Baixe Agentes Patogênicos de Pneumonias Nosocomiais: Riscos e Prevenção e outras Notas de estudo em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
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1. E PIDEMIOLOGIA
Os agentes etiológicos responsáveis por pneumonias nosocomiais (PN) variam, entre os hospitais, como con- seqüência das diferentes populações estudadas e dos métodos diagnósticos utilizados (1,2). As bactérias são os agentes mais comuns e as infecções polimicrobianas va- riam de 13 a 54% (3-5)^. As bactérias aeróbias gram-negati- vas são as mais freqüentes. Dentre as gram-positivas, pre- domina o S. aureus. Com exceção dos dados reportados por Bartlett (3), os anaeróbios são infreqüentes, o mesmo ocorrendo com fungos e vírus. S. pneumoniae e H. in- fluenza têm sido isolados de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (6,7). A Quadro 1 mostra as bactérias isoladas em 11 hospi- tais de três Estados brasileiros.
QUADRO 1 Prevalência dos agentes bacterianos em hospitais brasileiros
Ordem de prevalência % Representada pela espécie (n)
Pseudomonas aeruginosa 30, Staphylococcus aureus 19, Acinetobacter spp. 13, Klebsiella spp. 09, Enterobacter spp. 08, Enterococcus spp. 04, Serratia spp. 04, Escherichia coli 03, Stenopthophomonas maltophilia 02, Proteus spp. 01, Estafilococos coagulase-negativa 00, Dados do programa SENTRY de vigilância, 1997-1998.
Segundo o National Hospitalar Infection Surveillan- ce System ( NNIS ) dos Estados Unidos da América (EUA ), a pneumonia nosocomial, diagnosticada conforme os cri- térios do Centers for Disease Control and Prevention ( CDC ), é responsável por cerca de 15% de todas as infec- ções hospitalares, ocupando o segundo lugar em freqüên- cia. Sua incidência é de 6 por 1.000 altas hospitalares ( NNISS , 1984), variando de 4,2 a 7,7, na dependência do tipo de hospital (se universitário ou não), e, provavelmen- te, refletindo diferentes populações de pacientes sob ris- co de adquirir pneumonia nosocomial (1,8)^.
1.1. P NEUMONIAS BACTERIANAS
Nos anos 70, um estudo do Efficacy of Hospitalar In- fection Control relatou que 75% das PN ocorreram em pacientes que haviam sido submetidos a um procedimen- to cirúrgico, cujo risco foi 38 vezes maior no pós-opera- tório de cirurgias toracoabdominais (9). Estudos mais re- centes, incluindo os NNIS Studies , têm identificado ou- tros subgrupos de pacientes de maior risco, tais como: (1) os submetidos a intubação endotraqueal e/ou ventilação mecânica; (2) aqueles com depressão do nível de cons- ciência; (3) nos indivíduos vítimas de aspiração de grande volume de secreção; (4) nos portadores de DPOC e (5) aqueles com idade superior a 70 anos. Outros fatores de risco compreendem: o uso de cimetidina, com ou sem antiácido; o uso prévio de antimicrobianos; a presença de sonda nasogástrica; trauma grave e broncoscopia re- cente (10-15)^. A estratificação da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica ( PAVM) e do tipo de UTI onde ela se desenvolve, segundo o NNIS , demonstra que a freqüência média variou de 4,7/1.000 dias de ventilação nas UTI s pediátricas, a 34,4/1.000 dias de ventilação nas UTI s de queimados. Em contraste, a incidência de pneumonia por 1.000 dias de UTI em pacientes que não usaram prótese respiratória invasiva variou de zero, nas UTI s pediátricas e de cuidados respiratórios, a 3,2% nas UTI s de trauma (16). A mortalidade total por PN é alta, de 20 a 50% ( CDC ). Entretanto, a mortalidade atribuível diretamente à pneu- monia (número de óbitos dependentes exclusivamente da pneumonia) é de 30 a 33%, sendo responsável por até 60% de todos os óbitos decorrentes de infecção hospita- lar (12,17-19)^. A PAVM tem taxa de mortalidade mais elevada. Todavia, deve-se considerar outros fatores, notadamente a falência de outros órgãos e a doença pulmonar subja- cente (20,21)^. Em relação à Legionella , vários surtos de infecção hos- pitalar têm sido registrados. A epidemiologia de casos esporádicos (não relacionados a surtos) de infecção hos- pitalar não tem sido bem elucidada. É recomendável a procura de novos casos, a partir de um outro recente- mente diagnosticado naquela instituição. Dos 196 casos de legioneloses adquiridas em ambiente hospitalar, rela- tados na Inglaterra e País de Gales entre 1980 e 1992, 69% ocorreram durante 22 surtos (definidos como dois ou mais casos surgidos na instituição durante um período
Parte II – Pneumonia nosocomial
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de 6 meses); 9% foram identificados antes ou depois dos 6 meses do surto hospitalar, 13% foram associados à iden- tificação de casos esporádicos e somente 9% ocorreram na ausência de surto ou de caso esporádico(22). Nos EUA , dados de hospitais demonstram uma incidência de legio- nelose que varia de 0 a 14% (23-25)^. Legionella spp é comumente encontrada em ambien- tes aquáticos (26)^ e podem entrar nos sistemas de água do hospital em quantidade não detectável. Torres de refrige- ração, condensadores evaporativos, condutos de distri- buição de água aquecida e sistemas de produção de água destilada podem propiciar um ambiente favorável à sua multiplicação e dispersão. Água estagnada, à temperatu- ra de 25 a 42ºC, e a presença de amebas, capazes de permitir o crescimento intracelular das legionelas são fa- tores que favorecem o seu desenvolvimento (27,28)^. O risco de infecção devida à exposição a água contaminada está na dependência do tipo e da intensidade da exposição, além do estado de saúde do indivíduo (29,30)^. Pacientes com enfermidades crônicas graves ou com imunodepressão têm alto risco de infecção por legionela. Diabetes mellitus , doença pulmonar crônica, neoplasias não-hematológicas, tabagismo e idade avançada configu- ram risco moderadamente aumentado. A presença de doenças subjacentes e idade avançada aumentam a mor- talidade por legionelose. Entre junho de 1989 e maio de 1990, ocorreu um sur- to de legionelose na Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas- FMUSP , de São Paulo. Oito casos de infecção causada por Legionella pneumophila sorogru- po 1 (7 pneumonias e 1 derrame pleural) foram diagnos- ticados. A fonte das bactérias foi atribuída à caixa d’água do chuveiro. Somente a substituição por chuveiros elétri- cos resolveu definitivamente a fonte de infecção (31,32)^. Entre 1980 e 1989, o CDC relatou 3.524 casos de legio- nelose. A análise estatística multivariada demonstrou que imunodepressão, idade avançada, doença renal em está- gio final, câncer e aquisição hospitalar da doença esta- vam associadas, de forma independente, a maior morta- lidade. A mortalidade de PN por legionela em 803 casos foi de 40%, quando comparada com a mortalidade de 20%, dos 2.721 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, provavelmente, por refletir a maior gravi- dade de doenças subjacentes dos pacientes hospitalizados.
1.2. INFECÇÕES FÚNGICAS
A infecção fúngica hospitalar é qualquer micose adqui- rida no ambiente hospitalar ou desenvolvida durante o curso da hospitalização, envolvendo fungos filamentosos causadores de aspergilose, scedosporiose e zigomicose, podendo ser fruto de uma colonização endógena (candi- dose) ou resultar de reativação de uma lesão quiescente (criptococose)(33).
1.2.1. Infecção por fungos filamentosos Os propágulos dos fungos filamentosos geralmente pe- netram no hospedeiro por via inalatória. O principal ele- mento fúngico observado ao exame microscópico de es- pécimes clínicos é a presença de uma hifa. As hifas hiali- nas podem medir 3-5μm e ter forma septada (aspergilo- se, scedosporiose) ou podem ser largas (mais de 7μm), sem septos e com ramificações aberrantes (zigomicose). Espécies de aspergilos podem ser isoladas em cultivos, a partir de várias fontes hospitalares: ar não-filtrado; sis- temas de ventilação contaminados; poeira proveniente de construções, reformas e demolições; alimentos e plan- tas ornamentais. Os fatores de risco para a aspergilose envolvem a presença de cavidade pulmonar, asma brôn- quica, fibrose cística ou neutropenia profunda (média de 42 dias e menos de 500 neutrófilos/μl). Na scedosporiose, os conídios fúngicos estão ampla- mente distribuídos na natureza, especialmente em maté- ria orgânica em decomposição e água estagnada. As con- dições prediponentes são semelhantes às da aspergilose. Os esporangiosporos dos zigomicetos estão, também, amplamente distribuídos na natureza, especialmente em alimentos em decomposição. Os principais fatores de ris- co são: doença hematológica maligna, diabetes mellitus , transplante de órgãos sólidos e corticoterapia.
1.2.2. Infecções por fungos leveduriformes A Candida tornou-se uma das mais freqüentes causas de infecção hospitalar. Contudo, a infecção pulmonar é incomum, especialmente sob a forma de pneumonia pri- mária. C. albicans é a espécie mais comum (50 a 70% dos casos); seguida pela C. tropicalis , que apresenta es- pecial tropismo renal; e a C. parapsilose, que prolifera em soluções glicosadas e apresenta aderência por mate- rial plástico (cateter vascular, alimentação parenteral, etc.). Cryptococcus neoformans apresenta duas variedades, que se responsabilizam por entidades clínicas distintas: a var. gattii é um patógeno primário, ocorre em áreas de clima tropical e subtropical, e está relacionada a planta- ções de eucaliptos. A var. neoformans é oportunista, tem distribuição universal e está relacionada a fezes de pom- bos. O principal fator de risco é a deficiência da imunida- de celular (ex.: AIDS ).
- P ATOGENIA
2.1. PNEUMONIAS BACTERIANAS
No cenário das PN , as bactérias invadem o trato respi- ratório inferior mediante a aspiração de secreção presen- te na orofaringe; ou por inalação de aerossóis contami- nados; ou, menos freqüentemente, por disseminação he- matogênica, originada de um foco a distância. A translo- cação bacteriana, a partir do trato gastrintestinal, tem sido
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tante problema de controle de infecção hospitalar. Os dados sugerem que medidas de prevenção, que promo- vam a redução da taxa de infecção, poderiam tornar-se custo-efetivas, a exemplo do uso de exercícios no pré e pós-operatório, hiperinsuflação pulmonar sustentada e espirometria de incentivo, além da desinfecção e/ou es- terilização de equipamentos utilizados na investigação diag- nóstica e de terapia respiratória.
- FATORES DE RISCO
Diversos fatores têm sido responsabilizados pelo au- mento do risco de PN , sobretudo em pacientes submeti- dos a cuidados intensivos e sob ventilação mecânica. Es- tes fatores de risco podem estar relacionados às condi- ções clínicas do hospedeiro; às medidas que visam ao controle de infecções; bem como, às características das práticas intervencionistas, de monitoramento, de diagnós- tico e terapêutica (44). A incidência da PN nos últimos 20 anos depende diretamente do perfil dos pacientes admiti- dos em UTI , caracterizando-se por um contingente de in- divíduos mais idosos, com doenças subjacentes de maior gravidade, pela utilização mais freqüente de métodos in- vasivos e de ventilação artificial, de cirurgias de grande porte, além do uso corriqueiro de terapia imunossupres- sora, aumentando a suscetibilidade do hospedeiro às in- fecções bacterianas e à mortalidade.
4.1. RELACIONADOS AO PACIENTE
Diversas condições clínicas predispõem à colonização bacteriana e, conseqüentemente, à PN , sobretudo as que comprometem os mecanismos de defesa do hospedeiro, notadamente a idade avançada, doença aguda ou crônica grave, coma, desnutrição, hospitalização prolongada, hi- potensão, acidose metabólica, tabagismo e a presença de inúmeras outras comorbidades. Dentre elas, as alterações do SNC , DPOC , diabetes mellitus , alcoolismo, uremia e insuficiência respiratória.
4.2. RELACIONADOS AO CONTROLE DE INFECÇÃO
O controle inadequado de infecções nosocomiais pode determinar a transmissão de patógenos, especialmente pelas mãos da equipe assistencial. Em geral, ocorre por mãos que não foram adequadamente lavadas ou pela fal- ta de troca de luvas entre o atendimento a um e a outro paciente; ou, ainda, pelo uso de equipamentos de terapia respiratória contaminados. Pacientes sob ventilação me- cânica têm 6 a 21 vezes maior risco em adquirir pneumo- nia, comparados com os que não recebem suporte venti- latório invasivo. Este risco pode ser atribuído, parcialmen- te, ao carreamento de bactérias da orofaringe para a tra- quéia, durante o ato da intubação, principalmente quan- do o paciente tem alterações dos mecanismos de defesa
pela existência de doenças subjacentes. Além disso, as bactérias podem agregar-se à parede do tubo, formando um biofilme que a protege da ação de antimicrobianos e dos mecanismos de defesa do organismo. Os agregados bacterianos são desalojados da parede pelo fluxo ventila- tório e manipulação do tubo, com conseqüente emboliza- ção para o trato respiratório inferior. O risco de pneumo- nia está também aumentado pelo acesso direto da bacté- ria ao trato respiratório inferior, causado por eventuais vazamentos ao redor do balonete endotraqueal(44-46)^.
4.3. RELACIONADOS A INTERVENÇÕES
4.3.1. Aspirações de secreções Cerca de 45% dos indivíduos hígidos costumam aspi- rar pequena quantidade de secreção durante o sono, que logo é eliminada pela ação dos mecanismos de defesa das vias aéreas. Os acometidos por problemas neuromus- culares, naqueles excessivamente sedados, nos portado- res de distúrbios da deglutição ou de dismotilidade do aparelho digestivo, a aspiração é mais freqüente e inten- sa, havendo maior dificuldade para remover as secreções. A presença de distensão abdominal e instalação de son- das nasogástricas e cânulas traqueais podem induzir à aspiração.
4.3.2. Cirurgias O pós-operatório implica maior risco de pneumonia, ocorrendo, segundo algumas séries, em 17% dos casos. Os pacientes de maior risco são os obesos, aqueles com mais de 70 anos, ou, ainda, os que têm DPOC associada. Cirurgias torácicas ou abdominais altas, tempo de inter- nação pré-operatório e tempo cirúrgico prolongados, anormalidades nos testes de função pulmonar, história de tabagismo, presença de traqueostomia, intubação prolon- gada e desnutrição constituem-se em fatores de risco adi- cional.
4.3.3. Medicamentos O emprego excessivo de sedativos e de bloqueadores neuromusculares propicia a retenção de secreções e fa- vorece a aspiração. O uso inadequado de antibióticos está associado a maior risco de pneumonia, resultando em maior impacto na morbimortalidade por selecionar ger- mes multirresistentes. Diversos estudos demonstram aumento da incidência de pneumonia nos indivíduos em uso de antiácidos e an- tagonistas-H2, usados na profilaxia de hemorragias di- gestivas. Entretanto, uma metanálise contesta esses re- sultados (47)^. Costuma haver uma correlação linear entre a elevação do pH e o aumento do número de bactérias no suco gás- trico. Com o pH mantido abaixo de 3,5, raras bactérias são encontradas. Todavia, quando maior ou igual a 4, a
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concentração de bactérias sofre multiplicação progressi- va (37,48)^. O estômago é normalmente estéril devido às proprie- dades bactericidas do ácido clorídrico, que previne a colo- nização e multiplicação de bactérias ingeridas. Em pa- cientes críticos, o pH gástrico está freqüentemente alte- rado, por conta de idade avançada, redução da perfusão do estômago relacionada a distúrbios hemodinâmicos, alimentação enteral e uso de drogas.
4.3.4. Sondas, alimentação enteral e posiciona- mento do paciente
Quase todos os pacientes sob ventilação mecânica têm sondas inseridas para manejo de secreções gástricas e intestinais, para prevenir distensões e fornecer suporte nutricional. Sua presença promove estagnação de secre- ções e maior colonização da orofaringe, além de aumen- tar o refluxo e trazer maior risco de aspiração. Por outro lado, a permanência demasiada de sondas e cânulas in- troduzidas por via nasal representa o principal fator res- ponsável pelas sinusites nosocomiais, freqüentemente de pouca expressão clínica, mas capazes de originar sepse, especialmente em diabéticos e usuários de corticosterói- des. A dieta gástrica ou enteral, se ministrada em grande volume, especialmente quando em bolus , implica maior risco de distensão abdominal, aspiração e pneumonia. Outro fato relevante, que costuma ocorrer em até 40% dos casos, é a migração acidental da extremidade distal da sonda para o esôfago. Ainda, a manipulação do ali- mento a ser ministrado por sonda pode resultar em con- taminação. Como demonstrado através de culturas se- qüenciais, as mesmas bactérias presentes nos recipientes que contêm os alimentos poderão ser identificadas no estômago e, mais tarde, na orofaringe e traquéia (20,21)^. A infusão contínua de alimentos, com interrupção notur- na, mantém a motilidade gastrintestinal e a integridade da mucosa, minimizando a estase e, provavelmente, a translocação bacteriana. Os episódios de aspiração são mais freqüentes quando o paciente é posicionado em decúbito supino (49).
- D IAGNÓSTICO DAS PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
A pneumonia nosocomial é definida como aquela que se instala de 48 a 72h após a internação, não sendo pro- duzida por germes previamente incubados no momento da admissão. Também se considera como de natureza hospitalar a pneumonia que ocorrer 48 a 72h após a alta hospitalar. A pneumonia associada à ventilação mecâni- ca ( PAVM) é aquela que se instala após 48h de ventilação mecânica, excluindo-se os casos de pneumonias como causa da insuficiência respiratória.
Caracteristicamente, a pneumonia é definida pela pre- sença de infiltração neutrofílica de bronquíolos e alvéo- los, fagocitose, formação de abscessos e cultura quantita- tiva de parênquima pulmonar com concentração bacte- riana acima de 10 4 unidades formadoras de colônias (ufc)/ grama de tecido. Trata-se de uma definição histopatoló- gica/microbiológica de pouco valor na prática clínica diá- ria, devido à dificuldade na obtenção dos fragmentos de tecido pulmonar. Esta dificuldade limita a sua utilização como padrão-áureo, resultando daí várias das controvér- sias sobre o diagnóstico invasivo.
5.1. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Todo paciente com suspeita de PN deve ter um estudo radiológico do tórax, preferentemente nas projeções fron- tal e perfil. Em pacientes graves, nas unidades de terapia intensiva, a técnica utilizada rotineiramente é a incidên- cia ântero-posterior realizada com aparelhos portáteis. É desejado que, na repetição das radiografias, a técnica seja padronizada, capaz de permitir a comparação entre as imagens obtidas nas diversas etapas da evolução. Outra limitação de ordem técnica reside na avaliação de presu- míveis alterações pleurais, sobretudo o pneumotórax, e na distinção entre o componente pleural e o parenqui- matoso, na presença de opacidades maldefinidas em por- ções pendentes do tórax. Pacientes internados em UTI , especialmente quando em uso de suporte ventilatório in- vasivo, são radiografados em posição supina ou com o tórax ligeiramente elevado. Nesses casos, a migração dorsal ascendente do derrame pleural livre, devido à su- perposição, no trajeto dos raios, ao parênquima pulmo- nar, induz a erros de interpretação (diagnóstico falso-po- sitivo de pneumonia). Por outro lado, quando utilizada essa técnica, o deslocamento ventral de eventuais câma- ras gasosas pleurais pode tornar o pneumotórax imper- ceptível. O estudo radiológico é indispensável, por demonstrar a natureza e a extensão dos infiltrados, além da presença eventual de complicações (coleções pleurais, áreas de necrose, etc.). No entanto, estudos baseados em material de necropsia, utilizando-se, como referência, culturas quan- titativas do tecido pulmonar e os aspectos histopatológi- cos, demonstram que, em uma fase precoce, a radiogra- fia do tórax pode ser considerada normal, a despeito da presença de bronquiolite infecciosa e, até mesmo, de fo- cos incipientes de pneumonia ou de microabscessos. Alguns sinais radiológicos específicos têm sido estuda- dos, com a sensibilidade variando de 87 a 100%, para infiltrados alveolares; 58 a 83%, para broncograma aé- reo; e 50 a 78%, para um infiltrado novo ou progressi- vo (50,51). Cabe registrar que outras doenças pulmonares agudas podem apresentar imagens semelhantes, dentre elas: a
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plamente empregado por ser de fácil execução. A técni- ca-padrão, descrita por Winberly (54), utiliza cateter de du- plo-lume com escova no seu interior e extremidade ocluí- da com polietilenoglicol. Nos diversos estudos, a sensibilidade varia de 33% a mais de 95%, mesmo quando utilizados dados de necrop- sia para confronto. A especificidade varia de 50 a 100%, com a maioria dos estudos mostrando uma média de 95%. Assim, o EBP é mais específico e menos sensível que o AT (55).
5.7.2. Lavado broncoalveolar convencional
Possivelmente, esta é a técnica broncoscópica mais uti- lizada na atualidade, por sua fácil exeqüibilidade, segu- rança, baixo custo e bons resultados. A sensibilidade das culturas quantitativas do LBA varia de 42 a 93%, com uma média de 73%. A especificidade varia de 45 a 100%, média de 82%, determinando a pre- sença de resultados falso-positivos em 20% dos casos(56). A detecção de organismos intracelulares foi avaliada em 12 estudos. A sensibilidade e a especificidade variam, de 37 a 100% e de 89 a 100%, respectivamente. Me- diante a aplicação da técnica padronizada, cujos resulta- dos devem ser interpretados à luz dos dados clínicos, al- guns estudos sugerem que a identificação de bactérias fagocitadas é um marcador altamente específico para PAVM (56).
5.7.3. Lavado broncoalveolar protegido
Associa a proteção do EBP (maior especificidade) com a colheita mais abrangente do LBA (maior sensibilidade). Apresenta sensibilidade de 92% e especificidade de 97%(6,7) e também possibilita a análise de organismos fagocita- dos. Em resumo: qual método invasivo deve ser pre- ferido? Dos 14 estudos que compararam o EBP com outras técnicas invasivas, nenhum mostrou superioridade de um método sobre o outro (55). Logo, a técnica a ser escolhida deve ser aquela que esteja acessível, já padronizada no local e com uma equipe adequadamente treinada.
5.8. T ORACOCENTESE
Uma toracocentese diagnóstica permite identificar o agente de uma PN complicada com empiema. A presença de empiema deve ser investigada em pacientes com der- rame pleural parapneumônico, especialmente se a espes- sura da coluna líquida, demonstrada por radiografia do tórax realizada em decúbito lateral com raios horizontais for superior a 10mm, especialmente na presença de qua- dros toxêmicos. A análise do líquido pleural deve incluir: medida do pH por técnica gasométrica (quando o aspec- to for amarelo-citrino ou ligeiramente turvo), dosagem de
proteínas, citometria com a contagem diferencial, desi- drogenase lática e glicose. A análise bioquímica deve ser confrontada simultaneamente com os seus valores no plas- ma. Exame direto pelas colorações de gram, Ziehl-Neel- sen (para BAAR ) e culturas para bactérias piogênicas, fun- gos e micobactérias devem ser obtidos. Descartando-se a possibilidade de contaminação, a identificação de bacté- rias no líquido pleural é específica ao diagnóstico etiológi- co da pneumonia.
5.9. B IÓPSIA PULMONAR A CÉU ABERTO
Esta técnica, por seu caráter invasivo, maior custo e maior morbidade, fica reservada para o diagnostico etio- lógico das pneumonias em pacientes imunocomprometi- dos, sobretudo quando há rápida progressão dos infiltra- dos pulmonares e da insuficiência respiratória.
CONCLUSÕES
- Vários estudos têm demonstrado que, em casos não- responsivos à terapêutica inicial, a antibioticoterapia é modificada em 23,9 a 68%, após os resultados das culturas.
- Em trabalho realizado com paciente portadores de PAVM, houve correção do esquema antibiótico em 43,7%, após os resultados das culturas. Entretanto, o impacto na mortalidade, provocado pelo ajuste te- rapêutico, orientado por resultados de culturas quan- titativas em amostras obtidas por técnicas broncos- cópicas, ainda é objeto de controvérsia.
- Outro fator importante na coleta microbiológica ro- tineira é o conhecimento da microbiota local e de seu perfil de sensibilidade aos antibióticos. Tais da- dos serão importantes na decisão do esquema anti- biótico empírico a ser recomendado naquela institui- ção em situações futuras.
- As técnicas broncoscópicas são as que apresentam o maior rendimento para o diagnóstico etiológico das pneumonias hospitalares.
- Nos locais em que não se disponha dos procedimen- to broncoscópicos, outro método de coleta deverá ser utilizado (ex.: AT ), ainda que se considerando sua menor especificidade.
- C RITÉRIOS DE GRAVIDADE
Não existem estudos que definam os critérios de gravi- dade em PN. Dessa forma, os critérios estabelecidos para pneumonia comunitária grave são habitualmente esten- didos ou adaptados para esta população (44). A pneumo- nia hospitalar grave resulta da presença de fatores de ris- co específicos, que normalmente são múltiplos, e/ou da virulência do agente infectante.
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Frente a um paciente internado que desenvolve uma pneumonia, deve-se considerá-lo grave quando, pelo menos, duas das condições abaixo estiverem presentes:
a) Freqüência respiratória > 30/min. b) Insuficiência respiratória definida pela necessidade de mais de 35% de fração inspirada de oxigênio para manter a saturação arterial de O 2 maior que 90%. c) Envolvimento pulmonar multilobar (bilateral ou não). d) Pressão arterial sistólica < 90mmHg. e) Pressão arterial diastólica < 60mmHg.
PN de moderada gravidade é definida quando, no máximo, uma dessas condições for encontrada; é dita leve, quando nenhuma delas estiver presente. Na evolução, deve-se considerar uma situação de maior gravidade quando existir: a) necessidade de suporte ventilatório (invasivo ou não- invasivo); b) progressão do infiltrado pulmonar em 50%, na pre- sença de deterioração do quadro clínico; c) necessidade do uso de vasopressor por mais de 4 horas; d) creatinina > 2mg/dL ou aumento ≥ 2mg/dL em paciente com insuficiência renal prévia, ou insuficiência renal aguda requerendo diálise. As bactérias patogênicas mais relacionadas à PN são os bacilos entéricos gram-negativos e o S. aureus , porém os estudos têm demonstrado que quase metade das pneu- monias em pacientes mecanicamente ventilados (40%) têm etiologia polimicrobiana. O espectro de patógenos po- tencialmente relacionados a uma determinada pneumo- nia hospitalar pode ser definido por uma variedade de fatores, incluindo a gravidade da pneumonia, a presença
de comorbidades, terapias prévias (principalmente com antibióticos e corticóides) e o tempo de internação. O conhecimento desses fatores permite alocar os indivíduos em grupos que compõem a base para a decisão terapêu- tica (Quadro 2). Para classificar os pacientes de forma adequada, três questões devem ser respondidas:
- Se a pneumonia é de grau leve, moderado ou gra- ve?
- Existem características específicas do hospedeiro ou um fator que o predisponha à presença de um pató- geno específico?
- Trata-se de uma pneumonia de início recente (< 5 dias de internação) ou tardio (> 5 dias) (57)?
G RUPO 1: refere-se a pacientes com formas leves a moderadas de PN , identificadas a qualquer período da in- ternação, sem comorbidades; ou uma PN grave de início recente. Estes pacientes, freqüentemente, são infectados por: E. coli , Klebisiela sp , Proteus sp , Serratia marcen- ses , Enterobacter sp. , H. influenzae , S. aureus oxacili- no-sensível e S. pneumoniae. G RUPO 2: compreende pacientes com formas leves a moderadas, identificadas em qualquer fase do internação, porém com comorbidades que sugerem a presença de determinados agentes infecciosos:
- Cirurgia abdominal recente ou suspeita de broncoas- piração → anaeróbios.
- Coma, trauma craniencefálico, diabetes mellitus e insuficiência renal → S. aureus oxacilino-resistente e fungos.
- Pacientes com internação prolongada em UTI , so- bretudo quando em ventilação mecânica; quando do uso prévio de antibióticos ou de corticóides; na pre-
Pneumonia leve e moderada sem fatores de risco específicos. Início a qualquer tempo
Gram-negativo entérico Enterobacter ssp Klebsiella ssp Serratia ssp E. coli S. aureus oxacilino-sensível S. pneumoniae H. Influenzae
Pneumonia leve e moderada com fatores de risco e início a qualquer tempo
Anaeróbios (cirurgia abdominal e aspiração) S. aureus (coma, trauma craniano,diabetes mellitus e insuficiência renal) Legionella sp (alta dose de esteróides) P. aureuginosa (uso de esteróides, tempo prolongado na UTI e pneumopatia crônica)
Pneumonia grave com fatores de risco e instalação precoce e tardia
P. aeruginosa Acinetobacter sp S. aureus oxacilino-resistente
QUADRO 2 Etiologia daspneumonias nosocomiais na dependência da gravidade, dos fatores de risco e do tempo de instalação
ATS Guidelines revisado em 1999
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- Pacientes com formas leves a moderadas, com apare- cimento em qualquer período de internação, porém com comorbidades, deve-se observar o seguinte:
- após cirurgia abdominal com suspeita de bronco- aspiração, anaeróbios deverão ser cobertos. Pode- se utilizar: betalactâmico + inibidor de betalacta- mase com ou sem clindamicina ou metronidazol;
- em coma, trauma craniencefálico, diabetes melli- tus e insuficiência renal, o S. aureus oxacilina-re- sistente deve ser considerado e tratado;
- internação prolongada em UTI , uso prévio de anti- bióticos ou corticóides em altas doses, defeitos es- truturais broncopulmonares (bronquiectasias) e na vigência de ventilação mecânica, a presença da Pseudomonas aeruginosa deve ser fortemente considerada, recomendando-se uma das seguintes opções: a) cefalosporina de quarta geração (cefe- pima) + aminoglicosídeo ou ciprofloxacina; b) car- bapenêmicos (imipenem ou meropenem) + ami-
noglicosídeo; c) penicilina antipseudomonas com inibidor de betalactamases + aminoglicosídeo ou ciprofloxacina.
- É importante ressaltar que embora qualquer um dos esquemas acima possa ser efetivo, existem poucos dados sugerindo a superioridade de um esquema sobre o outro. Portanto, a decisão de qual adotar deverá ser baseada em informações do ser- viço de controle de infecção hospitalar e nos pa- drões de resistência do local.
- Em um estudo prospectivo e randomizado, Joshi et al. (60)^ compararam a piperacilina/tazobactam ( PIP / TAZO ) com ceftazidima (CEFTAZ ), no tratamen- to dos pacientes com PN. A ambos os grupos, as- sociou-se tobramicina. Os pacientes que usaram PIP /TAZO apresentaram taxas de melhora clínica mais significativas e de menor mortalidade (8,3% vs. 29,2%, p = 0,003). Outro estudo multicêntri- co, randomizado(61), comparou PIP /TAZO + amica-
ALGORITMO PARA TRATAMENTO EMPÍRICO DA PNEUMONIA HOSPITALAR
Leve e moderada
Sem fatores de risco
Início precoce ou tardio
(GRUPO 1) Patógenos mais freqüentes BGN entéricos E. coli Klebsiella sp. Proteus sp. Serratia marscensis H. influenzae S. aureus oxacilina-sens. S. Pneumoniae
Tratamento Cefalosporina 3a^ ger. Sem atividade para pseudomonas ou cefalosporina de 4a^ ger. Ou fluoroquinolonas Alergia a penicilina: fluoroquinolona ou clindamicina + aztreonam
Qual a gravidade da pneumonia Com fatores de risco
Início precoce ou tardio
(GRUPO 2) Patógenos mais freqüentes Todos os patógenos do grupo 1, mais: Anaeróbios S. aureus Legionella sp. P. aeruginosa
Tratamento
Mesmo do grupo 1, mais: clindamicina
- vancomicina Macrolídeo + rifampicina ou fluorquinolona Tratar semelhante ao grupo 3.
Sem fatores de risco
Início precoce
Patógenos mais freqüentes Mesmos patógenos do GRUPO 1
Tratamento Mesmo tratamento do GRUPO 1
Grave
Início tardio (GRUPO 3) Patógenos mais freqüentes Todos os patógenos do Grupo 1, mais: P. aeruginosa Acinetobacter sp.
S. aureus oxacilina-resistente
Tratamento Aminoglicosídeo ou ciprofloxacina associado a: Cefalosporina de 4a^ ger. ou Penicilina antipseudomonas + inibidor de betalactamase ou Carbapenêmicos Aztreonam
Vancomicina Com fatores de risco
Início precoce ou tardio
S 32 J Pneumol 27(Supl 1) – abril de 2001
cina, com CEFTAZ + amicacina, no tratamento da PAVM com o diagnóstico firmado por amostras pro- tegidas e culturas quantitativas. De um total de 115 pacientes (51 PIP / TAZO e 64 CEFTAZ ), as taxas de cura clínica e bacteriológica foram de 51% e 36%, respectivamente, e a taxa de mortalidade em 28 dias foi semelhante nos dois grupos. Os achados de Sieger et al. (62)^ sugeriram que o meropenem foi superior à associação de ceftazidima e tobramici- na para o tratamento de PN. Entretanto, métodos não-quantitativos foram utilizados neste estudo e os dados sobre a gravidade entre os grupos foram insuficientes, conforme foi ressaltado por Bowton et al (63). É importante salientar que os carbapenê- micos, por apresentarem um amplo espectro de ação contra cocos gram-positivos, bacilos gram- negativos e anaeróbios, devem ficar reservados para situações especiais, pois já existem relatos de germes resistentes – 34% de resistência para a Pseudomonas aeruginosa e 20% para o Acineto- bacter – e também a ocorrência de convulsões em pacientes com alteração da função renal (64,65)^. Nas infecções por Pseudomonas aeruginosa , o imi- penem deve ser utilizado em doses de, pelo me- nos, 3g/dia, preferentemente combinado com aminoglicosídeos (66)^. Mesmo com todas as opções para compor a terapêuti- ca empírica, a emergência de novos patógenos resisten- tes tem determinado uma permanente discussão na esco- lha do melhor esquema. A Figura 1 apresenta o proble- ma atual na hora da escolha das cefalosporinas de tercei- ra geração e suas conseqüências a serem enfrentadas(67). Baseado nestes dados, tem sido sugerido, para terapia empírica em pacientes graves na UTI, o uso de cefalospo- rinas de quarta geração ou de penicilinas de amplo es- pectro (ex.: piperacilina/tazobactam) combinadas com aminoglicosídeos ou ciprofloxacina. A associação in vi- tro das penicilinas antipseudomonas com quinolonas, e das penicilinas antipseudomonas com aminoglicosídeos, foi mais efetiva que a combinação de quinolona com aminoglicosídeo, contra pseudomonas (63).
- Pacientes com pneumonia grave iniciada após o 5º dia de internação, mais freqüentemente estão infec- tados por P. aeruginosa , Acinetobacter sp. ou S. aureus oxacilino-resistentes. Dessa forma, os anti- bióticos devem ser os mesmos citados acima, acres- cidos de um glicopeptídeo.
- Infecção fúngica O tratamento das infecções respiratórias nosocomiais fúngicas está descrito abaixo de acordo com o agente etio- lógico (Quadro 3) (68,69)^ : a) Aspergiloses: Para a aspergilose invasiva aguda o tratamento de es- colha é a anfotericina B (1,0-1,5mg/kg/dia), especialmen- te quando houver risco de vida. Em situações de menor gravidade, tem sido utilizado itraconazol (8-10mg/kg/dia), com boa resposta clínica. Na aspergilose pulmonar ne- crosante crônica, que apresenta cavitação e elementos fúngicos na parede da cavidade e no tecido necrótico in-
QUADRO 3 Tratamento das micoses pulmonares
Apresentação clínica Tratamento de escolha
Aspergilose Aspergilose pulmonar necrosante crônica Anfotericina B ou itraconazol, cirurgia Aspergilose invasiva aguda Anfotericina B, itraconazol Scedosporiose Itraconazol Candidose Anfotericina B (+/- fluocitosina), fluconazol
Figura 1 – Conseqüências da resistência a cefalosporinas de 3ª ge- ração
- BLEE – betalactamases de espectro estendido
Cefalosporinas de 3a^ geração
Abuso na indicação
Klebsiella sp. Enterococcus sp. E. coli com BLEE* sem cobertura resistência
IMIPENEM/CILASTATINA VANCOMICINA
Superinfecção seleção
Acinetobacter sp. Fungos e leveduras Enterococos resistente à vancomicina
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Estão em andamento esforços para intervir na cascata mediada por citoquinas, iniciada por bactérias gram-ne- gativas e/ou lipopolissacarídeos, os quais são considera- dos responsáveis pelas conseqüências deletérias da sep- se. Estudos utilizando anticorpos antifator de necrose tu- moral, antagonistas do receptor de interleucina-1; inibi- dor de lipoxigenase (ibuprofeno) e antagonista do fator ativador de plaquetas não demonstraram efetividade no controle do processo infeccioso ou da resposta sistêmica. A presença de neutropenia está associada ao aumento de risco de desenvolver tanto pneumonia adquirida na comunidade quanto pneumonia nosocomial. O fator esti- mulador de colônia de granulócitos ( G-CSF) tem sido em- pregado para reduzir a morbimortalidade de pacientes neutropênicos que apresentam pneumonia (71). Os benefí- cios do uso de G-CSF dependem de fatores relacionados ao paciente, bem como, da doença maligna subjacente. Porém, faltam dados relacionados à sua aplicação em pacientes imunocompetentes com PN.
- P REVENÇÃO DA PNEUMONIA HOSPITALAR
A prevenção de infecção hospitalar requer constante vigilância e um processo contínuo de educação dos pro- fissionais de saúde. É importante despertar, no médico, enfermeiros e fisioterapeutas, o entusiasmo e compro- misso necessários ao sucesso de qualquer programa de controle de infecção hospitalar. É recomendável que aque- les que cuidam de pacientes mecanicamente ventilados participem de programas educacionais visando a preven- ção de pneumonias. Seria ideal um programa que sub- metesse os novos funcionários, residentes, internos e es- tudantes, às rotinas vigentes elaboradas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (20,21,45)^.
9.1. V IGILÂNCIA E RESISTÊNCIA BACTERIANA
O objetivo da vigilância é avaliar a incidência de PN e orientar a terapêutica antimicrobiana empírica através do conhecimento dos patógenos que mais freqüentemente causam esse tipo de infecção em um determinado hospi- tal ou unidade e seu perfil de sensibilidade aos antimicro- bianos. De que tipo de pacientes devem ser coletadas amostras para cultura?
- Pacientes com quadro clínico de pneumonia.
- Pacientes internados em unidades de terapia intensi- va que apresentam alto risco de desenvolver pneumonia, como aqueles sob ventilação mecânica e os submetidos às cirurgias com alto risco para desenvolvimento de pneu- monia (cirurgia toracoabdominal). O objetivo da realiza- ção de cultura nesse tipo de paciente é conhecer o(s) patógeno(s) que o(s) coloniza(m), e que poderão ser res- ponsáveis por uma possível pneumonia no futuro. A de-
tecção de patógenos multirresistentes ou de alta virulên- cia pode desencadear a implementação de medidas adi- cionais de controle. Não devem ser realizadas culturas de rotina de pacien- tes, equipamentos ou dispositivos utilizados em terapia respiratória, testes de avaliação de função pulmonar ou anestesia inalatória. Qual material deve ser submetido a cultura de vigilância? Para que o resultado da cultura seja utilizado na orientação do tratamento de pacientes, os exames devem seguir as orientações contidas na seção “Diagnós- tico” deste Consenso. Para a finalidade de vigilância, po- dem ser utilizadas amostras de escarro, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar. Porém, para que o material seja processado pelo laboratório, é necessário que apresente um alto número de leucócitos e um baixo número de cé- lulas epiteliais. Além disso, o resultado da cultura deve ser compatível com o exame direto(72). Como os resultados devem ser relatados? Resul- tados de exames realizados com a finalidade de vigilância devem ser enviados somente para o serviço de controle de infecção hospitalar ( SCIH ), para que se evite a utiliza- ção inapropriada de antimicrobianos. Como os resultados devem ser analisados? So- mente uma amostra por paciente deve ser incluída na análise. Devem ser preparadas tabelas e gráficos periodi- camente, contendo a prevalência dos patógenos e a sua sensibilidade aos principais antimicrobianos utilizados e disponíveis na instituição. Esses gráficos/tabelas devem ser distribuídos ao corpo clínico e utilizados para orienta- ção da terapêutica empírica. Além dos resultados gerais, os dados devem ser analisados de acordo com a unidade de internação e/ou tipo de paciente. Todos os casos de pneumonia nosocomial devem ser notificados ao SCIH ou a outro órgão que faça a análise desses dados. Devem ser expressos sob a forma de coefi- cientes, como, por exemplo: número de pacientes infec- tados ou infecções por 100 dias de UTI ou por 1.000 dias de ventilação mecânica.
9.2. MEDIDAS VISANDO INTERROMPER A TRANSMISSÃO CRU -
ZADA
- Lavagem das mãos Os germes que causam habitualmente PN são ampla- mente disseminados no ambiente hospitalar. Embora es- teja demonstrado que a sua transmissão ocorre facilmen- te pelas mãos dos profissionais de saúde, a lavagem das mãos, não obstante seja uma medida básica, continua subutilizada. Deve ser realizada antes e após o contato com os pacientes, a despeito do uso de luvas. Métodos que estimulem a lavagem das mãos devem ser utilizados para condicionar o profissional a esta prática.
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- Uso de luvas e capas Usar luvas em todas as situações de manipulação de secreções ou objetos por elas contaminados. Trocar as luvas e lavar as mãos após contato com secreções de um paciente e antes do contato com outro, com objetos ou superfície ambiental. Recomenda-se também trocar as luvas e lavar as mãos após contato com área contamina- da do corpo e com o trato respiratório, ou dispositivo respiratório do mesmo paciente. O uso de capas é indica- do em pacientes infectados ou colonizados por bactérias multirresistentes ou quando se antecipa aspersão de se- creções. → Aspiração traqueal Realizar aspiração com luvas de procedimento, com cateter estéril, de uso único. Usar solução estéril para a remoção de secreções do cateter se necessitar reintrodu- zi-lo. Não há recomendação para o uso de cateteres de sistema fechado de multiuso versus o sistema aberto de uso único, na prevenção de PN. Mudar o frasco de coleta do aspirador entre pacientes diferentes.
- Medidas não-farmacológicas
- Redução dos eventos de aspiração É freqüente a aspiração de secreções das vias aéreas altas em adultos. Os pacientes sob ventilação mecânica devem ser mantidos com a cabeceira elevada. A disten- são gástrica também tem de ser evitada, sem prejuízo da nutrição do paciente. Não há recomendação atualmente para dispositivos especiais de terapias cinéticas, como leitos especializados. O papel real da fisioterapia respira- tória na prevenção de PAVM ainda é controverso.
- Uso de condensadores higroscópicos O seu emprego representa uma alternativa atraente ao uso de sistemas de umidificação e aquecimento. São sim- ples e de baixo custo, não sendo necessária a sua troca freqüente, podendo permanecer, com segurança, até por uma semana. Não há, no entanto, recomendação especí- fica para seu uso.
- Sistema de sucção infraglótica contínua O uso de cânulas endotraqueais munidas de dispositivo de aspiração contínua de secreção acumulada em região infraglótica mostrou redução da incidência de PAVM em alguns estudos. A indicação do seu emprego rotineiro aguarda informação mais consistente de custo-benefício.
- Manutenção do circuito do respirador O circuito do respirador deve ser monitorizado para remoção do acúmulo de condensado em cujo fluido cres- ce alta concentração de bactérias. O circuito do respira- dor não deve ser trocado rotineiramente.
- Umidificadores de parede Seguir as orientações do fabricante para o uso e manu- tenção. Não reutilizar os cateteres nasais. As máscaras faciais devem ser esterilizadas antes da sua reutilização.
- Nebulizadores de pequeno volume para medicamen- tos Após o uso em cada paciente, desinfectar, enxaguar com água estéril e secar ao ar. Não há recomendação quanto ao uso de água de torneira para enxaguar nebuli- zadores de medicação entre tratamentos no mesmo pa- ciente. No uso em diferentes pacientes, substituir os ne- bulizadores por aqueles esterilizados ou submetidos à de- sinfecção de alto nível. Usar somente líquido estéril para nebulização e descartá-los assepticamente.
- Nebulizadores de grande volume Não usá-los, a menos que possam ser esterilizados ou submetidos à desinfecção de alto nível, em ritmo diário e usados com água estéril. Esterilizar ou submeter à desin- fecção de alto nível os nebulizadores usados em diferen- tes pacientes ou após 24 horas no mesmo paciente. Esterilizar ou submeter à desinfecção de alto nível res- pirômetros, sensores de O 2 e outros equipamentos usa- dos em múltiplos pacientes.
- Cuidados para pacientes traqueostomizados Usar técnica estéril para trocar cânulas e usar cânulas submetidas a esterilização ou desinfecção de alto nível.
- Medidas farmacológicas
- Antibioticoterapia empírica Eliminar ou reduzir o uso desnecessário de antibióticos deve ser a atitude inicial na prevenção da emergência de patógenos resistentes. O rodízio de antibióticos para o tratamento de suspeita de infecções bacterianas pode aju- dar a reduzir as taxas de PN por germes resistentes. Esfor- ços devem ser empregados no correto diagnóstico de PAVM e na identificação da bactéria responsável.
- Antibioticoterapia profilática Tanto o emprego de combinações de antibióticos, quan- to a antibioticoprofilaxia inalatória, não são recomenda- das, com o objetivo de promover a prevenção de PN. A descontaminação seletiva do trato digestivo, com antibió- ticos não-absorvíveis, embora ainda de uso controverso, em estudos recentes, demonstrou ser efetiva na preven- ção da PN em populações específicas de pacientes.
- Prevenção de hemorragia digestiva A colonização bacteriana do estômago aumenta com a administração de fármacos que elevam o pH do suco gás- trico, como, por exemplo, antagonista de receptores H (^2) e antiácidos. O sucralfato, além de apresentar proprieda- des bacteriostáticas, previne o sangramento por uma atua- ção local de citoproteção, sem alterar o pH. Vários estu- dos têm mostrado que o sucralfato está associado a uma incidência menor de PAVM. Porém, seu emprego através de sondas posicionadas em situação pós-pilórica não per- mite os efeitos preventivos desejados. Além disso, o su- cralfato pode reduzir a absorção de algumas drogas, tais como digoxina, teofilina, tetraciclina e quinolonas(73).
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das a ventilação mecânica, o impacto dessas medidas na mortalidade, nível de evidência e tipo de recomenda- ção (20,21)^.
9.3. PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES FÚNGICAS
As principais medidas de prevenção das infecções fún- gicas filamentosas são direcionadas aos propágulos fún- gicos no ar ambiente. Deve-se orientar os pacientes com risco de adquirir micoses sistêmicas, para que evitem os ambientes mais densamente contaminados. Todos os es- forços devem ser concentrados, visando a diminuição da população fúngica no ar ambiente. Deve ficar claro que hospital velho tem o dobro de aspergilos que hospital novo. Construções, demolições e reformas no ambiente hospi- talar podem ser sinônimos de aspergilose (89,90)^. Por outro lado, o controle metabólico do diabetes melito, uso crite- rioso de antibióticos e corticóides, a correção de granulo- citopenia, são fatores da máxima importância na preven- ção de micoses. Na candidose, é importante restringir o uso de antibió- ticos e de cateteres venosos. O uso profilático de antifún- gicos é questionável.
ANEXO 1
A) EXAME FIBROBRONCOSCÓPICO PARA COLHEITA DE MATE-
RIAIS
Na pesquisa do diagnóstico etiológico de PN , a bron- coscopia deve ser realizada precocemente e adequada monitorização cardíaca e respiratória. Se o paciente não se encontra intubado, deve-se sempre ministrar oxigênio. Utiliza-se sedação e, se necessário, bloqueio neuromus- cular. No caso de o paciente achar-se intubado, o diâme- tro da cânula traqueal deve ter, no mínimo, 1,5mm além do calibre do broncoscópio. O respirador mecânico deve sofrer os seguintes ajustes: (1) FIO 2 colocada em 100%, minutos antes do procedimento e, após o seu término, retornar à FIO 2 que permita manter a oximetria acima de 95%; (2) Pressão de pico inspiratório menor ou igual a 60cmH 2 O e pressão de platô máximo de 35cmH 2 O; (3) freqüência respiratória cerca de 15ipm; (4) PEEP reduzida ao mínimo possível. As manobras de sucção devem ser rápidas, para evitar a hipoxemia. Deve ser feito uso de protetor dental, procurando-se evitar avarias ao apare- lho. Em pacientes intubados, o uso de uma conexão es- pecial (adaptador) permite a execução do exame man- tendo-se o paciente ventilado em circuito fechado, mini- mizando-se a ocorrência de hipoxemia.
Fatores de risco para a broncoscopia
- Alto risco Respiratórios: PaO 2 / FIO 2 < 150 PEEP ≥ 15cmH 2 O Broncoespasmo ativo
Cardíacos: IAM recente ≤ 48h arritmia instável PAM < 65mmHg com terapia vasopres- sora Hematológicos: contagem de plaquetas < 20.000/mm 3 para LBA e < 50.000 para EBP
- Médio risco Respiratórios: PEEP > 10cmH 2 O e presença de auto- PEEP Hematológicos: TP ou TTPA > 1,5 x o controle SNC : pressão intracraniana aumentada
- Complicações A broncoscopia é um procedimento seguro. Parado- xalmente, o risco é maior nos pacientes com PN não- intubados, do que naqueles que estejam intubados. A hi- poxemia decorrente do LBA pode precipitar intubação de urgência, em pacientes não-intubados. As já citadas me- didas para prevenir a hipoxemia, como a utilização de FIO 2 de 100% e o uso da conexão em T, para permitir a ventilação, são de fundamental importância em pacien- tes intubados. A hipoxemia está muito mais relacionada ao LBA que ao EBP. Esse efeito pode perdurar por até duas horas após o procedimento. Arritmias cardíacas são raras e geralmente associadas à hipoxemia ou ao reflexo vagal (bradicardia e hipotensão arterial). Broncoespasmo também é uma ocorrência rara e facilmente debelável. Bacteremia inexiste com o EBP e é rara com o LBA. Disse- minação brônquica de infecção é também incomum. Hi- pertermia e infiltrados pulmonares são freqüentes nas primeiras 24h e não estão relacionados à presença de bacteremia ou de infecção.
- Técnicas broncoscópicas para a coleta de material a. Escovado brônquico protegido: O broncoscópio é encunhado, o mais perifericamente possível, no brônquio que ventila a região afetada ao exa- me radiológico, ou orientado pela drenagem de secreção purulenta. Evita-se a utilização de lidocaína, devido ao seu efeito bacteriostático. Também deve-se evitar a reali- zação de manobras de sucção durante a introdução do aparelho, com o intuito de minimizar a contaminação do canal de procedimentos. O cateter é introduzido no canal do broncoscópio, sendo a escova exteriorizada em sua extremidade distal, recolhendo a secreção por movimen- tos de vaivém. Após retirado o conjunto, a ponta da es- cova é cortada com tesoura estéril, e colocada em um recipiente contendo 1ml de solução de ringer lactato ou de soro fisiológico. O início do processamento no labora- tório não deve exceder 15 minutos. Um crescimento maior ou igual a 10 3 UFC /mL na cul- tura quantitativa é significativo. b. Lavado broncoalveolar Com o broncoscópio encunhado, o mais perifericamen- te possível, no segmento comprometido, instila-se e aspi-
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ra-se seqüencialmente alíquotas de soro fisiológico, em um volume de 20 a 60mL, até um total de 120 a 240mL. Com este volume consegue-se uma amostragem de apro- ximadamente um milhão de alvéolos. O ponto de corte utilizado é 10 4 UFC /mL. ➨➨➨➨➨ Processamento das amostras coletadas
- O material recolhido deve ser enviado imediatamen- te ao laboratório.
- Embora fugindo-se ao ideal, na impossibilidade de processamento imediato, o material deve ser refrigerado a temperaturas de 2 a 8ºC (refrigerador), podendo assim permanecer até por 12 horas. A principal desvantagem da refrigeração é a diminuição da viabilidade de alguns germes, dentre eles, o H. influenzae.
- Após a sua chegada ao laboratório de microbiologia, o material deve ser processado por técnicas rápidas, pois fornecem resultados imediatos, e por técnicas lentas, que dependem do crescimento bacteriano.
A. T ÉCNICAS RÁPIDAS
a) A coloração pelo método de gram Permite rapidamente a definição do predomínio de bactérias. A presença de bactérias gram-positivas em nú- mero significativo indica a necessidade de cobertura adi- cional para estafilococos, no esquema antibiótico empíri- co inicial. b) Pesquisa de bactérias intracelulares (BIC ) A presença de mais de 5%, do total de neutrófilos do LBA , contendo bactérias em seu interior, é um forte indí- cio de que este germe seja o responsável pela PN. c) Pesquisa de células epiteliais Sua presença indica contaminação por secreção de vias aéreas superiores. A identificação de mais de 1% de célu- las epiteliais no LBA , ou de mais de 10% no aspirado tra- queobrônquico, indica grande contaminação por mate- rial das vias aéreas superiores. Nesses casos, as amostras não devem ser processadas, recomendando-se repetir o procedimento.
Qualificação do material obtido por lavado broncoalveolar
(1) > 1% de células epiteliais: descartar (2) < 1% de células epiteliais e < 10% neutrófilos: outro diagnós- tico (3) < 1% de células epiteliais e > 10% neutrófilos: enviar para cul- tura
d) Pesquisa da presença de neutrófilos Em casos de infecção há, geralmente, mais de 10% de neutrófilos, do total de células. A neutrofilia é achado fre- qüente no LBA de pacientes com pneumonia. Sua ausên- cia, em material adequadamente colhido, deve levantar a suspeita de que outras etiologias possam estar presentes.
e) Pesquisa de fibras de elastina Ao material coletado, acrescenta-se hidróxido de po- tássio. Sua presença traduz a participação de germes pro- dutores de necrose. A SARA , na fase fibroproliferativa, pode gerar resultados falso-positivos.
B. T ÉCNICAS LENTAS
As amostras, depois de centrifugadas e submetidas a diversas diluições, são semeadas em meios sólidos de ágar- sangue e ágar-chocolate, e colocadas na estufa, para ul- terior análise do número de colônias e registro do anti- biograma. O resultado do material cultivado deve revelar o tipo de bactérias identificadas, a quantidade de unida- des formadoras de colônias por mL e o antibiograma.
C. COLETA DE MATERIAL E USO DE ANTIBIÓTICOS
O surgimento de pneumonia em pacientes já em uso de antibióticos, quer com finalidade profilática em pós- operatório, quer para tratamento de infecções extrapul- monares, não costuma comprometer o resultado das amostras colhidas. Nesses casos, o agente etiológico da infecção pulmonar está habitualmente resistente ao es- quema em uso, uma vez que a pneumonia se desenvol- veu na vigência dos antimicrobianos. A coleta deve ser feita conforme as rotinas apresentadas. Por outro lado, quando realizada após o início da anti- bioticoterapia empírica, pode ter seus resultados compro- metidos. Existe a possibilidade de resultados falso-negati- vos, quer por ausência de crescimento bacteriano, quer por diminuição da população bacteriana e queda do pon- to de corte que define a possível infecção. Nessas condições, embora a interrupção dos antibióti- cos por 48 horas possa aumentar o rendimento, não deve ser recomendada pelo risco de agravamento da infecção e do pior prognóstico quando o tratamento é tardio. Em vista disso, é fortemente sugerido que a coleta bacterioló- gica das vias aéreas inferiores seja feita antes do início da antibioticoterapia empírica. No caso de coleta realizada após o início da antibioti- coterapia empírica, valorizam-se os casos com culturas positivas. Culturas negativas ou que revelem crescimento em baixa concentração não devem ser utilizadas como critério excludente de infecção, tampouco a antibiotico- terapia deve ser suspensa, se sua indicação foi baseada em fortes critérios clínico-radiológicos.
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