saúde, pois, problemas no processo de trabalho da equipe podem causar adoecimento em seus membros.
Starfield (2002), ao influenciar os princípios e diretrizes da PNAB, definiu os atributos essenciais da Atenção Primária como: atenção ao primeiro contato; integralidade; longitudinalidade; e coordenação do cuidado. A longitudinalidade do cuidado, na PNAB, à semelhança do que pensava Starfield (2002) é a atenção orientada para a pessoa, ao longo do tempo e envolve vínculo com os profissionais da atenção primária. A coordenação do cuidado é essencial para alcançar os outros três atributos, e requer um fluxo de informações adequado entre o médico da Atenção Primária e os especialistas focais nas RAS, utilizando atenção compartilhada, prontuários eletrônicos devidamente preenchidos e protocolos de encaminhamentos (STARFIELD, 2002). A coordenação depende da continuidade da atenção, por meio de mecanismos que evidenciem a sucessão ininterrupta de eventos entre as consultas
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PNH - Clínica ampliada e compartilhada. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_compartilhad a.pdf>. Acesso em: 15 jun. 2018.
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BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA No 2.436, DE 21 DE SETEMBRO DE 2017 Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União - DOU, v. 183, n. Seção 1, p. 67–76, 2017. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.ht ml>. Acesso em: 07 jun. 2018.
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