Instrumento de patência em endodontia: conceitos, técnicas e vantagens, Notas de estudo de Endodontia

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UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ

Bruna Bomfim Batista

PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO FORAMINAL:

uma revisão de literatura

Taubaté – SP

UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ

Bruna Bomfim Batista

PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO FORAMINAL:

uma revisão de literatura

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado para obtenção do Grau acadêmico pelo curso de Odontologia do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté. Orientação: Profª Drª Cláudia Auxiliadora Pinto

Taubaté – SP

BRUNA BOMFIM BATISTA

Data: 26 de Novembro de 2018 Resultado: Aprovada

BANCA EXAMINADORA

Profa Dra Cláudia Auxiliadora Pinto Universidade de Taubaté

Assinatura

Profa. Dra. Sandra Marcia Habitante Universidade de Taubaté

Assinatura

Prof. Dr. Marcelo Goncalves Cardoso Universidade de Taubaté

Assinatura

Dedico este trabalho ao meu avô Erotides Bomfim, que em tudo me ajudou e auxiliou.

“ A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original”. Albert Einstein

RESUMO

Objetivo: Definir os conceitos de patência e ampliação foraminal, avaliando a importância da prática, suas vantagens e desvantagens, já que não é um procedimento padrão na prática endodôntica, mas tem se mostrado como um assunto de alta relevância. Metodologia: O estudo foi uma revisão de literatura, utilizando artigos publicados nos últimos 13 anos, tendo como base de dados Scholar Google e Scielo, usando palavras para pesquisa como: patência apical, desbridamento, alargamento do forame, limas pathfiles, apical patency, extrusion of debris e foraminal ampliation. Conclusões: A ampliação progressiva do forame pode deformá-lo, as limas patência não se adaptam corretamente ao forame, a patência em si não limpa o forame, mas associados à ampliação são mais eficazes, a dor pós-operatória precisa ser mais estudada, mas tem relação com a dor pré- operatória e o preparo cervical com alargamento aumenta a precisão da manutenção do comprimento de trabalho.

Palavras-chave: Patência apical; Patência foraminal; Desbridamento; Alargamento foraminal

SUMÁRIO

• 1 INTRODUÇÃO
• 2 PROPOSIÇÃO
• 3 REVISÃO DA LITERATURA
  • 3.1 Patência e Ampliação Foraminal: conceitos
  • 3.2 Adaptação do Instrumento à Região Apical e Escolha da Lima de Patência
  • 3.3 Alterações na Morfologia Foraminal
  • 3.4 Manutenção do comprimento de trabalho
  • 3.5 Limpeza do Forame e Reparação
  • 3.6 Dor Pós-operatória
  • 3.6 Prática Clínica
• 4 DISCUSSÃO
• 5 CONCLUSÕES
• REFERÊNCIAS

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1 INTRODUÇÃO

A instrumentação do canal radicular é a fase mais importante do tratamento endodôntico, tendo um relevante papel na remoção de tecidos moles e duros infectados; permitindo acesso dos irrigantes desinfetantes ao espaço do canal na porção apical, criando espaço para colocação da medicação e posterior obturação, promovendo a sanificação e modelagem do sistema de canais radiculares o que resultará na reparação dos tecidos periapicais. (Leonardo, 2012; Cohen e Hargreaves, 2012).

De acordo com Leonardo & Leonardo (2017) o termo “patência” foi uma adaptação do termo em inglês patency, proposta pelo professor de Deus , e quer dizer desobstrução_._ De acordo com Cambridge Dictionary (2018) o termo seria: the state of being open ou seja manter o caminho aberto. Durante o preparo químico- cirúrgico (PQC), é importante manter o trajeto do canal radicular para não haver dilacerações ou desvios do mesmo, assim, preconiza-se o uso de uma lima de patência. Buchanan (1989) definiu como lima patência um instrumento fino e flexível, como uma lima tipo K 10, 15 ou 20 dependendo do diâmetro do canal. A lima é levada ao forame até transpassá-lo sem ação de alargamento com o propósito de evitar o bloqueio apical e também de transporte da substância irrigadora para o interior do canal e tecidos periapicais.

O termo desbridamento é definido, em termos médicos, no Novo Dicionário Aurélio, como o ato de praticar uma dilatação cruenta de um orifício. Leonardo e Leonardo (2017) estabelecem desbridamento foraminal como dilatação, desobstrução, leve alargamento e limpeza foraminal com intento terapêutico. De acordo com os autores esta manobra é realizada apenas em dentes com lesões periapicais que apresentam bactérias, seus produtos e subprodutos alojados nos tecidos periapicais e nos 5 milímetros finais do canal, região onde existe reabsorção cementária, crateras que favorecem a multiplicação e proliferação de microrganismos, que permanecem isolados em biofilmes apicais, protegidos da ação das defesas orgânicas naturais.

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2 PROPOSIÇÃO

Realizar uma revisão bibliográfica para definir os conceitos de patência e ampliação foraminal, apresentar as técnicas, sua importância, vantagens e desvantagens de sua prática, tendo como base de dados o Google acadêmico e Scielo, utilizando como palavras-chave: patência apical; patência foraminal; desbridamento; alargamento foraminal e os respectivos termos em inglês: path file; apical patency; cleaning of the apical foramen; extrusion of debris e artigos publicados nos últimos 13 anos.

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3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Patência e Ampliação Foraminal: conceitos

Souza (2006) realizou uma revisão de literatura buscando elucidar a importância da patência apical e da limpeza foraminal durante o preparo do canal radicular. De acordo com o autor, tempos atrás, alguns autores colocavam o ponto limite de instrumentação do canal um milímetro aquém do ápice radiográfico, não instrumentando o canal cementário. Atualmente, os microrganismos que colonizam as doenças pulpares e periapicais são bem conhecidos, sabendo também que as bactérias anaeróbicas são as principais geradoras de doença. São várias as divergências sobre a porcentagem desses microrganismos, mas é unânime que as bactérias anaeróbicas se encontram em abundância no terço apical dos dentes, ou seja, no canal cementário. Esse conhecimento trouxe mudanças ao mundo da endodontia e à maneira em que os canais radiculares são tratados. Alguns pesquisadores acreditam que o canal cementário deve ser incluído na limpeza do canal, o que significa que os canais não devem ser instrumentados até um milímetro aquém ápice e, sim, um milímetro além ápice. Outros pesquisadores pregam que a limpeza mecânica do forame não é necessária, pois acreditam que as soluções irrigadoras são suficientes; entretanto a literatura já provou que durante a instrumentação do canal são formados plugs de dentina que ficam grudados nas paredes do canal cementário, e não conseguem ser retirados apenas com a irrigação. O autor explica que o principal medo de alguns profissionais na realização da patência em polpa viva é estressar desnecessariamente o tecido sadio do periápice e em polpa morta é provocar o extravasamento de debris no tecido periapical. Entretanto deixa claro que para realização da patência em polpa viva é necessária uma lima extremamente fina para não traumatizar os tecidos e para polpa morta é necessário o uso de um instrumento que evite o contato do material necrótico com o periápice.

De acordo com Leonardo (2012) o criador do conceito da lima patência, Buchanan, a definiu como um instrumento fino, como uma lima tipo K #10, #15 e/ou #20, que passa pela constricção apical sem alargamentos e apontou como objetivos deste instrumento: mostrar para o cirurgião-dentista angulações que as raízes

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alguns prováveis motivos: o diâmetro da lima é menor que o diâmetro apical, o formato irregular de alguns forames não permite que a lima se adapte corretamente. Argumentou que o travamento da lima no canal não ocorre ao nível do forame apical, mas sim em alguma região de maior constricção na parte interna do sistema de canais radiculares e que o instrumento mais calibroso foi associado a uma maior quantidade de raspas de dentina, mas que o instrumento permite desobstruir a região foraminal de raspas de dentina. Lins et al. (2013) verificaram a influência do pré-alargamento na escolha das limas patência e apical inicial. Quarenta raízes mesiais curvas e atrésicas de trinta dentes molares inferiores humanos foram selecionadas. O número total de canais foi dividido, aleatoriamente, em 2 grupos. Sendo eles: Grupo A - Vinte canais onde a escolha das limas patência e apical inicial foram realizadas após abertura coronária e exploração do canal sem o pré-alargamento cervical e grupo B - Vinte canais onde a escolha das mesmas limas foi feita após a realização do pré-alargamento. Os canais radiculares do grupo B tiveram seus terços cervical e médio trabalhados com brocas Gates Glidden. Nos resultados, os autores perceberam que para as limas patência e apical inicial, respectivamente, os números no grupo A foram 0,09 e 0, milímetros com desvio padrão de 0,05 e 0,04 milímetros. No caso do grupo B, os números respectivos foram 0,04 e 0,04 milímetros, com desvio padrão de 0,04 e 0,03 milímetros. Essas foram as diferenças (em milímetros) entre os diâmetros das limas patência e apical inicial escolhidas e o diâmetro real das limas no comprimento de trabalho, para cada grupo experimental. Os pesquisadores observaram que o uso das brocas Gates Glidden removeu grande parte das interferências que não deixam a lima se adaptar ao forame, pois quando o pré-alargamento não foi realizado, a diferença entre os diâmetros das limas e anatômicos foi maior e concluíram que o pré-alargamento mostrou ser essencial na determinação da escolha das limas patência e apical inicial. Vanz et al. (2013) avaliaram a porcentagem de obtenção de patência apical nos canais radiculares dos primeiros molares superiores permanentes e a influência da ampliação cervical nestes casos. Foram selecionados setenta e três primeiros molares superiores com raízes íntegras e ápices totalmente formados. Destes, a maioria apresentou quatro canais radiculares (73,97%) e apenas 26,02% apresentaram três canais, totalizando duzentos e setenta e três canais radiculares. O instrumento de patência foi inserido no canal até que passasse um milímetro além

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do ápice e para os canais que não tinham patência foi realizada a ampliação cervical para mais acesso ao forame. Quanto aos resultados, notaram que a patência dos canais mesiovestibulares (MV) foi alcançada em 79,45% e em 20,54% não foi atingida. Dos 79,45%, a patência foi alcançada sem ampliação cervical em 65,75% e em 13,69% esta foi necessária. Sobre os canais mesiopalatinos (MP), a patência foi alcançada em apenas 29,62% dos casos, 70,27% não teve a patência atingida. Da porcentagem de patência alcançada, 22,22% não necessitou de ampliação cervical e 7,40% necessitou da mesma. Em relação aos canais distovestibulares (DV), 72,60% alcançou a patência, restando 27,39% sem patência. Dentre aqueles que atingiram patência, podemos dizer que 64,38% não precisou de ampliação cervical, sendo assim, 8,10% necessitou da mesma. Colocando os canais palatinos (P) sob análise, percebe-se que 84,93% obteve patência, restando 27,39% sem a mesma. Entre os 84,93%, 80,82% não necessitou de ampliação cervical, os 4,10% restantes necessitaram. No geral, a patência apical foi conseguida em cento e sessenta e seis dos duzentos e setenta e três casos, representando 60,80% da amostra. Os canais radiculares com maior porcentagem de patência apical foram os palatinos (84,93%), seguidos pelos mesiovestibulares (79,45%) e distovestibulares (72,60%). Concluíram que com o auxílio da ampliação cervical, houve um aumento de patência de 8,42%.

3.3 Alterações na Morfologia Foraminal

Endo (2009) analisou a morfologia do forame apical após a limpeza e modelagem do canal radicular com instrumentos rotatórios e manuais com patência e ampliação foraminal. Foram selecionados vinte dentes pré-molares com raiz única e grau de curvatura semelhantes (0 – 10°). Eles foram aleatoriamente divididos em 2 grupos relativos a duas técnicas de preparo, manual e rotatória. Durante o preparo do canal, no grupo 1 foi usada a técnica escalonada com recuo anatômico e no grupo 2 preparo segmentado, utilizando o sistema EasyEndo® e sequência de seis limas da ProDesign®. Os dentes foram analisados por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV) antes e após o preparo. Para análise dos resultados foram anotadas as medidas de área dos forames antes e após a instrumentação, realizadas através da técnica manual e rotatória. No grupo 1 foram obtidos valores médios de 0,069 milímetros quadrados (antes) e 0,186 milímetros quadrados (após).

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infiltração por Enterococcus faecalis. Foram selecionadas cinquenta e cinco raízes palatinas de molares superiores humanos e o comprimento das raízes foi padronizado para onze milímetros. As amostras foram aleatoriamente divididas em 3 grupos de acordo com o comprimento de trabalho: grupo 1 foi instrumentado um milímetro aquém do forame, grupo 2 foi instrumentado no limite do forame apical e o grupo 3 instrumentado um milímetro além do forame. A instrumentação dos grupos foi feita com rotatórios K3 de níquel-titânio e foram usadas três limas subsequentes à lima anatômica inicial, aquela que se ajustou ao comprimento de trabalho e a obturação foi feita com cimento AH plus e guta-percha. As fotomicrografias foram realizadas por microscopia eletrônica antes, durante e depois da instrumentação e em todos os grupos foram realizadas análises de infiltração do microrganismo E. faecalis. Sobre os resultados do estudo, percebeu-se que a instrumentação um milímetro aquém do forame deixou o canal cementário preservado. Tratando-se da ampliação foraminal no grupo 2 e no grupo 3, não houve diferença estatisticamente significante. Quando a ampliação foi feita até um milímetro além do forame apical, maiores foram as ocorrências de desvio foraminal, mas em nada implicaram. Porém, a análise em microscopia eletrônica mostrou que o selamento apical foi de melhor qualidade nos grupos em que a ampliação foraminal foi executada. Para finalizar, o teste de infiltração por Enterococcus faecalis não revelou diferenças entre os grupos experimentais. Lima, Soares e Souza-Filho (2012) avaliaram a morfologia do forame apical após o preparo endodôntico com dois sistemas rotatórios. Foram selecionados dez molares superiores humanos colhidos na clínica da faculdade em questão- UNICAMP. Apenas as raízes distais e mesiais foram utilizadas no estudo, totalizando vinte canais com o mesmo comprimento (quinze milímetros) e mesma curvatura (entre 10° e 15°). Após a obtenção das imagens iniciais para o tratamento endodôntico, os dentes foram separados em 2 grupos que foram instrumentados até um milímetro além do ápice. No grupo 1, os canais foram tratados com as limas Pro Design® acopladas ao Sistema Easy Endo Slim®, já no grupo 2, os canais foram preparados com as limas Mtwo® acopladas ao sistema Mtwo®. Os espécimes foram instrumentados de acordo com a técnica já preconizada na clínica da faculdade, em duas fases. Depois de toda sequência de preparo, os dentes foram posicionados para a verificação do que foi proposto no estudo. O teste T-student pareado foi aplicado para verificar se houve diferença estatística antes e após a instrumentação

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no grupo 1, assim como antes e após o preparo no grupo 2 e o teste T-student para amostras independentes foi utilizado para se realizar uma análise comparativa entre os grupos após o preparo. Alguns autores escreveram que a ampliação foraminal pode provocar deformações no forame, o que poderia interferir na obturação, entretanto, notou-se que, apesar da ampliação foraminal no Grupo 2 ter sido considerada maior, não houve diferença entre os grupos quanto a ocorrência de desvios no forame apical após a instrumentação. A ampliação foraminal, usada no preparo endodôntico de canais com curvatura suave permitiu um alargamento apical de forma regular na maioria dos casos, independente da sequência de limas rotatórias utilizadas neste estudo. Medeiros (2015) avaliou o nível de desvio e microinfiltração apical em dentes submetidos à ampliação foraminal com sistemas rotatório e reciprocante. Para a realização da pesquisa, foram selecionados trinta molares inferiores apresentando grau de curvatura de moderada a severa, de acordo com a classificação de Schneider. Os dentes foram divididos em 2 grupos aleatoriamente e instrumentados por um único operador. Grupo I foi instrumentado com o sistema Protaper Universal, o grupo II usou o sistema Wave One. Com o comprimento real do dente pré- estabelecido, a instrumentação dos canais radiculares foi realizada com comprimento de trabalho (CT) um milímetro além do CRD, em que foi praticada a sobreinstrumentação visando a ampliação foraminal. Após a instrumentação e obturação, as amostras foram preparadas para a avaliação da microinfiltração. As duas faces das raízes que sofreram a microinfiltração foram medidas com um paquímetro digital. De acordo com os resultados obtidos, houve desvio apical nos dois sistemas usados, mas a microinfiltração foi mais intensa nas raízes instrumentadas com o Protaper.

3.4 Manutenção do comprimento de trabalho

Barroso et al. (2017) analisaram a influência da lima patência na manutenção do comprimento de trabalho (CT) durante o preparo radicular, utilizando o sistema oscilatório em canais artificiais de acrílico. Para o experimento foram usados trinta cubos de acrílico pré-fabricados e padronizados com dezessete milímetros de comprimento. A obtenção do comprimento de trabalho foi feita com visualização direta de uma lima K #10 que definiu o CT como um milímetro aquém do tamanho