Patologia da longa porção do bicípite braquial, Notas de aula de Patologia

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2013/

Joana Alexandra Monteiro Pereira

Patologia da longa porção do bicípite

braquial: novos conceitos de

tratamento

março, 2014

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Ortopedia e Traumatologia

Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professor Doutor Manuel Gutierres

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Joana Alexandra Monteiro Pereira

Patologia da longa porção do bicípite

braquial: novos conceitos de

tratamento

março, 2014

Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui.

Sê todo em cada coisa. Põe quanto és

No mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive.

Ricardo Reis

Resumo

Objectivo

Revisão da literatura atualizada sobre patologia da longa porção do bicípite braquial, incluindo os mais recentes avanços no que diz respeito à intervenção terapêutica e às controvérsias existentes na escolha da mesma.

Fontes de dados

Pesquisa na base de dados Pubmed, usando como termos chave “long head of biceps brachii”, “tenotomy” e “tenodesis” tendo sido seleccionados apenas artigos publicados nos últimos 15 anos. Outros artigos foram pesquisados a partir de referências dos anteriores.

Síntese de dados

A revisão efetuada revelou que tanto a tenodese como a tenotomia são opções viáveis de tratamento e com elevada taxa de sucesso. O nível de atividade e a idade do paciente são determinantes na opção da técnica cirúrgica.

Na tenodese, a opção por técnica aberta ou artroscópica, proximal ou distal, com as diferentes possibilidades de fixação, deverá ser feita integrando diversas variáveis, assim como a experiência do cirurgião.

Outras modalidades cirúrgicas, como o desbridamento, ou a reparação da âncora bicipital são utilizadas em casos seleccionados.

Conclusões

É muito importante fazer sempre uma correta avaliação clínica, imagiológica e artroscópica das lesões da longa porção do bicípite. O seu papel na origem da omalgia não deve ser nunca negligenciado e deve ser sempre objeto de tratamento.

Existem actualmente técnicas para o tratamento destas lesões que parecem mostrar resultados satisfatórios e promissores. Contudo, levantam-se ainda muitas questões quanto à escolha do melhor procedimento, pelo que é necessário efetuar mais estudos a longo prazo.

Palavras-chave: Longa Porção do Bicípite Braquial, Tenotomia, Tenodese, Indicações cirúrgicas, Tratamento

Abstract

Goal

Literature review of the pathology of the long head of biceps brachii, including the latest developments regarding therapeutic intervention and its controversies.

Sources of data

Search in Pubmed database using key terms such as "long head of biceps brachii", "tenotomy" and "tenodesis". Published articles in the past 15 years were selected. Other articles were searched from the previous references.

Summary of data The review revealed that both tenodesis as tenotomy are viable treatment options with high success rate. The activity level and patient age are determinant in the choice of surgery technique. In tenodesis, the choice of open or arthroscopic, proximal or distal technique with variable clamping should be done integrating several variables, as well as the surgeon's experience. Other surgical procedures such as debridement or repair of the biceps anchor are used in selected cases.

Conclusion It is very important to always make a correct clinical, imaging and arthroscopic evaluation of lesions of the long portion of biceps brachii. Its role in the origin of shoulder pain should never be neglected and should always be processed. Currently there are techniques to treat these lesions which appear to show satisfactory and promising results. However, many questions still arise regarding the choice of the best procedure, therefore further studies are needed in the long term.

Key – words: Long head of the biceps brachii tendon, Tenotomy, Tenodesis, surgical indications, treatment

Na articulação gleno-umeral (GU), o tendão é envolto numa bainha sinovial que termina na goteira bicipital. Como resultado, o tendão é uma estrutura intra articular e extra sinovial, sendo estável dentro da articulação. [2,4]

Assim que o tendão entra na goteira bicipital é rodeado por um sling, constituído pelo ligamento coraco-umeral, ligamento GU superior, fibras do supra-espinhoso e fibras do subescapular. Apesar das tuberosidades da goteira contribuírem para a estabilidade do tendão, o sling é o principal estabilizador do tendão na goteira. [2,5] Já o ligamento transverso do úmero não tem qualquer função na estabilização do tendão. [3]

Distalmente à goteira bicipital, a LPB une-se à porção curta para formar a “barriga” do bicípite ao nível da inserção do deltóide, terminando esta na tuberosidade do rádio e na aponevrose bicipital. [4,6]

Estudos recentes demonstram uma zona avascular na região da glenóide superior, 1- centímetros da origem do tendão, aumentando a suscetibilidade de rutura. [5]

O bicípite braquial atravessa duas articulações, permitindo ao músculo ter mais do que uma função. A função como flexor do cotovelo e supinador do antebraço está bem estabelecida, contudo a sua função no ombro é controversa. [2,4] Alguns autores consideram o bicípite braquial como um apêndice do ombro, sem função aparente. [5,7] Estudos anatómicos, biomecânicos e eletromiográficos determinaram a função do bicípite braquial: depressor da cabeça do úmero e estabilizador da articulação GU. O bicípite é também um fraco abdutor do ombro. [8-11]

A LPB desempenha uma função primária ao nível do cotovelo, contudo não tem uma função primária no ombro, mas sim, múltiplas funções secundárias. A ausência de uma função evidente ao nível do ombro, não permite estabelecer um teste clínico de diagnóstico exclusivo de patologia do bicípite braquial. [2,12]

Classificação

Lesões envolvendo a LPB podem habitualmente ser classificadas em três tipos: inflamatórias, instabilidade ou traumáticas. Contudo, numerosos autores classificam-nas de

acordo com a sua localização anatómica, processo patológico envolvente e estado do tendão. [13-15]

Patologia

A tendinopatia, instabilidade, rutura e lesões SLAP constituem o grupo de doenças que podem afectar a LPB. Lesões da LPB estão associadas com ruturas da coifa dos rotadores em 90 % dos casos, mas na artrite GU está também frequentemente presente. [13,16,17]

As tendinopatias da LPB incluem a tendinite/tenossinovite inflamatória e a tendinose degenerativa. [18,19] A LPB é especialmente susceptível às condições inflamatórias devido à sua baínha sinovial e ao espaço reduzido da goteira bicipital, assim como à tração repetitiva, frição e rotação GU que comprimem o tendão. [8,20,21]

Tenossinovite, tendinose, delaminação, pré rutura e rutura constituem a história natural progressiva da patologia degenerativa do bicípite. [22] A tendinite primária resulta da inflamação isolada do tendão na goteira bicipital, sem outra patologia do ombro associada, ocorrendo em apenas 5% dos pacientes. [2,8,19,23,24] Maioritariamente, ocorre em atletas jovens envolvidos em atividades de lançamento repetitivas. [4,19,24] 95 % das tendinites da LPB são secundárias a outra patologia do ombro. Processos inflamatórios que afectem a coifa dos rotadores afectam também a LPB. Neviaser demonstrou uma forte associação entre rutura da coifa dos rotadores e tendinite do bicípite, já Neer refere que 95% destas tendinites são secundárias a conflito subacromial. [8,25]

Osteófitos acromiais, espessamento do ligamento coraco-umeral e osteófitos da goteira bicipital, todos contribuem para a degeneração progressiva do tendão, pelo que habitualmente a tendinose ocorre em pacientes mais velhos pelo excesso de uso do tendão, ao longo do tempo. [17,26,27]

A rutura da LPB corresponde a 96 % das ruturas do bicípite braquial e pode resultar de um processo degenerativo ou de um evento traumático. A maioria destas ocorre entre a 4ª e 6ª décadas de vida, secundariamente a um processo degenerativo associado a instabilidade do tendão ou conflito subacromial. As ruturas traumáticas afetam geralmente indivíduos mais jovens, durante a prática de desporto. [9,21,28,29] O local mais comum de ruptura é a goteira bicipital, contudo esta lesão pode ocorrer na junção musculotendinosa ou próximo à origem

Diagnóstico

O exame físico na patologia da LPB não é específico, não sendo diagnóstico da patologia. [13]

Dor vaga na zona anterior do ombro e palpação dolorosa da goteira bicipital pode indicar lesão da LPB, sendo difícil distinguir de outras patologias associadas, especialmente da coifa dos rotadores. Um exame completo deve ser, por isso, realizado com particular atenção à patologia concomitante da coifa dos rotadores e lesões SLAP. [3,9,13,45]

Pressão na barriga do bicípite braquial, teste Speed e Yergason têm moderada especificidade no diagnóstico de patologia da LPB, contudo têm baixa especificidade nas lesões SLAP. [13,46] Holtby e Razmjou determinaram sensibilidade de 32% e especificidade de 75% no diagnóstico de patologia da LPB para o teste de Speed, e sensibilidade de 43% e 79% de especificidade no teste de Yergason. Ambas as manobras, apesar de não serem específicas, quando positivas indicam patologia do ombro. [13] Similarmente, Kibler et al determinaram a acuidade do teste de Yergason, Speed, “bear hug”, “upper cut”, pressão do bicípite e O’Brien na determinação de lesões da LPB e reportaram uma elevada sensibilidade mas baixa especificidade no teste “bear hug” e “upper cut”. [28] O teste O’Brien é utilizado na detecção de patologia do labrum superior. De acordo com a evidência, a combinação do teste de Speed com o teste “upper cut” é recomendado na detecção de patologia da LPB. [9,13]

Na radiografia convencional, é possível visualizar calcificações da goteira bicipital e deformidades causadas por fracturas e osteófitos mas esta tem elevadas limitações no diagnóstico de patologia da LPB. As incidências mais utilizadas são a antero-posterior em rotação externa, a axilar e a incidência de Fisk. [4,5,47,48]

A ecografia tem demonstrado um interesse crescente devido à elevada sensibilidade na detecção de ruturas totais e instabilidade. Contudo, demonstra menor sensibilidade quando se trata de lesões parciais, tendinites e lesões SLAP. [2,3,13,49-52]

A ressonância magnética nuclear (RMN) permite uma excelente visualização do complexo labral superior, coifa dos rotadores, tendão do bicípite, goteira bicipital e mesmo osteófitos que possam estar presentes. [3,5] No entanto, os achados da RMN têm baixa correlação com os encontrados na artroscopia no caso de tendinite e ruturas parcias, e por

isso, nestes casos e nas lesões SLAP, a artro-RMN deve complementar o diagnóstico. [3,5,13,47,53,54]

É sabido que, a injecção subacromial de lidocaína alivia a dor nas ruturas da coifa, mas não tem efeito semelhante na patologia do bicípite. Por este motivo, é um método que pode ajudar no diagnóstico diferencial. [3]

A artroscopia continua a ser considerada o gold standard na detecção e tratamento da patologia da LPB, visto que permite uma avaliação do tendão desde a sua origem até à goteira, assim como avaliar o sling e a estabilidade do tendão. [3,9,13]

Tratamento

A patologia da LPB isolada é incomum, sendo importante diagnosticá-la e tratá-la simultaneamente com a restante patologia do ombro associada. A opção pode ser conservadora ou cirúrgica.

Uma revisão bibliográfica acerca dos tratamentos e das controvérsias existentes actualmente, será realizada, com o objectivo de clarificar a decisão terapêutica.

Tratamento conservador

O tratamento inicial de lesões envolvendo a LPB começa por ser conservador. A cessação das atividades de lançamento e os anti inflamatórios não esteróides (AINE'S) constituem a fase inicial do tratamento. Posteriormente, após o controle da dor, a recuperação da mobilidade normal do ombro assim como reforço da musculatura peri-articular, constituem as fases seguintes. [39,55,56]

Para além do repouso e AINE'S, a injecção de corticóide intra articular ou na baínha sinovial do tendão inflamado nos pacientes com dor severa, pode ser útil. [57] O tratamento da tendinite secundária e da rutura parcial da LPB deve ser direcionado para a causa subjacente, principalmente a coifa dos rotadores, devendo então estas infiltrações ser dirigidas para a região subacromial. [3,57,58]

Em todas estas situações, a idade e o nível de atividade do doente são determinantes na escolha do procedimento. Nos pacientes mais jovens e ativos que queiram evitar deformidade estética, a tenodese é o procedimento preferido. Neste grupo etário, em lesões SLAP, poderá ser de considerar a reparação da lesão do complexo bicipito labral superior. A tenotomia é mais utilizada nos pacientes mais velhos com poucas demandas funcionais e sem preocupação em relação à eventual deformidade. [13,66]

Tenotomia artroscópica

A tenotomia do bicípite é uma excelente alternativa à tenodese tradicional. Trata-se de uma técnica muito simples, com baixa morbilidade e rápida reabilitação, consistindo na seção artroscópica do tendão junto da sua inserção proximal com subsequente retração deste para a goteira bicipital (Figura 1). Se não ocorrer retração, a porção intra articular deverá ser removida da articulação. [2,64]

Walch et al reportaram melhoria pós operatória na escala de Constant com 87% dos pacientes satisfeitos ou muito satisfeitos após tenotomia artroscópica. [67] Gill et al demonstraram resultados positivos com a tenotomia do bicípite em pacientes com tendinopatia, instabilidade ou rutura parcial, com melhoria dos sintomas, sendo que 90% dos pacientes retornaram ao nível de atividade prévio, sem sintomas álgicos. Fadiga, desconforto e redução do poder de flexão e supinação foram complicações relatadas em 34% dos pacientes. [13,68]

A incidência de deformidade de Popeye devido à migração da LPB após tenotomia é comum. Segundo, Kelly et al, a deformidade pode existir em repouso ou durante a flexão do cotovelo em 70% dos pacientes. Um dado interessante foi a existência de diferença entre os sexos, sendo que os 83% dos homens apresentaram deformidade pós tenotomia, enquanto apenas 37% das mulheres apresentaram o mesmo resultado. [2,14] Pacientes com processos inflamatórios crónicos da LPB podem desenvolver um tendão hipertrofiado e achatado, impedindo a migração distal pós tenotomia. Adesões à goteira podem também evitar a deformidade. [9,47]

Bradbury descreveu uma interessante variação da técnica cirúrgica, em que o tendão é secionado conjuntamente com uma porção do labrum superior, com o objectivo de prevenir a

deformidade. A técnica consiste na formação de um bolbo na LPB que fica aprisionada na porção intra articular da goteira bicipital, limitando a excursão distal e retração do tendão. [13]

Tendinopatia da LPB no contexto de ruturas maciças da coifa dos rotadores, omalgia intensa atribuída a patologia da LPB, rutura irreparável da coifa dos rotadores e falha na descompressão subacromial em que o bicípite está implicado na dor são assim indicações para tenotomia artroscópica. [2,42,68]

A rápida reabilitação após tenotomia também é outra das vantagens desta técnica, visto que na tenodese esta será mais lenta, principalmente nas primeiras 6 semanas, de modo a proteger a cicatrização do tendão. [4]

Tenodese aberta

A tenodese aberta é, para alguns autores, o tratamento de escolha para pacientes jovens, atletas e que querem evitar a deformidade. O objectivo da técnica é melhor manter a relação comprimento-tensão do bicípite. Ao fazê-lo, é possível prevenir a atrofia do músculo, evitar sintomas álgicos e manter a força de flexão e supinação do cotovelo. [4,13,19,69-73]

Diversos locais de re-colocação do tendão foram descritos, incluindo fixação na pequena tuberosidade, apófise coracóide, goteira bicipital, ligamento transverso do úmero, pequena porção do bicípite, tendão do peitoral maior ou num túnel ósseo em localização subpeitoral. [14,70-73] A controvérsia gera-se actualmente em torno da melhor localização de fixação do tendão, e se esta deve ocorrer ou não abaixo do goteira bicipital. Contudo, um estudo retrospectivo demonstrou a necessidade de mais evidências no uso de tenodese distal em comparação com a proximal, pelo que ainda não há unanimidade. [13,47]

Várias técnicas cirúrgicas foram descritas: túnel ósseo e parafuso de interferência ou fixação com âncoras, quer por via aberta quer artroscópica, nas diversas localizações.

Kilicoglu e Burkhart, comparando o uso de parafuso de interferência e as suturas de âncora, concluíram que o parafuso de interferência tem uma maior força de fixação, permitindo uma flexão ativa do cotovelo prematuramente pós cirurgia. [2,13] Maior

força em relação ao lado contralateral e 5% diferença no contorno do músculo. Drakos et al reportaram a presença de 5% dos pacientes com deformidade de Popeye, 12,5% com sintomas álgicos, 95% com alívio dos sintomas e ausência de sensibilidade sobre a goteira bicipital e 80% classificaram os resultados da tenodese como bom, muito bom ou excelente. [13]

Como se constata, diferentes técnicas de tenodese artroscópica foram descritas por diversos autores, contudo não existe evidência para confirmar ou refutar qualquer uma delas. Mesmo a técnica de fixação às partes moles que consiste na fixação da LPB no subescapular, supra-espinhoso ou em ambos, sendo uma técnica com reduzida complexidade, depende da integridade dos tecidos adjacentes pelo que deve ser efetuada com precaução. A tenodese artroscópica sendo um procedimento mais complexo em relação às outras técnicas, apresenta uma curva de aprendizagem maior. Diversos autores reportaram o uso desta técnica sem resultados objectivos que permitam aceitar ou recusar o uso da mesma. [13,47,73,75, 79, 80]

Cirurgia reparativa e desbridamento

As lesões SLAP tipo 2, são habitualmente tratadas com fixação artroscópica do labrum usando âncoras de sutura apropriadas, permitindo a estabilização da âncora do bicípite braquial (Figura 3). Maioritariamente, 2 âncoras de sutura posterior, ou 1 anterior e outra posterior à inserção da LPB são preferencialmente utilizadas. No entanto, alguns trabalhos têm revelado que em praticantes de desportos de lançamento que apresentam estas lesões tipo 2, apenas 75% dos atletas de alta competição regressam ao nível competitivo anterior quando é efetuada a reparação, pelo que nestes casos se deve ponderar imediatamente a tenodese. [17,44,49,81-83]

O tratamento das lesões SLAP tipo 4 é mais complexo e baseado na extensão da rutura da LPB. Se a rutura envolver mais de 30 % deste, a decisão é baseada na atividade do paciente. Nos mais velhos, mais sedentários e com sintomas de tendinite predominantes, desbridamento do labrum e tenodese do bicípite é realizada. Ao contrário, nos pacientes mais ativos e jovens, a reparação artroscópica da LPB e do labrum deve ser realizada. [82]

No desgaste superficial do tendão sem patologia associada, o desbridamento do bicípite é uma opção viável. O tecido desgastado é ressecado, e este não deve comprometer

mais de 25-50% do tendão. É um procedimento pouco utilizado devido à recorrência dos sintomas. [84]

Outro procedimento que pode ser utilizado na tendinopatia primária, é a sinovectomia peritendinosa. Contudo, este gesto está limitado à região mais proximal do tendão pelo que os sintomas podem persistir após o procedimento. [9,85]

A reconstrução do sling foi proposta por diversos autores para o tratamento da instabilidade da LPB. [50]

Controvérsias

Quando há perda de elevação ativa por rutura maciça da coifa dos rotadores e a reparação não está indicada, a tenotomia ou tenodese da LPB podem ajudar a restaurar a mobilidade ativa. Já a rutura da coifa com artrose GU, ou necrose da cabeça do úmero, é considerada uma contra indicação para a libertação cirúrgica do tendão. Actualmente, a questão centra-se na realização da tenotomia a todos os pacientes que apresentam perda da elevação no contexto de uma rutura completa da coifa dos rotadores. [4,67]

A possibilidade de executar tenotomia ou tenodese do bicípite aquando uma reparação da coifa dos rotadores é uma questão controversa. Alguns cirurgiões indicam uma tenodese de rotina para todas as reparações de ruturas da coifa, alguns indicam apenas na associação com ruturas do subescapular e outros apenas na presença de patologia evidente da LPB. Estudos anatómicos e clínicos demonstram uma tendência para a degenerescência do tendão na porção extra articular após rutura da coifa, sendo directamente proporcional à extensão da lesão na coifa e à idade do paciente. Assim é defensável que, na presença de rutura da coifa dos rotadores, se incorpore a tenodese na altura do reparo cirúrgico da mesma. [4,19,21]

A reparação das lesões SLAP tipo 2 concomitantemente com descompressão subacromial gera controvérsia entre diversos autores. Coleman el al reportaram que a reparação com acromioplastia é capaz de prevenir síndrome de conflito subacromial residual. Tenodese artroscópica da LPB é uma alternativa viável à reparação das lesões SLAP e pode ser útil quando este falha. Pacientes com SLAP e rutura coifa dos rotadores realizam reparação cirúrgica do SLAP (ou tenodese do bicípite) e da coifa dos rotadores. Se ocorrer de modo concomitante com outras patologias, como osteoartrite degenerativa ou lesões do