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Um estudo que investiga a correlação entre valores obtidos pela biometria por laser e tomografia de coerência ótica da câmara anterior de ambos os olhos. O documento inclui figuras e tabelas que comparam valores médios e obtidos pela tomografia de coerência ótica e imagiologia de scheimpflug para diferentes ángulos iridocorneanos e pressão intraocular. Além disso, o texto discute a eficiência de diferentes técnicas utilizadas na medição dos parâmetros da câmara anterior.
Tipologia: Notas de estudo
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Parâmetros da Câmara Anterior: Estudo Comparativo das Várias Técnicas de Medida
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iv
v Resumo Nos tempos atuais é muito comum o uso de lentes de contacto, principalmente pela população mais jovem, sendo que por outro lado, numa faixa etária mais idosa é comum a existência de operação às cataratas. É frequente na prática clínica, nomeadamente no processo de adaptação de lentes de contacto, utilizar-se técnicas de biomicroscopia para a estimação da profundidade da câmara anterior e também para a medida do ângulo iridocorneano. Esta é a técnica mais tradicional e mais usada devido à existência de um biomicroscópio em, praticamente, todos os consultórios de optometria. Atualmente, além desta técnica mais tradicional, existem outras abordagens biométricas da câmara anterior que utilizam técnicas computorizadas. Para a estimação da profundidade da câmara anterior, destaca-se a técnica por imagiologia de Scheimpflug (Pentacam) e a técnica de biometria por laser (Biómetro). Para a técnica de imagiologia de Scheimpflug e de biometria por laser obtiveram-se valores médios de, aproximadamente, 3,1±0,3 mm em ambos os olhos. Na técnica de biomicroscopia obtiveram-se valores médios de, aproximadamente, 3,1±0,5 mm em ambos os olhos. Para a medida do ângulo iridocorneano, destaca-se também a técnica por imagiologia de Scheimpflug (Pentacam) e a técnica por laser infravermelho conhecido por tomografia de coerência óptica (OCT). Para a técnica de tomografia de coerência óptica e a para a técnica de imagiologia de Scheimpflug obtiveram-se valores médios de, aproximadamente, 42,2±5,2º em ambos os olhos e localização. Na técnica de biomicroscopia obtiveram-se valores médios, de aproximadamente, 1,4±0,4 mm, que pela escala de graduação de Van Herick, corresponde a um valor superior a 35º. Neste estudo foi também realizada uma autorefração a cada indivíduo para se verificar o grau de ametropia que este apresentava e também foi efetuada a medida da pressão intraocular a cada indivíduo. Estes testes foram realizados para se verificar se existe alguma relação entre a ametropia do indivíduo e a profundidade da câmara anterior e entre a pressão intraocular e o ângulo iridocorneano. Este estudo teve como objetivo determinar a relação que existe entre as diferentes técnicas de estimação da profundidade da câmara anterior e a relação que esta tem com a refração de cada indivíduo. Possibilitou ainda determinar a relação que existe entre as diferentes técnicas de medida do ângulo iridocorneano e a relação que esta tem com a pressão intraocular. Também possibilitou verificar a correlação que existe entre a medida da profundidade da câmara anterior e a medida do ângulo iridocorneano. Palavras-chave Câmara anterior; Profundidade da câmara anterior; Ângulo iridocorneano.
vii Abstract In the presente times it is very common to use contact lenses, mainly by the younger population. On the other hand, in older age is common to make a cataract operation. It is analogous in clinical practice, in particular a contact lenses adaptation process, to use techniques of biomicroscopy for estimating the depth of the anterior chamber and also to measure the iridocorneal angle. This is the most traditional technique and more used due to the existence of a biomicroscope in all optometry offices. Currently, in addition to this more traditional technique, there are others biometric approaches for the anterior chamber using computerized techniques. To estimate the depth of the anterior chamber, there is a technique for Scheimpflug imaging (Pentacam) and technical interferometry (Biometer). For Scheimpflug imaging technique and technical interferometry were obtained average values of approximately 3,1±0,3 mm in both eyes. In biomicroscopy technique were obtained average values of approximately 3,1±0,5 mm in both eyes. To measure the iridocorneal angle, also stands out the technique Scheimpflug imaging (Pentacam) and the technique for infrared laser know as optical coherence tomography (OCT). For optical coherence tomography technique and for Scheimpflug imaging technique were obtained average values of approximately 42,2±5,2º in both eyes and location. In biomicroscopy technique were obtained average values of approximately 1,4±0,4 mm, corresponds to a value greater than 35º in the scale of Van Herick. Together these techniques, we carried out an autorefraction on each individual to check his degree of ametropy and it was also measured the intraocular pressure to each individual. These tests were conducted to determine whether there is any relationship between the individual ametropy and the anterior chamber depth and between the intraocular pressure and the iridocorneal angle. This study had as objective to determine the relationship between different depth estimation techniques of the anterior chamber and its relationship with the refraction of each individual. It allowed still to determine the relationship between the different measurement techniques of the iridocorneal angle and its relation with the intraocular pressure. It also allowed to verify the correlation between the measurement of the anterior chamber depth and measurement of the iridocorneal angle. Keywords Anterior chamber; Anterior chamber depth; Iridocorneal angle.
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x 4.2.3 Comparação entre as diferentes técnicas do ângulo iridocorneano ............... 22 4.2.4 Correlação entre os valores da pressão intraocular e os valores da técnica do ângulo iridocorneano .............................................................................. 28 4.2.5 Correlação entre os valores da técnica de biometria por laser e os valores da técnica de tomografia de coerência óptica ................................................... 29 Capítulo 5 ..................................................................................................... 31 Conclusão .................................................................................................. 31 Bibliografia .................................................................................................... 33 ANEXOS ........................................................................................................ 35 Anexo I – Carta de aprovação da comissão de ética da Faculdade de Ciências da Saúde do processo CE-FCS- 2016 - 011 .............................................................................. 36 Anexo II – Carta explicativa aos participantes sobre o estudo: “Parâmetros da câmara anterior: estudo comparativo das várias técnicas de medida” ................................... 38 Anexo III – Poster exposto no X Colóquio de Optometria da Universidade da Beira Interior. “Profundidade da câmara anterior: estudo comparativo de várias técnicas de medida” ... 39
xi Lista de Figuras Figura 1. a) Comparação da média da profundidade da câmara anterior entre o OD e OE em função de cada instrumento; b) Comparação da média da profundidade da câmara anterior entre os instrumentos em função de cada olho. Valores apresentados em milímetros Figura 2. a) Comparação da média do ângulo iridocorneano entre o OD e OE em função do OCT e da Pentacam; b) Comparação da média do ângulo iridocorneano entre a localização Temporal e Nasal em função do OCT e da Pentacam. Valores apresentados em graus Figura 3. a) Comparação da média do ângulo iridocorneano entre o OD e OE em função da Lâmpada de Fenda; b) Comparação da média do ângulo iridocorneano entre a localização temporal e nasal em função da Lâmpada de Fenda. Valores apresentados em milímetros Figura 4. Resultados do ângulo iridocorneano, em percentagem, determinados pela lâmpada de fenda, com base na escala de graduação de Van Herick. Não é apresentado o nível I nem o nível II devido à inexistência desses resultados Figura 5. Valores médios obtidos pela tonometria no olho direito e no olho esquerdo em mmHg Figura 6. Valores médios da profundidade da câmara anterior do olho direito através de um diagrama em caixa Figura 7. Valores médios da profundidade da câmara anterior do olho esquerdo através de um diagrama em caixa Figura 8. a) Correlação entre os valores da técnica de biometria por laser do olho direito da profundidade da câmara anterior e o erro refrativo do olho direito; b) Correlação entre os valores da técnica de biometria por laser do olho esquerdo da profundidade da câmara anterior e o erro refrativo do olho esquerdo Figura 9. Valores obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica (º) para o ângulo iridocorneano no olho direito temporal divididos pela escala de graduação de Van Herick (mm) Figura 10. Valores obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica (º) para o ângulo iridocorneano no olho direito nasal divididos pela escala de graduação de Van Herick (mm) Figura 11. Valores obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica (º) para o ângulo iridocorneano no olho esquerdo nasal divididos pela escala de graduação de Van Herick (mm) Figura 12. Valores obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica (º) para o ângulo iridocorneano no olho esquerdo temporal divididos pela escala de graduação de Van Herick (mm) Figura 13. a) Correlação entre os valores da técnica de tomografia de coerência óptica para o ângulo iridocorneano do olho direito temporal e a pressão intraocular do olho direito; b) Correlação entre os valores da técnica de tomografia de coerência óptica para o ângulo iridocorneano do olho direito nasal e a pressão intraocular do olho direito Figura 14. a) Correlação entre valores da técnica de tomografia de coerência óptica para o ângulo iridocorneano do olho esquerdo temporal e a pressão intraoular do olho esquerdo; b)
xiii Lista de Tabelas Tabela 1. Valores médios e desvio padrão dos componentes do erro refrativo Tabela 2. Valores médios e desvio padrão do erro refrativo em dioptrias Tabela 3. Valores médios e desvio padrão obtidos pelos instrumentos utilizados na medição da profundidade da câmara anterior em milímetros Tabela 4. Valores médios e desvio padrão obtidos pelos instrumentos OCT e Pentacam na medição do ângulo iridocorneano em graus Tabela 5. Valores médios e desvio padrão obtidos pela Lâmpada de Fenda na medição do ângulo iridocorneano em milímetros Tabela 6. Resultados do ângulo iridocorneano da lâmpada de fenda divididos pela escala de graduação de Van Herick Tabela 7. Valores médios e desvio padrão obtidos pela tonometria em mmHg Tabela 8. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de biometria por laser e pela técnica imagiologia de Scheimpflug para a profundidade da câmara anterior no olho direito Tabela 9. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de biometria por laser e pela técnica de biomicroscopia para a profundidade da câmara anterior no olho direito Tabela 10. Comparação entre os valores obtidos pela técnica imagiologia de Scheimpflug e pela técnica de biomicroscopia para a profundidade da câmara anterior no olho direito Tabela 11. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de biometria por laser e pela técnica imagiologia de Scheimpflug para a profundidade da câmara anterior no olho esquerdo Tabela 12. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de biometria por laser e pela técnica de biomicroscopia para a profundidade da câmara anterior no olho esquerdo Tabela 13. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de imagiologia de Scheimpflug e pela técnica de biomicroscopia para a profundidade da câmara anterior no olho esquerdo Tabela 14. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica e pela técnica de imagiologia de Scheimpflug para o ângulo iridocornenao no olho direito do lado temporal Tabela 15. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica e pela técnica de imagiologia de Scheimpflug para o ângulo iridocornenao no olho direito do lado nasal Tabela 16. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica e pela técnica de imagiologia de Scheimpflug para o ângulo iridocornenao no olho esquerdo do lado nasal Tabela 17. Comparação entre os valores obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica e pela técnica de imagiologia de Scheimpflug para o ângulo iridocornenao no olho esquerdo do lado temporal
xiv Tabela 18. Valores médios obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica (ᵒ) para o ângulo iridocorneano no olho direito temporal divididos pela escala de graduação de Van Herick (mm) Tabela 19. Valores médios obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica (ᵒ) para o ângulo iridocorneano no olho direito nasal divididos pela escala de graduação de Van Herick (mm) Tabela 20. Valores médios obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica (ᵒ) para o ângulo iridocorneano no olho esquerdo nasal divididos pela escala de graduação de Van Herick (mm) Tabela 21. Valores médios obtidos pela técnica de tomografia de coerência óptica (ᵒ) para o ângulo iridocorneano no olho esquerdo temporal divididos pela escala de graduação de Van Herick (mm) Tabela 22. Correspondência entre a escala de graduação de Van Herick (mm) com o grau da técnica de tomografia de coerência óptica
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“Parâmetros da câmara anterior: estudo comparativo das várias técnicas de medida” 1
O olho humano ou globo ocular, chamado assim devido à sua forma esférica, é um dos órgãos mais importantes para o ser humano devido a este ser responsável pelo sentido da visão. Os olhos em conjunto com o cérebro integram um extraordinário sistema biótico. Este sistema forma imagens de objetos a distâncias que se encontram no infinito até próximo dos olhos e também permite ver imagens bastante grandes e muito pequenas. (1, 2) O olho é um sistema óptico complexo sendo constituído por diversos meios transparentes. Os raios luminosos, durante o seu percurso, passam pela córnea, pelo humor aquoso, pelo cristalino, pelo humor vítreo chegando à retina, estimulando os cones e os bastonetes. A seguir, o impulso luminoso é transformado em impulso nervoso por meios de mecanismos químicos que, posteriormente, é conduzido ao cérebro através do nervo óptico, formando assim as imagens do objeto que se visualiza. O globo ocular está localizado numa cavidade óssea sendo protegido por esta cavidade e pelas pálpebras. É formado por 3 camadas, a esclerótica, a coroide e a retina e por vários componentes. A esclerótica é a camada mais rígida e a mais externa. A coroide é a camada que faculta suporte e nutrição à retina externa e é a camada média. A retina é a camada nervosa que transmite ao cérebro, através do nervo óptico, os sinais luminosos após os converter em impulsos elétricos. (2) O olho humano também é formado por duas câmaras, a posterior e a anterior. A câmara posterior corresponde ao espaço anatómico delimitado entre a superfície posterior do cristalino e a superfície anterior do humor vítreo (câmara vítrea). O humor vítreo (liquido gelatinoso) que mantém a forma esférica do olho situa-se na câmara vítrea. A câmara anterior é um compartimento do globo ocular que é delimitada pela superfície posterior da córnea e a parte anterior do cristalino e é onde se situa o humor aquoso (liquido transparente de consistência aquosa sendo constituído por 98% de água) que regula e mantém a pressão do olho. (2, 3, 4) O estado normal do globo ocular depende da potência refrativa dos vários componentes explicados anteriormente. Quando os poderes refrativos destes componentes combinam com a profundidade da câmara anterior, o olho permanece emetrope, acontecendo que quando não existe esta combinação, o olho torna-se ametrope, levando ao aparecimento de miopia, de hipermetropia ou de astigmatismo. Devido a isto, uma pequena modificação, seja redução ou aumento da profundidade da câmara anterior, produz um aumento ou diminuição da potência total do sistema óptico, respetivamente. Com isto um dos fatores que pode alterar o erro refrativo é a profundidade da câmara anterior existindo outros como o género e a raça. (4, 5) A profundidade da câmara anterior apresenta uma extensão média de aproximadamente 3, mm num adulto emetrope, sendo também afetado significativamente pela idade. No geral as
“Parâmetros da câmara anterior: estudo comparativo das várias técnicas de medida” 3
Este capítulo será dividido em duas secções. A primeira secção apresenta uma evolução das técnicas utilizadas para a medição da profundidade da câmara anterior e para a medição do ângulo iridocorneano. A segunda secção contém os valores encontrados, as relações e correlações de outros estudos feitos.
Donders, em 1872, obteve o primeiro registo na medição da profundidade da câmara anterior com a técnica de biomicroscopia. Várias alterações foram introduzidas com o passar dos anos, nomeadamente a introdução de um parafuso micrométrico, em 1914 por Ulbrich, que permitiu uma maior precisão no ajuste do biomicroscópio. Lindstedt, em 1916, para obter uma maior precisão na medição da profundidade da câmara anterior, colocou uma forma esférica e uma lente cilíndrica, com o objetivo de produzir um feixe de luz astigmático. Posteriormente, Stenstrom, em 1953, melhorou esta técnica acrescentando discos de Scheiner no sistema óptico. Em 1979, Smith desenvolveu a técnica que é hoje utilizada e conhecida como técnica de Smith. (15) Esta técnica de Smith é aceite por variados autores que a utilizão para esta medição. (8) No fim da década de 1990 com o aumento da realização de cirurgias às cataratas, surgiu o biómetro LENSTAR, que utiliza a técnica por biometria a laser. (16) Na década de 1950, Drews propôs o uso de um instrumento baseado na técnica de imagiologia de Scheimpflug. Vários instrumentos têm por base esta técnica que reproduz imagens a 3 dimensões e permite uma análise semiautomática para a medição da profundidade da câmara anterior e do ângulo. (9) Relativamente à medição do ângulo iridocorneano, o primeiro registo data do final do século XIX, por Trantas utilizando a técnica da gonioscopia. Mais tarde, já no início do século XX, Salzmann introduziu a visualização indireta do ângulo. Em 1947, Troncoso publicou o primeiro livro de gonioscopia. A maior inovação tecnológica que permitiu melhorar a distinção entre ângulo fehado e ângulo aberto, foi introduzida por Barkan, através da utilização de uma maior ampliação e melhor iluminação. (8, 9) Em 1969, Van Herick descreveu a técnica que é hoje em dia utilizada no biomicroscópio, a técnica de Van Herick. Cockburn adaptou a escala de Van Herick para relacionar a espessura do limbo da câmara anterior com a espessura da secção corneal. (8, 11)
“Parâmetros da câmara anterior: estudo comparativo das várias técnicas de medida” 4 Na década de 1990, foi desenvolvida a biomicroscopia de ultrassom, uma técnica nova para a estimação do ângulo que permitia uma visualização das estruturas anteriores oculares. Esta técnica apresenta limitações influenciáveis pela idade e género do indivíduo, direção do olhar, acomodação e iluminação da sala onde é realizado o teste. (8, 9, 17) A tomografia de coerência óptica foi desenvolvida para fotografar a retina, mas em 1994, Izatt utilizou esta técnica, pela primeira vez, para a câmara anterior. A partir desta data algumas alterações foram feitas, tal como em 2001 com a alteração do comprimento de onda, para a visualização do ângulo. Esta técnica apresenta as mesmas limitações que a técnica da biomicroscopia de ultrassom. O ano 2002 foi o ano onde a potencialidade da tomografia de coerência óptica para a visualização da câmara anterior foi mais utilizada. (8, 9, 18, 19)
Vários valores são encontrados na literatura existente para os diferentes parâmetros da câmara anterior, nomeadamanete, para a profundidade da câmara anterior e para o ângulo iridocorneano. No parâmetro da profundidade os valores vão aumentando desde o nascimento até à juventude (2,37 a 3,70 mm em indivíduos masculinos; 2,39 a 3,62 em indivíduos femininos), mantêm-se constantes até à fase adulta e posteriormente diminuem com o envelhecimento. Os homens apresentam, em média, uma profundidade maior (3,0 mm) que as mulheres (2,9 mm). (8, 20) Também são reportados valores médios para um indivíduo até aos 20 anos de idade e emetrope de 3,79 mm, para um indivíduo entre os 21 e 40 anos de idade e míope de 3,55 mm e para um indivíduo entre os 41 e os 60 anos de idade e hipermetrope de 3,15 mm. (21) De uma forma geral, num indivíduo adulto emetrope, encontram-se valores de aproximandamente 3,0 mm. (3, 4, 5, 7, 10, 18, 22) No entanto também foram reportados valores mais elevados (3,92 mm com a técnica de imagiologia de Scheimpflug e aproximadamente de 3,70 mm com o IOL-Master, AC-Master e Jaeger). (23) Relativamente à medição do ângulo iridocorneano, os valores médios encontrados através da técnica da gonioscopia foram de 33º para homens e 31º para mulheres. Em idades mais avançadas o ângulo torna-se menor. Já na técnica da imagiologia de Scheimpflug este valor sobe para os 35º. De uma forma gera, em indivíduos saudáveis é habitual encontrar-se um ângulo iridocorneano aberto (8, 9, 10) Alsbirk em 1986, Thomas em 1996 e Cogdon em 1997, verificaram que a técnica de Van Herick tende a superestimar a largura do ângulo na localização nasal. (8) No que diz respeito às correlações, verifica-se que existe uma moderada correlação (r=0,65) entre a profundidade da câmara anterior e o ângulo iridocorneano. (10) Também se verifica uma moderada correlação (r=-0,44) entre a profundidade da câmara anterior e o erro refrativo. (20) Não se verifica uma correlação entre a pressão intraocular e o ângulo iridocorneano. (24) A medida da profundidade da câmara anterior apresenta uma boa correlação entre os biómetros
