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PATOLOGIA CLÍNICA II - 6º PERÍODO - 1º SEMESTRE/
CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
EAC, 55 anos de idade, sexo masculino, natural e residente em Belo Horizonte, MG
QP e HMA : Paciente procura atendimento médico, por insistência da esposa, com relato de palidez, anorexia, fadiga e dificuldade de concentração, sintomas que se tornaram mais intensos nos últimos 3 meses. Relata também emagrecimento. É alcoolista, ingerindo cerca de 400 a 500 mL de cachaça por dia há mais de 20 anos.
HP : Interrogado conta que sua alimentação tem sido irregular, com baixa ingestão de folhas e legumes. Fuma 20 cigarros/dia desde os 15 anos de idade. Nega cirurgia prévia. Internado anteriormente devido à pneumonia (sic).
HF : Pais falecidos. Esposa e 2 filhas saudáveis.
HS : É motorista de ônibus, mas, no último ano, não tem conseguido manter-se no emprego.
Exame físico
PA = l40/90 mmHg FC = 11 0 bpm TA = 36,5ºC Estado geral regular, hipocorado (+++/4+), ictérico (+/4+), acianótico. Linfonodos palpáveis em região cervical, móveis e pouco dolorosos, sem sinais flogísticos e de consistência habitual, variando de 0,5 a 1 cm de diâmetro. AR: eupnéico, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. ACV: bulhas taquicárdicas e normofonéticas. AD: Fígado palpável a 2 cm da RCD, liso e indolor. Baço não palpável.
Hipótese diagnóstica
Exames laboratoriais
Hemograma Hb = 7 , 7 g/dL Ht = 24 % Hm = 2. 00 0.000/mm³ VCM = 120 ,0 fL HCM = 38,5 pg CHCM = 32.1 g/dL RDW = 17 %
Leucócitos = 3.000/mm^3 Neut. seg = 60% Linf = 30% Mon = 5% Eos = 3% Bas = 2 % Plaquetas=80.000/mm³
Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+). Presença de macro-ovalócitos, hemácias em alvo, corpúsculos de Howel-Jolly e neutrófilos hiperssegmentados.
Contagem de reticulócitos = 2%
BT = 3,5 mg/dL (0,2-1,0) BD = 0,7 mg/dL (0,1-0,4) BI = 2,8 mg/dL (0,1-0,6)
AST = 80 U/L (5-50) ALT = 7 0 U/L (2-40) GGT = 120 U/L (0-30)
FA = 80 U/L (7-45) LDH = 1500 U/L ( 240 - 480 U/L)
Vitamina B 12 = 400 pg/mL ( 200 - 900) Ácido fólico sérico = 1,0 ng/mL (3,0-17)
MCA, 60 anos de idade, sexo feminino, natural e residente em Nova Lima, MG
QP e HMA : paciente queixa-se de parestesia em mãos e pés, perda de memória, irritabilidade e dificuldade de concentração há aproximadamente 6 meses, sintomas que se tornaram mais intensos no último mês. Relata ainda maior cansaço para exercer suas atividades habituais. Nega febre e emagrecimento. Hábito intestinal preservado, sem queixas urinárias. Interrogada quanto à alimentação, relata ser vegetariana estrita, não ingere nenhum produto de origem animal há aproximadamente 14 anos. Nega reposição medicamentosa de vitaminas, nega etilismo e tabagismo.
Exame físico:
PA = l30/85 mmHg FC = 100 bpm TA = 36,5ºC
Estado geral preservado, hipocorada (++/4+), ictérica (+/4+), acianótica. Linfonodos não palpáveis. Diminuição de reflexos tendinosos profundos, déficit de sensibilidade vibratória com preservação de sensibilidade tátil e dolorosa. AR: eupnéica, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. ACV: bulhas normorítmicas e normofonéticas. AD: Fígado e baço, não palpáveis.
Hipótese diagnóstica:
Exames laboratoriais:
Hemograma Hb = 9,0 g/dL Ht = 28% Hm = 2 .500.000/mm³ VCM = 112,0 fL HCM = 36 pg CHCM = 32.2 g/dL RDW=18%
Leucócitos = 4 .800/mm^3 Neut. seg:=58% Linf=32% Mon=4% Eos=4% Bas=2%
Plaquetas = 160 .000/mm³
Anisocitose (+/4+), macrocitose (+++/4+). Presença de macro-ovalócitos e neutrófilos hiperssegmentados.
Contagem de reticulócitos = 1, 5 %
BT = 3,5 mg/dL BD = 0,4 mg/dL BI = 3,1 mg/dL
LDH = 850 U/L (240 a 480 U/L)
Vitamina B 12 = 200 pg/mL ( 200 - 900) Ácido fólico sérico = 14 ng/mL (3,0- 17 )
Homocisteína sérica = 35 μmol/L ( 5 - 15 )
Anticorpo anti-fator intrínseco - negativo Anticorpo anti-célula parietal - negativo
Paciente de 30 anos de idade, sexo feminino, apresenta fadiga, palpitações e desânimo para realizar as atividades diárias. Relata que há aproximadamente três meses apresenta dormência em membros inferiores. História pregressa de cirurgia, há seis anos, devido a acidente automobilístico, quando foi submetida à ressecção de parte do intestino (sic). Como se encontrava hipocorada ao exame físico, exames laboratoriais foram solicitados: Hemácias = 2.800.000/mm^3 ; VCM = 122 fL; leucócitos = 4.400/mm^3 , plaquetas = 250.000/ mm^3 Contagem de reticulócitos = 1,0%
Impressão diagnóstica:
Exames laboratoriais:
Dosagem de vitamina B 12 = 180 pg/mL (200-900)
Dosagem de ácido fólico sérico = 15 ng/mL (3,0-17)
Dosagem de homocisteína sérica = 28 μmol/L (5-15)
Dosagem de ácido metil-malônico: 7 μmol/L ( ≤ 0,5 μmol/L)
Paciente do sexo feminino, 41 anos de idade foi encaminhada por seu dentista para a cirurgia de cabeça e pescoço. Sua queixa principal era dificuldade para comer determinados tipos de alimentos, principalmente banana e tomate por causa da sensação de queimação e, presença de diversas lesões avermelhadas na cavidade oral localizadas na língua. Nos últimos dois anos e meio sua dieta tem sido estritamente vegetariana. Nega consumo de leite, queijo, peixe ou carne nesse período. Nega uso de medicamentos. Nega história de atopias. Ao exame clinico, palidez cutâneo-mucosa e secura labial. A paciente relata ainda distúrbio de paladar (é incapaz de sentir o aroma das frutas). Cansaço após atividades diárias simples, parestesias de face, distúrbios da memória. Cavidade oral: glossite, atrofia das papilas linguais, numerosas áreas de enantema, no dorso e bordas laterais da língua e na mucosa oral. A mucosa sobre as lesões parecia atrófica, ausência de ulcerações.
Exames laboratoriais
Hemograma Hb = 7,2 g/dL Ht = 23,4% Hm = 1.630.000/mm³ VCM = 144 fL RDW = 25%
Concentração de vitamina B 12 = 150 pg/mL ( 200 - 900)
Concentração de ácido fólico sérico = 7.7 ng/mL (3,0-17)
Paciente do sexo masculino, 41 anos, procurou atendimento médico para avaliação de rotina. Sem queixas. Relata ganho de peso nos últimos 5 anos (cerca de 8 Kg) e vida sedentária. Bebe aproximadamente 10 doses de uísque por semana. Nega tabagismo. Irmão com história de infarto agudo do miocárdio aos 48 anos de idade. Nega uso de medicamentos.
Exame físico
Altura: 1,75 m Peso: 85 kg Circunferência abdominal = 101 cm
FC: 85 bpm PA: 160 x105 mmHg
Restante do exame sem alterações de importância clínica.
Exames laboratoriais
Glicemia de jejum = 118 mg/dL
Triglicérides = 280 mg/dL Colesterol total = 260 mg/dL HDL = 35 mg/dL
Glicemia 2 horas após 75g de Dextrosol = 180 mg/dL
Discussão
Classificação do paciente do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.
Classificação do paciente do ponto de vista do perfil lipídico.
Definir os riscos associados, tendo como base as respostas aos itens 1 e 2.
Calcular o risco coronariano deste paciente de acordo com as recomendações da V Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias (SBC/2013).
Apresentar as recomendações padronizadas para a realização da dosagem de glicose após dextrosol.
Homem, 56 anos, assintomático, com diagnóstico de hipertensão arterial há 1 ano, comparece para consulta clínica. Faz uso de enalapril 20 mg BID. História familiar: positiva para DM tipo 2. História pregressa: nega tabagismo, etilista social
EXAME FÍSICO: Peso: 80kg, altura: 1,60 m, IMC: 31,25 (peso/altura^2 ) PA: 130/80 mmHg FC: 87 bpm FR 20irpm Paciente BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Ausência de linfadenomegalias. ACV - BNRNF em 2T, sem sopros. Pulsos radiais e pediosos cheios, rítmicos e simétricos. AR - Tórax simétrico, expansibilidade preservada. Sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios. AD - Abdomen globoso, indolor à palpação superficial e profunda. Sem visceromegalias.
O médico que o atendeu solicita exames e no retorno avalia os seguintes resultados: Glicemia jejum: 180 mg/dL (≤ 99 mg/dL) Creatinina sérica: 1,5 mg/dL (homens < 1,2 mg/dL; mulheres <1,1 mg/dL)
Perfil lipídico: Colesterol Total:...280mg/dL HDL:....40mg/dL LDL:....210mg/dL VLDL:....30mg/dL Triglicérides:..........150mg/dL
Urina rotina
Caracteres Gerais: Cor: amarelo escuro (VR: Amarelo citrino)
Aspecto: ligeiramente turvo (VR: límpido)
pH: 6, (VR: 4,5 – 7,5)
Densidade: 1. (VR: 1.005 – 1.030) Elementos Anormais: VR Sedimentoscopia VR Proteínas: neg Glicose: neg Corpos cetônicos: negativa Sangue: negativa Nitrito: negativa Leucócitos: negativa Bilirrubina: negativa Urobilinogênio: negativa
(negativa) (negativa) (negativa) (negativa) (negativa) (negativa) (negativa) (negativa)
Leucócitos: 3 p/c Hemácias: 2 p/c Células epiteliais:raras Cilindros: hialinos:1 p/c
Cristais: ausentes Flora: escassa
( 0 – 5 p/c 400X) ( 0 – 2 p/c 400X) (≤ 1 p/c 400X)
( 0 – 2 hialinos p/c 100X) (ausentes) (ausente)
Discussão:
1-Faça o cálculo da estimativa da TFG baseando-se na equação MDRD, disponível em: http://nephron.org/mdrd_gfr_si (VR - TFG: acima de 60 mL/min/1,73m^2 )
2-Quais exames você julga necessários para melhor definição do quadro clínico desse paciente? Justifique.
HMA: Trata-se de LMS, l8 anos, feoderma, solteira, estudante, natural de Piranga-MG e procedente de BH, internada na Santa Casa de BH em dezembro de 2012. A paciente relatava edema de mãos e punhos e dor nos punhos, simétrica, apresentando remissões e exacerbações e acompanhada de febre não termometrada. Os primeiros sintomas haviam surgido há cerca de 9 meses da data da internação e foram seguidos de edema de MMII e dor e tumefação de joelhos e tornozelos. Relatava ainda, no mesmo período, urina escura e "espumosa", queda de cabelos, além de anemia documentada laboratorialmente (SIC) e tratada com Noripurun (sulfato ferroso) e Citoneurin (B 12 ). Sem outros sintomas além dos citados na HMA HP: ndn HF: mãe diabética tipo II. Tem uma tia materna com artrite reumatóide grave.
Exame físico
Paciente em bom estado geral, hidratada, hipocorada (++/4+), acianótica, ictérica (++/4+), boa perfusão
capilar, febril (38,2ºC).
AR: Eupneica. MVF sem ruídos adventícios ACV: FC 120 bpm, PA 120 x 70 mmHg Pulsos periféricos de amplitude e formas normais; BNRNF em 2 tempos. AD:Abdome plano, peristáltico, normotenso. AL: Edema de MMII, depressível, (2 +/ 4+). Tumefação de articulação de ambos os joelhos e tornozelo D, com calor e hiperemia. HD: lúpus eritematoso sistêmico?
Exames complementares
Material sangue
Hemograma Hb 9,0 g/dL Leucócitos: 7.300/mm^3 Hm 3 300 000/mm^3 bastonetes: 3% Ht 28% segmentados: 62% VCM 84,8 fL eosinófilos: 1% HCM: 27,2 pg basófilos: 0% CHCM 32,1 g/dL monócitos: 1% linfócitos: 33% Plaquetas: 136.000/mm^3 Presença de policromatofilia e hemácias em alvo
Contagem de reticulócitos = 7% (0,5-1,5%) Uréia = 44mg/dL (até 36 mg/dL) Creatinina = 1,2 mg/dL (até 1,2 mg/dL)
Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular = 59 mL/min/1.73 m^2
Colesterol total: 392 mg/dL Triglicérides: 330mg/dL Proteínas totais = 5,2 g/dl (6- 8 ) Albumina = 2,0 g/dl (3,5- 5 ) Globulinas = 3,2 g/dl Proteína C Reativa (turbidimetria) = 2,3 mg/L (< 10) VHS: 115 mm (1 hora) (até 20 mm) VDRL = não reativo FAN Hep-2 (IFI) = positivo até título 1/640, padrão nuclear homogêneo (valor de corte 1/80)
Material urina (jato médio)- Exame de urina rotina Características Gerais: Volume enviado 20mL Cor amarelo citrino Aspecto turvo pH 5,0 Densidade: 1025 Elementos anormais: Albumina +++ Hemoglobina + + + Cetona 0 Glicose 0 Pigmentos Biliares 0 Nitrito negativo Sedimentoscopia: Piócitos: raros Hemácias: 45 p/c Cristais: urato amorfo + Cilindros hialinos, epiteliais, granulosos, graxos, hemáticos e céreos; corpos graxos ovalados; Flora bacteriana escassa
Material urina de 24 h Proteinúria de 24 horas: 3,8 g/24h
Exames realizados após análise dos primeiros resultados :
Material sangue
Bilirrubinas T= 4,0 g/dL Direta: 0,8 g/dL Indireta: 3,2 g/dL Anti DNA (IFI): positivo até título 1/160 (Valor de corte 1/10) Teste de Coombs direto: positivo
Resultado do exame histológico de biopsia renal: quadro morfológico de glomerulopatia proliferativa mesangial de padrão compatível c/ LES.
Identificação: V.F.R., masculino, 33 anos, leucoderma, casado, frentista, procedente de Belo Horizonte. Data: 19/04/ História: Paciente com queixa de estar “amarelo” há mais ou menos duas semanas, desanimado, com febre não termometrada, hiporexia, náuseas, vômitos, além de apresentar dor abdominal difusa de leve intensidade. Nega transfusões sanguíneas e uso de drogas injetáveis.
Exame Físico: Paciente hidratado, hipocorado +/4+, acianótico. Icterícia 4+ /4+. Ausência de linfadenomegalias. Afebril. A.R.: Eupnéico. Murmúrio vesicular fisiológico. A.C.V. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas. F.C.: 80 bpm. P.A. 110/75 mmHg. Abdome: Fígado palpável a 3 cm da R.C.D. e a 5cm AX, doloroso à palpação superficial. Baço palpável, sob reborda costal esquerda.
Resultados de exames
20/04/
Bilirrubina total = 10,5 mg/dL BD = 6,8 mg/dL AST = 1754 UI/L ALT = 1299 UI/L FA = 195 UI/L γ-GT = 120 UI/L
HbsAg (quimiluminescência): positivo Anti-HBc (quimiluminescência): positivo Anti-HBc IgM (quimiluminescência): positivo Anti-HBs (quimiluminescência): negativo Anti-HAV (MEIA): negativo
09/06/ HbeAg (MEIA): positivo Anti-Hbe(MEIA): negativo
19/09/ HBsAg: negativo HBeAg negativo Anti-HBc: positivo Anti-HBc IgM negativo Anti-HBe: positivo Anti-HBs:positivo > 1000 mUI/mL (> 10 mUI/mL traduz proteção)
Paciente: A.R.S., feminino, 56 anos, leucodérmica, viúva, do lar, natural de Nova Lima e procedente de Belo Horizonte. Data: 05/02/ H.M.A.: Há 01 ano, a paciente apresentou episódio de icterícia, com desaparecimento natural e espontâneo. Atualmente é assintomática, mas tem níveis séricos de transaminases persistentemente elevados. É diabética e hipertensa; faz uso regular de medicamentos para controle. Exame Físico: Paciente lúcida e ativa. Corada, hidratada, anictérica e acianótica e sem edemas periféricos. Eupnéica e afebril. P.A. = 190 x 110 mmHg; F.C. = 100 bpm Sem visceromegalia abdominal
Exames complementares
9/3/
AST/TGO = 102 U/L ( 5 - 50 ) ALT/TGP = l42 U/L ( 2 - 40 ) GamaGT = 176 U/L ( 0 - 30 ) FA = l92 UI/ L ( 7 - 45 ) Bilirrubina total = 1,8 mg/dL (0,2-l,0) BD = l,2 mg/dL (0,1-0,4) BI = 0,6 mg/dL (0,1-0,6)
HbsAg (ELISA): positivo Anti-HBs (ELISA): negativo HbeAg (ELISA): positivo Anti-Hbe (ELISA): negativo
Exames anteriores trazidos pela paciente
08/05/20 12 : HbsAg (ELFA): positivo HbeAg (ELFA): positivo Anti-Hbe (ELFA): negativo
17/10/2012: HbeAg (ELFA): positivo Anti-Hbe (ELFA): negativo
VALORES DE REFERÊNCIA
ADULTOS
Parâmetro Sexo masculino Sexo feminino Parâmetro Hemácias (10^6 / μL) 4.3 - 5.7 3.8 - 5.1 Leucócitos (10^3 /μL) 4 – 11% Hemoglobina (g/dl) 13.5 - 17.5 12 - 16 Neutrófilos (10^3 /μL) 1.8 – 7.8% Hematócrito (%) 39 - 49 35 - 45 bastonetes (10^3 /μL ) 0.0 – 0.7% VCM (fL) 80 - 100 80 - 100 segmentados (10^3 /μL) 1.8 – 7.1% HCM (pg) 26 - 34 26 - 34 Linfócitos (10^3 /μL) 1.0 – 4.5% CHCM (g/dL) 31 - 36 31 - 36 Monócitos (10^3 /μL) 0.2 – 1.0% RDW (%) 12 - 15 12 - 15 Eosinófilos (10^3 /μL) 0.02 – 0.60% Plaquetas (10^3 /μL) 150 - 450 Basófilos (10^3 /μL) 0.02 – 0.20% Reticulócitos 0,5 a 1 ,5%
IMC Situação abaixo de 17 Muito abaixo do peso Entre 17 e 18,49 Abaixo do peso Entre 18,5 e 24,99 Peso normal Entre 25 e 29,99 Acima do peso Entre 30 e 34,99 Obesidade I Entre 35 e 39,99 Obesidade II (severa)
Acima de 40 Obesidade III (mórbida)
