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Patologias mentais: uma breve história das classificações psiquiátricas
Fernanda Martinhago^1 Sandra Caponi^2
Introdução Na sociedade contemporânea há um número exorbitante de pessoas diagnosticadas com transtornos mentais em todas as partes do mundo. Esta “epidemia” de transtornos mentais instiga pesquisadores de diversas áreas do conhecimento a investigarem como chegamos a tal fenômeno no século XXI. Assim, busca-se delinear neste artigo uma breve história das classificações psiquiátricas desde o século XIX até a atualidade. Desde a metade do século XIX inicia-se uma nova forma de compreender e lidar com as doenças mentais. Os delírios, alucinações, atos violentos deixam de ser o foco da atenção, busca-se então elaborar classificações de comportamentos e condutas que ocorrem na vida cotidiana dos sujeitos. Deste modo, vários comportamentos passam a ser considerados como desviantes e objeto de estudo e práticas médicas (CAPONI, 2012). No período entre a metade do século XIX e XX surgem as estratégias de intervenção e de gestão das populações relacionadas a teoria da degeneração de Morel, cuja proposta é criar uma classificação das doenças mentais. A ideia era “substituir uma classificação sintomática por uma classificação etiológica das doenças mentais, pois somente com a determinação das causas poderiam ser elaborados um sistema classificatório de patologias e uma terapêutica adequada” (CAPONI, 2012, p. 22). Emil Kraepelin, no período que compreende o fim do século XIX e início do século XX, foi considerado o grande sistematizador da psicopatologia descritiva, o qual consolidou a sua propensão nosológica. No período de 30 anos houve oito edições do seu Manual de psiquiatria, sendo que todas apresentaram alterações nosológicas. Na perspectiva de Kraepelin tratava-se de distinguir os diversos modos de sofrimento mental
(^1) Doutoranda do Programa de Pós-Graduação Interdisciplinar em Ciências Humanas (UFSC-Brasil) e do Programa de Doctorado en Antropología y Comunicación (URV-España). Bolsista FAPESC/CAPES. (^2) Professora do Programa de Pós-Graduação em Sociologia e Ciência Política (UFSC), do Doutorado Interdisciplinar em Ciências Humanas (UFSC) e do Mestrado Profissional em Saúde Mental ( UFSC).
com base na clínica, e assim teriam o mesmo estatuto das doenças físicas que a medicina tratava (DUNKER, 2014). Segundo Caponi (2012), o intuito de Kraepelin desde a primeira edição (1883) até a oitava edição (1915) do Manual de Psiquiatria foi criar classificações de patologias psiquiátricas de modo que servissem como referência para a formação dos profissionais. As novas edições do Manual apresentavam ajustes, novos grupos de patologias, diagnósticos mais precisos, fundamentados nas descobertas científicas no campo da neurologia, das doenças cerebrais, da estatística médica, bem como estudos sobre herança (CAPONI, 2012). Nos Estados Unidos, o principal objetivo para desenvolver uma classificação de transtornos mentais era obter informações estatísticas. A primeira tentativa foi em 1840 com a medição da frequência de duas categorias - idiotice e insanidade – com a finalidade de constituir o Censo. Para o Censo do ano de 1880, haviam estabelecido sete categorias
- mania, melancolia, monomania, paresia, demência, alcoolismo e epilepsia, com a finalidade de organizar o sistema asilar (APA, 2016). A última classificação que antecede o primeiro DSM surge em 1918, no Manual Estatístico para o Uso de Instituições de Insanos, com 22 categorias, entre elas destacam-se a Psicose, Melancolia, Demência Precoce, Paranoia, Psiconeuroses e Neuroses (DUNKER, KYRILLOS NETO, 2014). A psicanálise e a psiquiatria, até a Segunda Guerra Mundial, perpetuaram um sistema de trocas, o qual promoveu o progresso da psicopatologia, abarcou importações conceituais, criou campos de confluência metodológica, mutualismos diagnósticos, derivações semiológicas e hipóteses etiológicas (QUINET, 2001). No período entre os anos de 1900-1950, a psicanálise fundamentou, principalmente, com base nos conceitos de personalidade, estrutura e psicodinâmica, a classificação norte-americana das doenças mentais (DUNKER, 2014).
DSM I (1952) A partir da segunda metade do século XX surgiu a necessidade de organizar sistemas diagnósticos de modo que houvesse uma padronização nas categorias de doenças, as quais atenderiam as finalidades acadêmicas, terapêuticas, legais, administrativas e financeiras (ALARCÓN; FREEMAN, 2015). O intuito era estabelecer
Em 1974, o psiquiatra Robert Spitzer comanda uma força tarefa com a finalidade de estabelecer uma nova versão do Manual. Um dos principais objetivos foi aperfeiçoar a uniformidade e a validade do diagnóstico psiquiátrico, bem como padronizar as práticas de diagnóstico entre os Estados Unidos e outros países. Esta proposta surgiu após os resultados de uma pesquisa que demonstrou diferenças significativas entre os diagnósticos psiquiátricos dos Estados Unidos e dos países europeus. A primeira iniciativa foi tornar a nomenclatura do DSM coerente com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas Relacionados à Saúde (DUNKER, 2014). No final da década de 1970, a confusão de línguas na psiquiatria era enorme, foi quando DSM III adota os critérios da medicina baseada em evidências, que tinha recém surgido na época. Esse fato foi considerado como uma revolução científica. A ideia de uma classificação convencional, normativa e arbitrária de “transtornos mentais” foi bem aceita, uma vez que facilitaria o trabalho dos profissionais de saúde mental, das coberturas das empresas de seguro, pesquisa científica e da alocação dos recursos públicos em saúde mental (DUNKER, 2014). As vantagens do DSM III, de modo geral, foram a expansão e a melhoria na comunicação de diagnósticos (ALARCÓN; FREEMAN, 2015). Estabelecia-se assim a divisão bem definida do que eram os problemas do cotidiano e o que era de fato a doença mental. O DSM III chega concomitantemente com a desinstitucionalização dos pacientes crônicos movido pela luta antimanicomial. A reformulação de políticas de saúde mental também foi baseada na ascensão dos tratamentos farmacológicos e na crítica à psicanálise por inspirar a diagnóstica psiquiátrica (DUNKER, 2014). A publicação do DSM III ocorre em 1980, com 265 categorias, apresenta uma posição ateória, objetiva e supostamente neutra. Além de inserir uma lógica de causalidade multifatorial, o que facilitou uma conexão com a epigenética (ALARCÓN; FREEMAN, 2015). A perspectiva psicodinâmica e fisiológica foram substituídas pelo método classificatório “multiaxial”, sistema que busca uma forma mais adequada para o censo da população estatística, no lugar de um diagnóstico simples (DUNKER, 2014). Esta nova abordagem multiaxial e categórica apresenta critérios diagnósticos operacionalizados, guiados pela melhor confiabilidade e validade, ainda que não haja uma delimitação clara (ALARCÓN; FREEMAN, 2015).
O termo neurose aparece pela última vez como categoria clínica. A eliminação do conceito de “neurose” gerou polêmica em função de que esta seria uma das classes fundamentais da psicopatologia psicanalítica e que justificaria a eficácia desse modo de psicoterapia. Os reformadores do DSM III consideraram que esse conceito tornara-se vago e não científico, o que pôs em risco a aprovação desta nova versão pelo Conselho de Administração da APA. Assim, estabeleceram um compromisso político de reutilização do termo, o qual foi mencionado entre parênteses, em alguns casos, depois da palavra “ disorder”. Portanto, pode-se considerar que as relações entre a psicanálise e a psiquiatria tiveram um ponto de virada demarcado pelo DSM III. (DUNKER; KYRILLOS NETO, 2014; MALDONADO et al, 2011). Nesta edição há a exclusão da categoria “homossexualidade” e a introdução do transtorno de personalidade narcisista (DUNKER; KYRILLOS NETO, 2014). O DSM III é o marco da mudança de paradigma no âmbito da psiquiatria, que até este momento eram regidas com fundamentação principalmente na psicanálise. As patologias psiquiátricas passam a ser definidas por agrupamentos de sintomas, o que ocasionou a supressão das histórias de vida, das narrativas dos pacientes, das causas psicológicas e sociais que possivelmente causaram algum sofrimento psíquico e/ou sua manifestação em determinado comportamento (CAPONI, 2014). Esta transformação ocorre em função de um grupo de psiquiatras americanos, que se denominaram como neokraepelinianos, fundamentados nos novos avanços científicos, que apresentavam estudos populacionais, bancos de dados quantitativos, descobertas da neurologia, anatomopatologia cerebral e da genética, para elaborar o DSM III e as sucessivas edições do Manual (CAPONI, 2012). Esta transformação na psiquiatria, demarcada pelo DSM III, ao apresentar um sistema classificatório ateórico e operacional das síndromes psiquiátricas, modificou a concepção de pesquisa e da prática psiquiátrica. Esse manual disponibilizara à psiquiatria, sob a ótica descritivo-terminológico, um sistema preciso de diagnóstico e suporte para a pesquisa empírico-experimental. Os diagnósticos tornaram-se instrumentos convencionais, excluindo qualquer referência ontológica. Passou-se a exigir apenas a concordância no plano descritivo (DUNKER; KYRILLOS NETO, 2014). Embasado em considerações descritivas, as classificações psicopatológicas foram definidas como
O DSM IV foi publicado em 1994, com 297 categorias distribuídas em 886 páginas. O psiquiatra Allen Frances comandou um comitê de direção com 27 pessoas, as quais formaram 13 grupos de trabalho com 5 a 16 pessoas, sendo que cada grupo tinha um conselho composto em média por 20 pessoas. A principal alteração em relação às versões anteriores foi a inclusão de um critério de significância clínica para praticamente metade das categorias que tinham sintomas e causavam sofrimento clinicamente importante ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional, entre outras áreas (DUNKER, 2014). A histeria é desmembrada em síndromes: dissociação, disformismo corporal, ansiedade, depressão e fibromialgia. Este DSM exclui os psicodinamismos da etiologia conversiva e os substitui pelo enfoque neo-organicista, em contraposição ao organicismo anterior (DUNKER; KYRILLOS NETO, 2014). Os diagnósticos psiquiátricos foram organizados no DSM IV em cinco eixos:
- Eixo I: distúrbios clínicos, incluindo os principais transtornos mentais, bem como desenvolvimento e distúrbios de aprendizagem;
- Eixo II: retardo subjacente penetrante ou condições de personalidade, bem como mental;
- Eixo III: situações clínicas agudas e doenças físicas;
- Eixo IV: fatores psicossociais e ambientais que contribuem para a desordem;
- Eixo V: avaliação global de funcionamento. Para Alarcón e Freeman (2015), o DSM IV surgiu devido a necessidade de melhorar o nível de qualidade das informações, devido ao reconhecimento da tensão gerada pelo DSM III, entre maior facilidade de uso e a consistência científica. Em função disto foi dado maior ênfase a psiquiatria baseada em evidências, de modo que equilibrou o peso de elementos de diagnósticos nosológicos preconizados por defensores de uma saúde mental de orientação mais social. Depois de aceitar o valor relativo de diversos fatores de validação, considerando resposta ao tratamento e prognóstico, o DSM IV revisou critérios diagnósticos de um moderado número de entidades, acrescentou e eliminou alguns transtornos, caracterizou subtipos de outros, incluiu em grupos afins, demarcou normas de interpretação e generalização das informações incluídas. (ALARCÓN; FREEMAN, 2015)
Na versão atualizada deste Manual, denominada de DSM-IV-TR, aparecem mais 21 categorias no apêndice B, além das 297 já existentes na antiga versão. Nesta há uma valorização de co-morbidades e cruzamentos entre eixos diagnósticos (DUNKER; KYRILLOS NETO, 2014). A edição DSM-IV-TR não apresentou modificações substanciais, as críticas apontaram a falta de operacionalização dos diagnósticos e as retificações de muitas das entidades listadas. Observaram também dificuldades do uso em consultórios de Atenção Primária e centros de pesquisa, o que demandava a criação de um Manual específico para o uso nestas instituições. Outras críticas foram em relação ao uso imprudente e excessivo por advogados e administradores, com interpretações equivocadas devido a partes do Manual que se consideravam ambíguas e imprecisas (ALARCÓN; FREEMAN, 2015). Para Maldonado et al (2011) muitos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR são extensos e difíceis de lembrar. Os autores consideram que a simplificação dos critérios diagnósticos poderia reduzir o uso inapropriado, além de ajudar o trabalho clínico dos psiquiatras, mesmo que, paradoxalmente, tenha que apresentar maior estrutura e rigidez.
DSM- 5 (2013)
Durante a elaboração DSM-5 os trabalhos de campo foram posteriores a captação de uma diversidade de opiniões e comentários publicados por mais de 8. pesquisadores, clínicos, pacientes e familiares, além dos grupos de trabalhos designados. O enfoque principal foi a medição da gravidade dos sintomas e a avaliação em forma dimensional e transversal daqueles que apresentavam ampla diversidade de diagnóstico. Apesar do grande esforço para atingir os objetivos das tarefas propostas pelos organizadores, houve o apontamento de muitos erros nas estratégias para alcançar estes objetivos, como sigilo desnecessário, ambições de risco, métodos desorganizados e prazo para o término irreais (MALDONADO et al, 2011). Esta última edição do DSM foi publicada em maio de 2013, com 947 páginas, apresentando uma quantidade de categorias bem maior que a versão anterior do Manual, cujo número exato não foi encontrado nas publicações. Assim como as demais versões, o DSM-5 está fundamentado no modelo categorial, entretanto, sabendo das limitações deste
classificada com números arábicos DSM-5, justamente para ser seguida por DSM-5.1 e assim sucessivamente (ALARCÓN ; FREEMAN, 2015). As controvérsias em relação ao DSM-5 ultrapassam os limites entre os defensores e críticos externos a APA, e emergem de membros que já fizeram parte deste núcleo, como Allen Frances. Ele ressalta as dificuldades inerentes ao DSM-5, como diversas patologias mal formuladas, pouco claras e inconsistentes, bem como o aumento da lista de diagnósticos, a qual já era excessiva nas versões anteriores, novas patologias associadas a prevenção e antecipação de riscos, como a detecção de transtornos mentais em crianças. Dentre as fragilidades do DSM-5, Frances menciona as escolhas conceituais erradas, além de “erros no processo de elaboração e redação do manual, indefinições ou periodizações inconsistentes e superpostas para algumas patologias” (CAPONI, 2014, p. 750).
Considerações Finais Observa-se que desde o princípio as classificações psiquiátricas já foram criadas com a finalidade de obter dados estatísticos sobre a população, bem como buscar uma linguagem universal sobre as patologias mentais de modo que suprisse as necessidades das organizações hospitalares, planos de saúde, atendimentos médicos e os indicadores para formulação de medicamentos. Já para a prática clínica há muitas controvérsias em relação as classificações psiquiátricas, pois a psiquiatria rompe com as teorias de cunho crítico filosófico que constituíam as características das patologias mentais. Tais influências filosóficas podem ser observadas em Pinel que se baseia no pensamento Hegel, em Kraepelin (psiquiatria clássica alemã) pela teoria de Kant, em Esquirol e Morel (psiquiatria clássica francesa) se fundamenta no positivismo contemporâneo e na psiquiatria de Karl Jaspers influenciada por Husserl (BERRIOS, 1996). Posteriormente, em meados do século XX, a psicanálise é incluída neste rol psiquiátrico-filosófico. A partir do DSM III, a psiquiatria dá uma grande virada e passa a se considerar como ateórica, se deslocando para o campo das ciências biológicas, e assim segue as sucessivas edições do Manual até o DSM-5, com fundamentação na psiquiatria baseada em evidências.
Considera-se que a psiquiatria moderna busca uma abordagem com características específicas da medicina, na qual ‘tratar’ passa a ser ‘diagnosticar’, e para tornar o diagnóstico ainda mais objetivo elabora uma classificação de patologias psiquiátricas, em que ouvir as angústias de sofrimentos das pessoas passa a ser desnecessário (CAPONI, 2012). A trajetória histórica das classificações psiquiátricas nos mostra que houve uma fissura no modo de entender o sofrimento psíquico, e ali esvaíram-se a subjetividade e a história de vida dos sujeitos. A partir desta proposta da psiquiatria passou-se a considerar o ser humano como corpos que manifestam comportamentos ditos desviantes e precisam de intervenções medicamentosas, sendo que qualquer outro tipo de intervenção, como a psicoterapia, funciona como mero apoio ao tratamento. Salienta-se a importância de refletir sobre qual concepção de sujeito estamos cultivando para prosseguir no caminho desta história.
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