Relato de Caso: Perfuração Esofágica na Cardiomiotomia de Heller | Notas de aula Diagnóstico

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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo

2011;56(3):141-4.

1. Acadêmico do 5º Ano do Curso de Graduação em Medicina da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

2. Médico 2º Assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

3. Médico 2º Assistente do Departamento de Cirurgia da Irmanda-

de da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

4. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo – Departamento de Cirurgia. Chefe do Grupo de

Esôfago do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa

de Misericórdia de São Paulo

Trabalho realizado: Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo – Departamento de Cirurgia

Endereço para correspondência: Carla Carolina Borges Montag-

nini. Rua Jaguaribe, 102 – aptº 121 – Santa Cecília – 01224-001

– São Paulo – SP – Brasil. e-mail: carla_carolina_m@hotmail.com

RELATO DE CASO

Perfuração esofágica na cardiomiotomia de Heller:

relato de caso

Esophageal perfuration in Heller´s cardiomiotomy: case report

Carla Carolina Borges Montagnini1, Pedro Chiaramelli1, Enzo Foscardo de Alcântara Ribeiro1,

Maira Tomazini Rodrigues1, Ruy França Almeida2, Celso de Castro Pochini3, Danilo Gagliardi4

Resumo

Megaesôfago é uma doença caracterizada por disfagia crô-

nica, lentamente progressiva, do tipo funcional, causada

por disfunção motora do esôfago. Clinicamente apresenta

na maioria das vezes disfagia, regurgitação, dor torácica,

queimação retroesternal e emagrecimento. Pode ser classi-

ficada do ponto de vista manométrico em avançada e não

avançada. Os pacientes portadores de doença não avançada

são tratados com cardiomiotomia de Heller modificada, asso-

ciada à valvuloplastia posterior (Toupet) ou anterior (Dor).

Podem ocorrer perfurações do esôfago no ato cirúrgico que

não reconhecidas ou tratadas de forma adequada, podem ser

acompanhadas de elevada mortalidade. Relatamos caso de

paciente acometido de megaesôfago chagásico não avançado,

atendido no ambulatório do Departamento de Cirurgia da

FCMSCSP. Após avaliação avaliação clínica, laboratorial

e manométrica, foi indicada cardiomiotomia (Heller) com

valvuloplastia (Toupet). Durante a cirurgia ocorreu perfu-

ração da mucosa esofágica, sendo realizada sutura da lesão e

valvuloplastia a Dor. O diagnostico imediato da perfuração

esofágica e seu tratamento adequado, permitiu uma evolução

sem intercorrências. Dessa forma previne-se as complicações

e alta mortalidade da perfuração esofágica.

Descritores: Acalásia esofágica/cirurgia, Acalasia eso-

fágica/diagnóstico, Procedimentos cirúrgicos operatórios,

Perfuração esofágica/complicações

Astract

Megaesophagus is a syndrome characterized by chronic,

slowly progressive, functional type dysphagia, resulted

from esophagus motor dysfunction. Clinically presents

dysphagia, weight loss, chest pain and heartburn mainly.

Manometry can be classified in advanced and not advanced.

The non advanced cases are treated with modified Heller

cardiomiotomy associated with both posterior Toupet, as

previous Dor valvuloplpasty. Perforations of the esophagus

may occur during surgery. The perforations of the esophagus

has high mortality. For advanced cases, esophagectomy is

indicated. Male patient with non-advanced Megaesophagus.

Was proposed Heller cardiomiotomy with Toupet valvulo-

plasty. During surgery occurred esophageal perforation.

Was performed injury suture and Dor valvuloplasty. The

early diagnostic of the esophageal injury made possible

a evolution without complication. Thus preventing the

complications and high mortality of esophageal perforation.

Key words: Esophageal achalasia/surgery, Esophageal

achalasia/diagnosis, Surgical procedures, operative

Introdução

Megaesôfago é uma doença caracterizada por

disfagia crônica, lentamente progressiva, do tipo

funcional, consequente a incoordenação motora do

esôfago(1). Também é conhecido por acalasia, do grego

“o que não relaxa”, sendo resultado da destruição dos

neurônios do plexo mioentérico do órgão(2). O mega-

esôfago é dito primário quando sua etiologia é des-

conhecida ou congênita, tendo prevalência estimada

de 7 a 13 casos por 100.000 habitantes(3). Quando uma

doença sistêmica provoca alteração motora do esôfa-

go, o megaesôfago é dito secundário, sendo no Brasil

a moléstia de chagas a causa mais importante(4,5,6). A

acalásia provocada pela doença de Chagas afeta de 7

a 10% das pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi(5).

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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2011;56(3):141-4.

_1. Acadêmico do 5º Ano do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Médico 2º Assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Médico 2º Assistente do Departamento de Cirurgia da Irmanda- de da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Departamento de Cirurgia. Chefe do Grupo de Esôfago do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo_ Trabalho realizado: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Departamento de Cirurgia Endereço para correspondência: _Carla Carolina Borges Montag- nini. Rua Jaguaribe, 102 – aptº 121 – Santa Cecília – 01224-

São Paulo – SP – Brasil. e-mail: carla_carolina_m@hotmail.com_

RELATO DE CASO

Perfuração esofágica na cardiomiotomia de Heller:

relato de caso

Esophageal perfuration in Heller´s cardiomiotomy: case report

Carla Carolina Borges Montagnini^1 , Pedro Chiaramelli^1 , Enzo Foscardo de Alcântara Ribeiro^1 , Maira Tomazini Rodrigues^1 , Ruy França Almeida^2 , Celso de Castro Pochini^3 , Danilo Gagliardi^4 Resumo Megaesôfago é uma doença caracterizada por disfagia crô- nica, lentamente progressiva, do tipo funcional, causada por disfunção motora do esôfago. Clinicamente apresenta na maioria das vezes disfagia, regurgitação, dor torácica, queimação retroesternal e emagrecimento. Pode ser classi- ficada do ponto de vista manométrico em avançada e não avançada. Os pacientes portadores de doença não avançada são tratados com cardiomiotomia de Heller modificada, asso- ciada à valvuloplastia posterior (Toupet) ou anterior (Dor). Podem ocorrer perfurações do esôfago no ato cirúrgico que não reconhecidas ou tratadas de forma adequada, podem ser acompanhadas de elevada mortalidade. Relatamos caso de paciente acometido de megaesôfago chagásico não avançado, atendido no ambulatório do Departamento de Cirurgia da FCMSCSP. Após avaliação avaliação clínica, laboratorial e manométrica, foi indicada cardiomiotomia (Heller) com valvuloplastia (Toupet). Durante a cirurgia ocorreu perfu- ração da mucosa esofágica, sendo realizada sutura da lesão e valvuloplastia a Dor. O diagnostico imediato da perfuração esofágica e seu tratamento adequado, permitiu uma evolução sem intercorrências. Dessa forma previne-se as complicações e alta mortalidade da perfuração esofágica. Descritores: Acalásia esofágica/cirurgia, Acalasia eso- fágica/diagnóstico, Procedimentos cirúrgicos operatórios, Perfuração esofágica/complicações Astract Megaesophagus is a syndrome characterized by chronic, slowly progressive, functional type dysphagia, resulted from esophagus motor dysfunction. Clinically presents dysphagia, weight loss, chest pain and heartburn mainly. Manometry can be classified in advanced and not advanced. The non advanced cases are treated with modified Heller cardiomiotomy associated with both posterior Toupet, as previous Dor valvuloplpasty. Perforations of the esophagus may occur during surgery. The perforations of the esophagus has high mortality. For advanced cases, esophagectomy is indicated. Male patient with non-advanced Megaesophagus. Was proposed Heller cardiomiotomy with Toupet valvulo- plasty. During surgery occurred esophageal perforation. Was performed injury suture and Dor valvuloplasty. The early diagnostic of the esophageal injury made possible a evolution without complication. Thus preventing the complications and high mortality of esophageal perforation. Key words: Esophageal achalasia/surgery, Esophageal achalasia/diagnosis, Surgical procedures, operative Introdução Megaesôfago é uma doença caracterizada por disfagia crônica, lentamente progressiva, do tipo funcional, consequente a incoordenação motora do esôfago(1). Também é conhecido por acalasia, do grego “o que não relaxa”, sendo resultado da destruição dos neurônios do plexo mioentérico do órgão(2). O mega- esôfago é dito primário quando sua etiologia é des- conhecida ou congênita, tendo prevalência estimada de 7 a 13 casos por 100.000 habitantes(3). Quando uma doença sistêmica provoca alteração motora do esôfa- go, o megaesôfago é dito secundário, sendo no Brasil a moléstia de chagas a causa mais importante(4,5,6). A acalásia provocada pela doença de Chagas afeta de 7 a 10% das pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi (5).

de caso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med S anta Casa S ão Paulo. 2011;56(3):141-4. Apenas no Brasil, estima-se que cerca de 10 mi- lhões de pessoas estejam afetadas pela doença(7). Sua distribuição é heterogênea, desde regiões em que a doença é endêmica a regiões onde não há transmissão vetorial.(8) Não tem predileção por sexo, sendo diagnosticada com maior freqüência dos 25 aos 60 anos(9). Os sinais e sintomas incluem disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação, dor torácica e queimação retroesternal(9). Tosse e sufocação noturna podem estar presentes causadas por bronco-aspiração de alimentos regurgi- tados(10). Ptialismo e hipertrofia das parótidas também podem ocorrer(10). Pacientes que possuem história clínica sugestiva de megaesôfago devem realizar endoscopia digestiva alta, esofagograma, manometria e radiografia do tórax, para diagnóstico e orientação terapêutica. A classifi- cação da doença auxilia sobre maneira no tratamento, podendo ser radiológica ou manométrica. A classifi- cação radiológica do megaesôfago em graus, descrita por Ferreira-Santos, é configurada através do diâmetro transverso da imagem do órgão, obtida no esofagogra- ma em incidência anteroposterior(11). A saber: Grau I – dilatação do esôfago até 4 cm. Grau II – dilatação do esôfago maior que 4 ate 7 cm. Grau III – dilatação do esôfago maior que 7 ate 10 cm. Grau IV – dilatação do esôfago maior que 10 ou do- licomegaesofago. A manometria, mais fiel e precisa classifica o mega- esôfago em não avançado e avançado, tendo por base a amplitude e característica das contrações do corpo do esôfago. Quando as contrações tem amplitude média abaixo de 15mmHg, a doença é avançada, quando acima de 15mmHg, não avançada(10). Outros serviços como o do Hospital das Clínicas da FMUSP, utilizam 10 mmHg como limite entre megaesôfago avançado e não avançado. No grupo de esôfago da FCMSCSP utiliamos 15 mmHg como limite. Quando comparamos a classificação radiológica e manométrica, verificamos que na maioria das vezes grau I e II correspondem a megaesofago não avançado e grau III e IV a megaesôfago avançado. Os pacientes com formas clínicas iniciais da doença podem ser trata- dos com dilatação endoscópica do esfíncter esofagiano inferior, nem sempre com resultados satisfatórios (12). Heller, em 1913, propôs a cardiomiotomia ex- tramucosa anterior e posterior para o tratamento cirúrgico do megaesôfago (13). Groeneveldt(14)^ em 1918, modificou a técnica original, efetuando a cardiomio- tomia somente na face anterior, com resultados pós- operatórios semelhantes aos obtidos por Heller. Esta operação sofreu inúmeras modificações, mas conserva o nome do autor, também conhecida por Heller mo- dificada. No Brasil, Seng(15)^ foi o primeiro a realizar esta intervenção, datando de 1922 a publicação de sua experiência com o uso da técnica de Heller modificada, para o tratamento do megaesôfago chagásico. Notou-se, no entanto, o aparecimento pós-opera- tório de refluxo gastroesofágico (RGE), com incidência variável entre 18% a 45% e conseqüente esofagite de refluxo, devido à secção da zona de alta pressão (ZAP), localizada na transição esofagogástrica (miotomia). Com o intuito de evitar o refluxo gastroesofágico procurou-se associar procedimentos anti-refluxo às técnicas de cardiomiotomia. Entre as técnicas anti- refluxo, as gastrofundoplicaturas parciais são as mais utilizadas, visto que estes pacientes apresentam graus variáveis de dismotilidade no esôfago (16), e as válvulas totais representam obstáculo às contrações do esôfago. Portanto, a quase totalidade dos servi- ços propõe a utilização de válvulas parciais após as miotomias. Jeckler e Lhotka(17), em 1967, relataram resultados satisfatórios no acompanhamento clínico e radiológico pós-operatórios, em um período de seis a 40 meses, utilizando a proposta de Dor(18). Em 1963 Toupet descreveu técnica de fundoplicatura em 180º posteriormente ao esôfago abdominal(19). A doença em seu estágio mais avançado, onde existe uma dilatação maior que dez centímetros (grau IV) ou ausência de contrações peristálticas (avançado), necessita de um procedimento cirúrgico de maior porte: a retirada do órgão doente, ou seja a esofagectomia(20). Por sua vez Dória et al, (1970), realizaram com sucesso esofagogastroanastomose a Grondahl, gas- trectomia parcial e anastomose jejuno-jejunal em Y de Roux para tratamento dos pacientes com megaesôfago avançado sem condições clinicas para serem submeti- dos a esofagectomia. Em estudo com setenta pacientes submetidos a essa cirurgia durante um período de dois meses a quatro anos, estes autores constataram que a maior parte dos pacientes permaneceram as- sintomáticos(21). As lesões iatrogênicas do esôfago representam até 60% dos casos de perfuração do órgão(22). O risco de perfuração vai de 0,6% na endoscopia digestiva alta diagnóstica até 6% em procedimentos cirúrgicos(23). A lesão esofágica é considerada a mais grave e letal do tubo digestivo, com até 50% de mortalidade quando o diagnóstico é feito tardiamente. Apesar do tratamento precoce, nos casos de iatrogenia chega-se a 19% de mortalidade(24). Relato de caso Homem, 51 anos, procedente de São Paulo, tendo nascido e morado em Minas Gerais por 21 anos. Procu- rou a Santa Casa de São Paulo com queixa de disfagia para sólidos há um ano, regurgitação, dor retroesternal

de caso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med S anta Casa S ão Paulo. 2011;56(3):141-4.

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Relato de Caso: Perfuração Esofágica na Cardiomiotomia de Heller, Notas de aula de Diagnóstico

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RELATO DE CASO

Perfuração esofágica na cardiomiotomia de Heller:

relato de caso

Esophageal perfuration in Heller´s cardiomiotomy: case report