Baixe Análise ecocardiográfica do espaço livre de ecos entre epicárdio e pericárdio e outras Notas de aula em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
PERICÁRDIO
DERRAME PERICÁRDICO
O diagnóstico ecocardiográfico do derrame pericárdico foi primeiramente
relatado por Edler,1 em 1955, contudo só ganhou ampla aceitação clínica depois
dos estudos de Feigenbaum 10 anos após,2,3^ A possibilidade de se fazer este diagnóstico não-invasivamente foi uma das principais razões da utilização inicial da ecocardiografia, que é o método mais sensível para o diagnóstico de derrame pericárdico, sendo capaz inclusive de detectar a presença de líquido na
cavidade pericárdica, mesmo quando em quantidade normal.4^ Tanto o eco unidimensional quanto o bidimensional são capazes de diagnosticar com segurança o derrame pericárdico. Para o diagnóstico do derrame pericárdico ao eco unidimensional, é necessário a identificação precisa do eco correspondente aos seus folhetos. Quando for feita a atenuação gradativa do traçado ecocardiográfico, a última estrutura a desaparecer será o pericárdio, característica que o identifica. A existência de um espaço livre de ecos entre o pericárdio e o epicárdio da parede
posterior do VE indica a presença de líquido na cavidade pericárdica,2-5^ como visto na Fig. 15.1.
Fig. 15.1. A demonstração de um espaço livre de ecos entre o epicárdio (EPI) e o pericárdio (PERI) da parede posterior do VE indica a presença de líquido na cavidade pericárdica. ENDO = endocárdio. Quando a quantidade de líquido for relativamente grande, surgirá também
um espaço livre entre a parede torácica e a parede anterior do VD (Fig. 15.2).
Fig. 15.2. Quando o derrame é relativamente grande, além do espaço livre de ecos entre o epicárdio da parede posterior do VE (EPI) e o pericárdio (PERI), surge também um espaço entre a parede torácica (PT) e a parede anterior do VD (PAVD), caracterizando a presença de líquido em volta de todo o coração. SIV = septo interventricular, ENDO = endocárdio.
Horowitz et al .4 relacionaram a quantidade de líquido encontrado durante a abertura cirúrgica do pericárdio ao aspecto ecocardiográfico unidimensional pré-operatório (Fig. 15.3). Eles verificaram que quando o pericárdio e o epicárdio moviam-se juntos, sem que houvesse nenhum espaço entre eles (Fig. 15.3A), ou quando existisse um espaço livre de ecos entre estas duas estruturas apenas durante a sístole (Fig. 15.3B), ou ainda quando este espaço se estendia por parte da diástole, mas o pericárdio movia-se anteriormente na sístole em paralelo com o epicárdio (Fig. 15.3C), a quantidade de líquido encontrado durante a cirurgia era invariavelmente menor que 16 ml. Estes três aspectos ecocardiográficos foram considerados normais.
A Fig. 15.4 mostra um ecocardiograma com separação epicárdica- pericárdica apenas durante a sístole.
Fig. 15.4. Espaço normal existente entre o epicárdio (EPI) e o pericárdio (PERI) da parede posterior do VE. Notem que a separação epipericárdica só acontece durante a sístole e o pericárdio apresenta movimentação sistólica em direção anterior.
Quando esta separação era principalmente sistólica, mas as duas estruturas se tocavam durante parte da diástole, mas sem que o pericárdio apresentasse movimento (Figs. 15.3C2 e 15.5), havia pequena quantidade de
derrame pericárdico (menos que 100 ml). A separação epicárdica-pericárdica durante toda a fase do ciclo cardíaco (Figs. 15.3D e 15.6), invariavelmente estava associada ao derrame de proporção moderada a grande.
Fig. 15.5. Pequeno derrame pericárdico. O espaço livre de ecos entre o epicárdio (EPI) e o pericárdio (PERI) permanece também durante parte da diástole e o pericárdio tem motilidade diminuída.
Fig. 15.8. Cálculo do volume existente de derrame pericárdico. Vide texto. PT = parede torácica, EPI = epicárdio, PERI = pericárdio, VP = distância entre a parede torácica e o pericárdio posterior para o cálculo do volume da cavidade pericárdica, VC = distância entre o epicárdio da parede anterior do VD ao da parede posterior do VE para o cálculo do volume do coração.
Naturalmente, este método tem críticas semelhantes às estudadas no Cap. 6, referentes a determinação do volume da cavidade ventricular esquerda. Além do mais, a distância entre o epicárdio da parede posterior ao pericárdio é muito variável em um mesmo exame, dependendo do local atingido pelo feixe
ultra-sônico.6-7^ É preferível avaliar a quantidade do derrame separando-os em pequenos (Fig. 15.9), sem espaço no pericárdio anterior; moderados (Fig. 15.10), com derrame também no pericárdio anterior e grandes, semelhante ao anterior, apenas com espaço livre de ecos bem mais acentuados, como na Fig. 15.11.
Fig. 15.9. Pequeno derrame pericárdico. Há um espaço livre de ecos ( seta ) apenas na região posterior ao coração.
Fig. 15.12. Quando há grande quantidade de gordura pré-epicárdica, surge um espaço livre de ecos geralmente na frente do coração ( seta ).
Normalmente o pericárdio rebate-se na entrada das veias pulmonares, de modo que atrás do AE não exista cavidade pericárdica, exceto pelo seio oblíquo do pericárdio, que se insinua posteriormente entre as veias pulmonares. Portanto, quando se faz uma varredura do VE em direção ao átrio, pode-se notar que o derrame pericárdico só é encontrado por detrás do ventrículo,
desaparecendo quando o feixe atinge o AE (Fig. 15.13).
Fig. 15.13. Varredura ecocardiográfica demonstrando o desaparecimento do derrame pericárdico ( setas ) atrás do átrio esquerdo.
Quando o líquido pericárdico se encontra sob pressão, ele pode se
insinuar por dentro do seio oblíquo, sendo detectável também atrás do AE, como mostra a Fig. 15.14.
Fig. 15.14. Derrame pericárdico sendo detectado no seio oblíquo do pericárdio atrás do átrio esquerdo ( setas ).
Quando houver um grande derrame, o coração tem movimentos muitas vezes aleatórios dentro da cavidade pericárdica, devido à ausência do suporte oferecido pelo pericárdio. Frequentemente em forma de pêndulo, isto é, ele se aproxima da parede torácica durante um ciclo cardíaco e se afasta no outro (Fig. 15.15).
Fig. 15.16 - Falso prolapso da valva mitral ( seta ), devido a um grande derrame pericárdico com movimento de todo o coração para trás durante a sístole.
O ecocardiograma bidimensional é menos sensível do que o unidimensional para a demonstração de mínimos derrames, porém é mais específico na diferenciação entre líquido e gordura pré-epicárdica ou outras causas de falsos derrames e oferece uma melhor avaliação da quantidade de líquido existente na cavidade pericárdica, principalmente quando o derrame
encontra-se loculado.14 A presença de líquido na cavidade pericárdica pode ser notada no corte longitudinal (Fig. 15.17), transverso ao nível dos músculos
papilares (Fig. 15.18), apical de quatro câmaras e principalmente o subxifóide (Fig. 15.19).
Fig. 15.17 - Corte longitudinal. Derrame pericárdico (DP) em grande quantidade anterior e posterior ao coração. Notar que não há líquido atrás do AE.
Fig. 15.18 - Corte transverso ao nível dos músculos papilares. Grande derrame pericárdico (DP).
Fig. 15.20 - Corte subxifóide longitudinal à veia cava inferior (VCI) mostrando a entrada desta veia no AD. Notar a presença de líquido pericárdico (DP). (Vide texto).
Nos casos de pericardite fibrinosa, o eco bidimensional frequentemente mostra traves fibrosas ligando o pericárdio visceral ao parietal (Fig. 15.21), e nos derrames secundários a implantação neoplásica do pericárdio é possível
demonstrar massas aderidas às paredes do saco pericárdico16^ (Fig. 11.28). Os tumores que mais frequentemente metastatizam para o pericárdio são o carcinoma broncogênico e o de mama.
Fig. 15.21 - Corte apical de quatro câmaras. Derrame pericárdico (DP) com traves de fibrina ( setas ).
O derrame pericárdico pós-cirurgia cardíaca é quase que invariavelmente localizado apenas atrás da parede posterior do coração (Fig. 15.22). São bastante frequentes (85% dos pacientes) e geralmente atingem tamanho
máximo por volta do décimo dia pós-operatório.
Fig. 15.22 - Corte transverso ao nível dos músculos papilares. Grande derrame pericárdico pós-operatório. Notar que o líquido se situa apenas atrás do coração.
O eco transesofágico muito pouco acrescenta ao exame transtorácico em pacientes com derrame pericárdico (Fig. 15.23), exceto no pós operatório imediato quando não se tem uma visualização perfeita do coração pela técnica transtorácica. Nestes casos o eco transesofágico é imprescindível para a avaliação de hemopericárdio e da possibilidade de tamponamento cardíaco.
Fig. 15.25 - Corte transverso ao nível dos músculos papilares demonstrando a câmara de ar do estômago (**), cheia de líquido, atrás e medianamente ao coração.
Uma grande dilatação atrial esquerda também pode ser confundida com
um derrame pericárdico.19,20^ Nestes casos, parte da cavidade atrial (região ínfero-posterior) pode ser registrada atrás da parede posterior do VE, dando a falsa impressão de derrame pericárdico (Fig. 15.26).
Fig. 15.26 - Esquema representativo da direção do feixe ultra-sônico que simula derrame pericárdico quando houver grande aumento do AE. A cavidade atrial pode fazer uma dobra atrás da parede posterior do VE que será interpretada como líquido pericárdico.
A realização de uma varredura em direção ao AE mostra a continuidade deste falso derrame com a cavidade atrial esquerda, indicando com isto fazer parte da mesma cavidade e não de um derrame (Fig. 15.27).
Fig. 15.27 - Quando há um grande aumento do átrio esquerdo pode aparecer um espaço livre de ecos atrás da parede posterior do VE que corresponde à região mais inferior do AE. O diagnóstico diferencial com o derrame pericárdico é feito demonstrando-se a continuidade deste espaço com a cavidade atrial ( seta ) através de uma varredura ecocardiográfica. VM = valva mitral.
O aumento do átrio esquerdo pode simular um derrame pericárdico inclusive ao eco bidimensional (Fig. 15.28).
