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Pancreatite Aguda
Introdução
➡ A pancreatite aguda é um processo
inflamatório agudo do pâncreas associada a uma disfunção em seu parênquima exócrino
➡ Etiologia
- Cálculos biliares
- Álcool
- Hipertrigliceridemia
- Pós colangiopancreatografia retrógrada endoscpica (CPRE)
- Medicações
- Autoimune
- Trauma abdominal
- Infecções
Fatores de risco
➡ Fatores genéticos
- Mutação do tripsinogênio catiônico;
- Inibidor da tripsina secretória pancreática (SPINK1);
- CFTR;
- Proteína quimiotática dos monócitos (MCP-1).
➡ Obesidade e DM
➡ Tabagismo
OBS: Aumentam a susceptibilidade e/ou modificam a gravidade da lesão pancreática.
Fisiopatologia
➡ 1ª fase: ativação intrapancreática das enzimas digestivas e lesão das células acinares.
➡ 2ª fase: ativação, quimioatração e sequestro de neutrófilos e macrófagos no pâncreas ▶ reação inflamatória intrapancreática aumentada
➡ 3ª fase: efeitos das enzimas proteolíticas ativadas e das citocinas, liberadas pelo pâncreas inflamado, sobre os órgãos distantes.
Diagnóstico
➡ Requer a presença de 2 critérios ↪ Dor abdominal em andar superior do abdome ou HCE de forte intensidade ↪ Amilase e/ou lipase elevada em 3x o valor de referência (ref: 100) ↪ Achados característicos de PA em exames de imagem
Quadro clínico
➡ Dor abdominal (mais de 95% dos pacientes) - aguda, de instalação súbita, sem pródromos
Pancreatite Aguda
➡ Dor na porção superior do abdome, com irradiação dorsal
➡ Intensidade moderada a forte;
➡ Piora com a alimentação ou uso de álcool
➡ 90% dos casos – dor acompanhada de náuseas e vômitos
➡ Febre.
Exame físico
➡ Dor em hipocôndrio esquerdo e/ou epigástrio com defesa muscular
➡ Distensão abdominal e diminuição da peristalse
➡ Taquicardia e hipotensão
➡ Ausculta pulmonar pode ser indicativa de derrame pleural, comumente à esquerda
➡ Presença de equimose em flanco esquerdo (sinal de Gray-Turner) ou na região periumbilical (sinal de Cullen) - hemorragia retroperitoneal (gravidade)
Exame de imagem
➡ USG de abdômen
↪ Aumento das dimensões pancreáticas; ↪ Hipoecogenicidade e contornos são mal definidos
↪ Presença de líquido na região peripancreática ↪ Avaliar presença de cálculo biliar.
➡ TC de abdome
↪ Inicialmente pode estar normal ↪ Achados normais ↪ Aumento difuso ou focal das dimensões do pâncreas ↪ Realce normal do parênquima pancreático ↪ Densificação da gordura peri- pancreática ↪ Necrose pancreática e coleções líquidas agudas peri-pancreáticas (casos mais graves) OBS: os triglicerídeos normalmente irão estar acima de 500, comumente acima de 1000
Diagnósticos diferenciais
- Abdome agudo perfurativo
- Obstrução trato intestinal
- Colecistite aguda
- Cólica biliar - Aneurisma de aorta
- Cólica renal - Vasculite
- IAM - Pneumonia
Pancreatite Aguda
Tratamento
➡ Após estratificação de risco, pancreatite
leve deve permanecer em observação clínica
➡ Pancreatite com falência orgânica e/ou lesões extrapancreáticas devem preferencialmente ser mantidos em UTI
➡ Reposição hidroeletrolítica
↪ Imediatamente após o diagnóstico ↪ Melhor resposta nas primeiras 12 h ↪ Pacientes com depleção de volume grave, a hidratação pode ser ainda maior
↪ Diminuir retenção nitrogenada e diminuir a hemoconcentração.
➡ Objetiva prevenir hipovolemia e
hipoperfusão dos tecido e órgão = reduz mortalidade, necrose pancreática e insuficiência dos órgãos
OBS: Ensaios clínicos sugerem a superioridade do Ringer Lactato em comparação com a solução salina normal na redução dos marcadores inflamatórios
- Hidratação controlada (5-6 ml/kg/h), por 24 a 48 horas, com cristalóides, preferencialmente Ringuer Lactato
- Na 1ª hora, bolus de 1000 ml ou 20 ml/Kg. A seguir 3 ml/kg/h, durante 24 a 48 horas. Evitar exceder 6 l/ 24 h
- Coloides devem ser considerados em pacientes com albumina< 35% ↪ Objetivo: redução da ureia, Ht 25 a 35% e débito urinário > 0,5 ml/kg/hora.
➡ Analgesia ↪ A dor é o sintoma cardinal da pancreatite ↪ Analgesia requer prioridade – inicialmente, opioides parenterais ↪ Pacientes com dor intensa podem requerer analgesia parenteral ↪ Pode ser considerada analgesia retal ou transdérmica
➡ Nutrição ↪ Inicialmente – jejum ↪ PA leve: alimentação oral assim que retornar a peristalse (hipogordurosa), independe a consistência ↪ Colocar o pâncreas em “repouso” até a resolução da PA está proscrito. ↪ Ausência de resíduos ▶ atrofia da mucosa intestinal e aumento das infecções. ↪ Alimentação oral no início da PA ▶ internação mais curta, diminui complicações infecciosas, diminui morbimortalidade.
Pancreatite Aguda
OBS: Em caso de intolerância por dieta VO, tentar por sonda (nasogástrica ou nasoenteral), ou com última opção, nutrição parenteral.
➡ Antibiótico
↪ Não se recomenda uso de antibiótico profilático.
↪ Indicado nos seguintes casos:
- Infecções extra pancreáticas;
- Infecção de necrose pancreática (ocorre de 7 a 10 dias após início do quadro).
OBS: Antibioticoprofilaxia – não reduz a taxa de infecção pancreática ou de outros locais, não reduz a insuficiência dos órgãos, pode causar resistência bacterianna.
Pancreatite aguda biliar
➡ Pancreatite aguda biliar leve
- Colecistectomia na mesma admissão hospitalar.
➡ Pancreatite aguda biliar moderada a grave
- Colecistectomia deve ser retardada, após a resolução da inflamação pancreática.
Necrose pancreática infectada –
tratamento progressivo
➡ Conservador com antibiótico:
- Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem, Ertapenem); Quinolonas + Metronidazol.
➡ Drenagem endoscópica ou percutânea.
➡ Cirúrgico – Necrosectomia.
Conclusão
➡ A maioria dos pacientes com PA evoluem com a forma leve, porém, pode cursar com falência de múltiplos órgãos e morte.
➡ Estratificar os riscos e avaliar os fatores prognósticos. ➡ Iniciar hidratação volêmica o mais precoce possível.
➡ Nutrição é fundamental.
➡ Antibiótico profilático não se usa mais
