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NOÇÕES DE PATOLOGIA

Profª Marilia Varela

SUMÁRIO

• INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA PATOLOGIA
• CRESCIMENTO E DIFERENCIAÇÃO CELULAR
• NEOPLASIAS
• INFLAMAÇÃO
• DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS E METABÓLICOS
• PATOLOGIAS CARDÍACAS
• PATOLOGIAS PULMONARES
• REFERÊNCIAS

Fisiopatologia: Estuda os distúrbios funcionais e significado clínico. A natureza das alterações morfológicas e sua distribuição nos diferentes tecidos influenciam o funcionamento normal e determinam as características clínicas, o curso e também o prognóstico da doença.

O estudo dos sinais e sintomas das doenças é objeto da Propedêutica ou Semiologia, que têm por finalidade fazer seu diagnóstico, a partir do qual se estabelecem o prognóstico, a terapêutica e a profilaxia.

Classificação das lesões

A classificação e nomenclatura das lesões são complicadas, não havendo consenso dos estudiosos quanto ao significado de muitas palavras utilizadas para identificar os diferentes processos. Como o objetivo da Patologia Geral é o estudo das lesões comuns às diferentes doenças, é necessário que tais lesões sejam classificadas e tenham uma nomenclatura adequada.

Ao atingirem o organismo, as agressões comprometem um tecido (ou um órgão), no qual existem:

1. células, parenquimatosas e do estroma;
2. componentes intercelulares ou interstício;
3. circulação sanguínea e linfática;
4. inervação.

Após agressões, um ou mais desses componentes podem ser afetados, simultaneamente ou não. Desse modo, podem surgir lesões celulares, danos ao interstício, transtornos locais da circulação, distúrbios locais da inervação ou alterações complexas que envolvem muitos ou todos os componentes teciduais. Por essa razão, as lesões podem ser classificadas nesses cinco grupos, definidos de acordo com o alvo atingido, lembrando que, dada a interdependência entre os componentes estruturais dos tecidos, as lesões não surgem isoladamente nas doenças, sendo comum sua associação.

Lesão celular

As lesões celulares podem ser consideradas em dois grupos:

Lesão celular não-letal

São aquelas compatíveis com a regulação do estado de normalidade após cessada a agressão; a letalidade ou não está frequentemente ligada à qualidade, à intensidade e à duração da agressão, bem como ao estado funcional ou tipo de célula atingida. As agressões podem modificar o metabolismo celular, induzindo o acúmulo de substâncias intracelulares (degeneração/degenerações), ou podem alterar os mecanismos que regulam o crescimento e a diferenciação celular originando hipotrofias, hipertrofias, hiperplasias, hipoplasias, metaplasias, displasias, e neoplasias). Outras vezes, acumulam-se nas células pigmentos endógenos ou exógenos, constituindo pigmentações.

Lesão celular letal

São representadas pela necrose (morte celular seguida de autólise) e pela apoptose (morte celular não seguida de autólise).

Alteração do interstício

Englobam as modificações da substância fundamental amorfa e das fibras elásticas, colágenas e fibras reticulares, que podem sofrer alterações estruturais e depósitos de substâncias formadas in situ ou originadas da circulação.

Distúrbio da circulação

Inclui aumento, diminuição, cessação do fluxo sanguíneo para os tecidos (hiperemia, oligoemia e isquemia), coagulação sanguínea no leito vascular (trombose), aparecimento na circulação de substâncias que não se misturam ao sangue e causam oclusão vascular (embolia), saída de sangue do leito vascular (hemorragia) e alterações das trocas de líquidos entre o plasma e o interstício (edema).

Alteração da inervação

Alterações locais dessas estruturas são pouco conhecidas.

Inflamação

A lesão mais complexa que envolve todos os componentes teciduais.

PROCESSO SAÚDE X DOENÇA

Pode-se definir saúde como um estado de adaptação do organismo ao ambiente físico, psíquico ou social em que vivem, em que o indivíduo sente-se bem e não apresenta sinais ou alterações orgânicas evidentes. Ao contrário, doença é um estado de falta de adaptação ao ambiente físico, psíquico ou social, no qual o indivíduo sente-se mal (sintomas) e/ou apresenta alterações orgânicas evidenciáveis (sinais).

ELEMENTOS DE UMA DOENÇA

Todas as doenças têm causa (ou causas) que age por determinados mecanismos, os quais produzem alterações morfológicas e/ou moleculares nos tecidos, que resultam em alterações funcionais no organismo ou em parte dele, produzindo manifestações subjetivas (sintomas) ou objetivas (sinais). A Patologia engloba áreas diferentes, como a Etiologia (estudo das causas), a Patogênese (estudo dos mecanismos), a Anatomia Patológica (estudo das alterações morfológicas dos tecidos que, em conjunto, recebem o nome de lesões) e a Fisiopatologia (estudo das alterações funcionais dos órgãos afetados). O estudo dos sinais e sintomas das doenças é objeto da Propedêutica ou Semiologia, cuja finalidade é fazer seu diagnóstico, a partir do qual se estabelecem o prognóstico, a terapêutica e a prevenção.

→ Sem manifestações

→ Sinais e sintomas inespecíficos

→ Sinais e sintomas típicos

→ Cura → sem sequela → com sequela

→ Cronificação

↓

→ Complicações ↓

→ Óbito Aspectos cronológicos de uma doença.

Resposta do organismo ás agressões.

Causas

Período de Incubação

Período de estado

e

Período Prodrômico

E V O L U Ç Ã O

Agressão Defesa Adaptação

Lesão

Muitos agentes lesivos agem por reduzir o fluxo sanguíneo, o que diminui o fornecimento de oxigênio para as células e reduz a produção de energia; redução da síntese de ATP também é provocada por agentes que inibem enzimas da cadeia respiratória; outros diminuem a produção de ATP; há ainda agressões que aumentam as exigências de ATP sem induzir aumento proporcional do fornecimento de oxigênio.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES – NOMENCLATURA

A classificação e a nomenclatura das lesões são complicadas, não havendo consenso dos estudiosos quanto ao significado de muitas palavras utilizadas para identificar os diferentes processos. Como o objetivo da Patologia Geral é o estudo das lesões comuns às diferentes doenças, é necessário que tais lesões sejam classificadas e tenham uma nomenclatura adequada. As lesões podem ser classificadas também, de acordo com o alvo atingido.

As lesões celulares podem ser consideradas em dois grupos: lesões letais e não-letais. As lesões não-letais são aquelas compatíveis com a recuperação do estado de normalidade após cessada a agressão; a letalidade/não-letalidade está frequentemente ligada à qualidade, à intensidade e à duração da agressão, bem como ao estado funcional ou tipo de célula atingida. As agressões podem modificar o metabolismo celular, induzindo o acúmulo de substâncias intracelulares (degenerações), ou podem alterar os mecanismos que regulam o crescimento e a diferenciação celular (originando hipotrofias, hipertrofias, hiperplasias, hipoplasias, metaplasias, displasias e neoplasias). Outras vezes, acumulam-se nas células pigmentos endógenos ou exógenos, constituindo as pigmentações. As lesões letais são representadas pela necrose (morte celular seguida de autólise) e pela apoptose (morte celular não seguida de autólise).

As alterações do interstício (da matriz extracelular) englobam as modificações da substância fundamental amorfa e das fibras elásticas, colágenas e reticulares, que podem sofrer alterações estruturais e depósitos de substâncias formadas in situ ou originadas da circulação.

Os distúrbios da circulação incluem: aumento, diminuição ou cessação do fluxo sanguíneo para os tecidos (hiperemia, oligoemia e isquemia), coagulação do sangue no leito vascular (trombose), aparecimento na circulação de substâncias que não se misturam ao sangue e causam oclusão vascular (embolia), saída de sangue do leito vascular (hemorragia) e alterações das trocas de líquidos entre o plasma e o interstício (edema).

As alterações da inervação não têm sido abordadas nos textos de Patologia Geral, mas, sem dúvida, devem representar lesões importantes, devido ao papel integrador de funções que o tecido nervoso exerce. Na verdade, as alterações locais dessas estruturas são pouco conhecidas.

Distúrbios do crescimento e diferenciação celular

Tipos de distúrbios

Aumento da demanda e estímulos externos – hiperplasia e hipertrofia; Diminuição de nutrientes e fatores de crescimento – atrofia e hipoplasias; Formação incompleta de um órgão ou estrutura – aplasia; Mudança do tipo celular – metaplasias; Estímulos diversos levam a adaptação; Estimulação direta – fatores de crescimento produzidos pelas próprias células ou células vizinhas; Ativação de vários receptores de superfície e vias de sinalização; Indução da síntese de novas proteínas pelas células- alvo, por aumento na demanda; Estimulação da proliferação, como resposta as influências hormonais;

Adaptação Celular

Alteração do volume celular Hipertrofia Hipotrofia

Alteração da taxa de divisão celular (número) Hiperplasia Hipoplasia/Aplasia

Alteração da diferenciação Metaplasia

Alteração do crescimento e diferenciação celular Neoplasia

Distúrbios do Crescimento

Malformações Agenesia/ aplasia/ hipoplasia

APLASIA

Não formação de um órgão ou estrutura durante a embriogênese. Não formação de certos tecidos adultos que dependem de contínua renovação. Ex.: anemia aplástica Causas: Defeitos genéticos Agentes tóxicos Medicamentos Infecções virais pré-natais

HIPOPLASIA

Não desenvolvimento de um órgão ou parte dele até seu tamanho normal. Diferente da atrofia – ―encolhe‖. Um órgão hipoplásico nunca atingiu o tamanho normal. Ocorre durante o período embrionário ou pós-natal. Causas: -Defeitos genéticos -Agentes tóxicos e infecciosos -Deficiências hormonais -Podem ser Fisiológicas e Patológicas -Fisiológicas: involução do timo e das gônadas no climatério -Patológicas: hipoplasia da medula óssea por agentes tóxicos ou infecções (AIDS, febre amarela, etc.) -Consequências: reversíveis, salvo as congênitas

NEOPLASIAS

Neoplasia ( neo = novo + plasia = formação) é o termo que designa alterações celulares que acarretam um crescimento exagerado destas células, ou seja, proliferação celular anormal, sem controle, autônoma, na qual reduzem ou perdem a capacidade de se diferenciar, em consequência de mudanças nos genes que regulam o crescimento e a diferenciação celular. A neoplasia pode ser maligna ou benigna.

Nos organismos multicelulares a taxa de proliferação de cada tipo celular é controlada por um sistema que permite a replicação em níveis homeostáticos. As replicações contínuas servem para restaurar perdas celulares decorrentes do processo de envelhecimento celular, é uma atividade essencial para o organismo, porém, deve seguir um equilíbrio. Uma característica principal das neoplasias é justamente o descontrole dessa proliferação.

A reprodução celular é fundamental e em geral existe uma correlação inversa entre a sua diferenciação e multiplicação. Quanto mais complexo é o estado de diferenciação menor é a taxa de reprodução. Já nas neoplasias, ocorre paralelamente ao aumento do crescimento, a perda da diferenciação celular. Ou seja, as células neoplásicas perdem progressivamente as características de diferenciação e se tornam atípicas.

A célula neoplásica sofre alteração nos seus mecanismos regulatórios de multiplicação, adquire autonomia de crescimento e se torna independente de estímulos fisiológicos.

Então, neoplasia pode ser entendida como proliferação anormal, descontrolada e autônoma (fora do controle do organismo que regulam a proliferação celular), na qual as células reduzem ou perdem a capacidade de se diferenciar, em consequência de alterações nos genes que regulam o crescimento e a diferenciação celular.

CLASSIFICAÇÃO

A classificação para as neoplasias podem ser feitas através do seu comportamento (se agressivas ou não), chamadas de classificação prognóstica, mas, basicamente são dividas em benignas e malignas.

Dentro dessa classificação, as neoplasias contêm características macroscópicas e microscópicas peculiares, como:

CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS MACROSCÓPICAS:

• Neoplasia benigna:
• velocidade e crescimento: lento
• forma de crescimento: expansivo
• crescimento à distância (metástase): ausente
• Neoplasia maligna:
• velocidade e crescimento: rápido
• forma de crescimento: expansivo e infiltrativo
• crescimento à distância (metástase): presente

CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS MICROSCÓPICAS:

Neoplasia Benigna: Tumores benignos apresentam células semelhantes as de origem, seus núcleos não estão alterados, ou seja, a célula neoplásica é indistinguível do normal. Porém produz um arranjo tecidual diferente que seguem os padrões macroscópicos.

• Neoplasia Maligna: Apresentam células com núcleos alterados. Irregularidade na forma, tamanho e número; podem surgir mitoses atípicas, hipercromasia nuclear (grande quantidade de cromatina), polimorfismo (variados tamanhos de núcleos e da célula como um todo); relação de núcleo e citoplasma alterado.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das neoplasias é feito por intermédio da observação de um tumor (se suas características clínicas). São feitos exames complementares, como exames imagenológicos (radiografia, tomografia), bioquímico e histopatológico.

Para concluir, as neoplasias podem crescer no seu local de origem, dito crescimento primário ou in situ. Porém, em um desenvolvimento neoplásico maligno, observa-se um crescimento secundário, ou seja, distante do seu local de origem.

Os crescimentos secundários se desenvolvem de duas maneiras:

• Invasão: quando as células anatômicas penetram no tecido vizinho, mantendo continuidade anatômica com a massa neoplásica de origem.
• metástase: constitui um crescimento à distância sem continuidade anatômica, sendo que para isso é necessário à invasão, a circulação destas e implantação em outro local onde ocorra proliferação celular.

Os órgãos mais afetados pela metástase são o pulmão, fígado, rim, cérebro e ossos. INFLAMAÇÃO

Inflamação ou Flogose é uma reação dos tecidos vascularizados a um agente agressor caracterizada morfologicamente pela saída de líquidos e de células do sangue para o interstício. Embora em geral constitua um mecanismo defensivo muito importante contra inúmeras agressões, em muitos casos a reação inflamatória pode também causar danos ao organismo.

A resposta inflamatória está estreitamente interligada ao processo de reparação. A inflamação serve para destruir, diluir ou encerrar o agente lesivo, mas, por sua vez, põe em movimento uma série de eventos que, tanto quanto possível, cicatrizam e reconstituem o tecido danificado. Durante a reparação, o tecido lesado é substituído por regeneração de células parenquimatosas naturais, por preenchimento do defeito com tecido fibroblástico (cicatrização), ou, mas comumente, por uma combinação desses dois processos.

A inflamação é fundamentalmente uma resposta protetora cujo objetivo final é livrar o organismo da causa inicial da lesão celular (p.ex., micróbios, toxinas) e das consequências dessa lesão (p.ex., células e tecidos necróticos). Sem inflamação, as infecções prosseguiriam desimpedidas, as feridas jamais cicatrizariam e os órgãos danificados poderiam tornar chagas ulceradas permanente. Contudo, a inflamação e a reparação são potencialmente lesivas.

A inflamação divide-se em padrões agudo e crônico. A inflamação aguda tem uma duração relativamente curta, de minutos, várias horas ou alguns dias, e suas principais características são exsudação de líquido e proteínas plasmáticas (edema) e a emigração de leucócitos, predominantemente neutrófilos. A inflamação crônica tem uma duração mais longa e está associada histologicamente á presença de linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos sanguíneos, fibrose e necrose tecidual.

Embora os sinais de inflamação tenham sido descritos em papiro egípcio (3000 a.C.), Celsus, escritor romano do primeiro século d. C., foi o primeiro a citar os quatros sinais cardinais de inflamação: rubor, tumor, calor, e dor. Um quinto sinal clínico, perda da função, foi depois acrescentado por Virchow.

Inflamação aguda e crônica

A inflamação pode ser aguda ou crônica e essa distinção tem relação com a velocidade de instalação dos sintomas referentes ao processo inflamatório e não com a sua gravidade. Pode-se dizer que uma inflamação tornou-se crônica quando ela persiste por mais de três meses consecutivos. Um exemplo de resposta inflamatória aguda é um espinho no dedo, enquanto uma reação inflamatória crônica ocorre na artrite reumatóide, por exemplo.

DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS E METABÓLICOS

Distúrbios Hemodinâmicos

O sistema circulatório humano é composto de vasos sanguíneos (que se dividem em artérias, veias e vasos capilares), coração (que é a bomba muscular responsável em transportar sangue a todos os tecidos) e do sistema linfático, que é composto por vasos linfáticos e a linfa.

Dessa forma, os distúrbios hemodinâmicos referem-se ás alterações circulatórias que acometem a irrigação sanguínea e o equilíbrio hídrico e, por conseguinte, são manifestações muito comuns na clínica médica, podendo muitas vezes ser a principal causa de morte.

Quando há um rompimento desse equilíbrio, surgem alterações que comumente podem ser agrupadas dentro dos distúrbios circulatórios, que se classificam em alterações hídricas intersticiais (edema), alterações no volume sanguíneo (hiperemia, hemorragia e choque) e alterações por obstrução intravascular (embolia, trombose, isquemia e infarto).

Estudaremos a seguir um pouco de cada uma dessas alterações.

EDEMA

É o termo geralmente utilizado para designar o acúmulo anormal de líquido nos espaços intersticiais ou em cavidades corporais. Pode ocorrer como um processo localizado, como por exemplo, quando o retorno venoso de uma perna é obstruído, ou pode ser sistêmico na distribuição, como por exemplo, na insuficiência renal.

As características desse processo observadas a nível microscópico correspondem a uma tumefação celular sutil e uma separação dos elementos da matriz extracelular, enquanto que a nível macroscópico são observados uma palidez e um certo ―inchaço‖ na região afetada.

O edema classifica-se em transudato, exsudato, edema localizado e edema generalizado. O transudato corresponde aos líquidos de edema não-inflamatório como os encontrados na insuficiência cardíaca e em doenças renais e que são pobres em proteínas, apresentam uma aparência clara e serosa, entretanto, há uma preservação da membrana vascular. O exsudato representa o edema inflamatório relacionado com o aumento da permeabilidade endotelial que é rico em proteínas, é produzido pela evasão de proteínas plasmáticas (principalmente albumina) e, possivelmente, leucócitos. Além disso, apresenta-se como um líquido de aparência turva. O edema é localizado quando o acúmulo de líquido ocorre em regiões determinadas, como por exemplo, no cérebro, pulmões e membros inferiores. O edema generalizado, por sua vez, é quando o acúmulo de líquido ocorre em todos ou em vários tecidos do corpo.

HIPEREMIA

Consiste no aumento de volume sanguíneo no interior dos vasos em uma região devido a uma intensificação do aporte sanguíneo ou diminuição do escoamento venoso. O tecido afetado é avermelhado pelo congestionamento de vasos com sangue oxigenado.

Classifica-se em ativa quando é provocada por dilatação arteriolar com o aumento do fluxo sanguíneo local, cujo excesso de sangue presente nesse caso provoca eritema, pulsação e calor. Essa hiperemia ativa pode ocorrer devido a causas fisiológicas, isto é, quando há necessidade de maior fornecimento sanguíneo (p.ex.: músculo esquelético durante o exercício) ou devido a causas patológicas, como por exemplo, na inflamação aguda.

A hiperemia passiva também é chamada de congestão e é provocada pela redução na drenagem venosa (p.ex.: insuficiência cardíaca), que causa distensão das veias, vênulas e capilares e assim, a região comprometida adquire uma coloração vermelho-azulada (cianose) devido ao acúmulo de hemoglobina desoxigenada nos tecidos afetados. Existe um tipo de congestão pulmonar em que há uma dilatação dos capilares alveolares, cujos septos tornam-se mais largos, fibrosados e espessos.

formação do trombo; promovem a ativação celular endotelial, predispondo a trombose local, adesão de leucócitos e uma variedade de outros efeitos celulares endoteliais;

Hipercoagulabilidade: Contribui com menos frequência, aos estados trombóticos, porém é um componente importante na equação, além disso, é definida como qualquer alteração das vias de coagulação que predispõem a trombose. As causas podem ser genéticas (primárias) ou adquiridas (secundárias). Das causas herdadas, das mais comuns encontram-se a mutação no gene do fator V e no gene da protrombina_._

Evolução do trombo:

A partir do momento que se inicia a formação dos trombos, o mesmo passa por seis estágios, os quais são enumerados abaixo:

• Crescimento
• Lise
• Organização
• Calcificação
• Infecção
• Embolização

Destino dos trombos:

Caso o paciente sobreviva aos efeitos imediatos de uma obstrução vascular trombótica, os trombos são submetidos a quatro eventos seguintes:

• Propagação : O trombo pode acumular mais plaquetas e fibrina levando a obstrução vascular;
• Organização e Recanalização : Os trombos podem induzir inflamação e fibrose (organização) e podem tornar-se eventualmente recanalizados, ou seja, podem reestabelecer o fluxo vascular ou podem ser incorporados na parede vascular espessada;
• Embolização : Os trombos podem deslocar-se e viajar para outros locais na vasculatura;
• Dissolução : Os trombos podem ser removidos por atividade fibrinolítica;

EMBOLIA

Um êmbolo é uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é transportada pelo sangue a um local distante de seu ponto de origem. Quase todos os êmbolos representam alguma parte de um trombo desalojado e, consequentemente, o termo usado é o tromboembolismo.

Trombos venosos ou tromboembolismo pulmonar: Ocorre com maior frequência em locais de estase com baixo fluxo sanguíneo, geralmente em membros inferiores (90% dos casos). Por esse motivo os trombos venosos são conhecidos como trombos vermelhos. Trombos arteriais ou tromboembolismo sistêmico: Ocorre com maior frequência nas artérias coronárias cerebrais e femorais.

Embolia gasosa

As bolhas gasosas dentro da circulação podem obstruir o fluxo vascular quase tão prontamente como as massas trombóticas. O ar pode entrar na circulação durante os procedimentos obstétricos ou como uma consequência de lesão da parede torácica.

A doença da descompressão, uma forma particular de embolia gasosa, ocorre quando o indivíduo é exposto a mudanças bruscas na pressão atmosférica, pois quando o ar é respirado em altas pressões, quantidades elevadas desse gás (geralmente nitrogênio) se dissolvem no sangue e tecidos.

Embolia líquida

É uma complicação grave, mas felizmente incomum, do período de parto e pós-parto imediato e, por isso, tornou-se uma causa importante de mortalidade materna.

A causa base é a infusão de líquido amniótico na circulação materna (rico em PGF2, que é pró-coagulante) via rasgo de membranas placentárias ou ruptura de veias uterinas. O início é caracterizado por uma dispneia abrupta grave, cianose e choque hipotensivo, seguido por convulsões e coma.

ISQUEMIA

O termo isquemia é empregado quando há uma falta de suprimento sanguíneo para uma determinada região, cujas possíveis causas a serem destacadas, têm-se a obstrução vascular, hipotensão e aumento da viscosidade sanguínea.

INFARTO

Um infarto corresponde a uma área de necrose tecidual isquêmica causada por uma obstrução do suprimento arterial ou da drenagem venosa num tecido particular. Ocasionalmente, o infarto pode ser causado por oclusão arterial (devido a eventos trombóticos ou embólicos), vasoespasmo local, expansão de um ateroma devido à hemorragia dentro de uma placa ou compressão intrínseca de um vaso (p.ex.: tumor). Os