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Os anticoncepcionais hormonais orais, também chamados de pílulas anticoncepcionais são esteróides utilizados isoladamente ou em associação com a finalidade básica de impedir a concepção.
TIPOS DE PÍLULA
Classificam-se em combinadas e apenas com progestogênio ou minipílulas; as primeiras compõem-se de um estrogênio associado a um progestogênio, enquanto a minipílula é constituída por progestogênio isolado.
As combinadas dividem-se ainda em monofásicas, bifásicas e trifásicas. Nas monofásicas, a dose dos esteróides é constante nos 21 ou 22 comprimidos da cartela. As bifásicas contêm dois contêm três tipos de comprimidos com os mesmos hormônios em proporções diferentes.
PRINCIPAIS COMPONENTES E DOSES
A seguir listam-se os componentes, doses, nomes comerciais e apresentação das principais pílulas em uso no Brasil.
Minipílula
Combinadas monofásicas
4.1 – ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS COMBINADOS
São componentes que contêm dois hormônios sintéticos, o estrogênio e o progestogênio, semelhantes aos produzidos pelo ovário da mulher.
As pílulas combinadas atuam basicamente por meio da inibição da ovulação, além de provocar alterações nas características físico-químicas do endométrio e do muco cervical.
São métodos muito eficazes quando usados correta e consistentemente, podendo sua taxa de falha ser da ordem de 0,1%, no primeiro ano de uso. Em uso habitual, atinge valores de 6 a 8%.
PRAZO DE VALIDADE: De dois a três anos variando de acordo com o fabricante.
TÉCNICA DE USO – INSTRUÇÕES ÀS USUÁRIAS
a) No primeiro mês de uso, ingerir o 1° comprimido no 1° dia do ciclo menstrual ou, no máximo, até o 5° dia. b) A seguir, a usuária deve ingerir um comprimido por dia até o término da cartela, preferencialmente no mesmo horário. É importante orientar a usuária para verificar a cartela todas as manhãs no sentido de certificar-se do seu uso no dia anterior.
c) Ao final da cartela (21 dias), fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela, independentemente, do dia de início do fluxo menstrual. Se a cartela tem 22 pílulas, descansar só 6 dias. Alguns tipos já possuem 7 dias de placebo, quando deve ocorrer o sangramento, não sendo necessário haver interrupção. d) Caso não ocorra a menstruação no intervalo entre as cartelas, a usuária deve iniciar uma nova cartela e procurar o serviço de saúde para descartar a hipótese de gravidez. e) Em caso de esquecimento de uso da pílula, a usuária deve ser orientada da seguinte forma: ¾No caso de esquecimento de uso de uma pílula, a mesma deve ser ingerida imediatamente e a pílula regular no horário habitual ou ainda a ingestão das duas pílulas no mesmo horário. ¾No caso de esquecimento de duas ou mais pílulas, a usuária pode continuar a tomar a pílula mas deve utilizar, também, um método de barreira ou pode ser orientada a interromper a anticoncepção hormonal oral até a próxima menstruação. ¾Na ocorrência de coito desprotegido, nesse período, orientar a mulher para o uso de anticoncepção de emergência. f) Nos casos de vômitos e/ou diarréias, com duração de dois ou mais dias, as relações sexuais devem ser evitadas ou o uso de métodos de barreira devem ser instituídos, pois existem possibilidades da não-absorção dos esteróides da pílula, com conseqüente perda da ação anticonceptiva. g) Não há necessidade de interromper o uso do método para descanso, pois não existe amparo científico que o justifique, sendo causa freqüente de ocorrência de gestações. h) O exame clínico-ginecológico deve ser realizado em intervalos regulares de 12 meses.
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Certas drogas são capazes de reduzir a eficácia anticonceptiva da pílula, principalmente nos tratamentos prolongados. Nesses casos, deve-se indicar métodos alternativos.
COMPLICAÇÕES
¾Acidente vascular cerebral. ¾Infarto do miocárdio. ¾Trombose venosa profunda. ¾Todas essas complicações acontecem com maior freqüência em fumantes de qualquer faixa etária.
BENEFÍCIOS NÃO-CONTRACEPTIVOS
¾Redução da doença inflamatória pélvica (DIP). ¾Redução da freqüência de cistos funcionais de ovário. ¾Redução da incidência do adenocarcinoma de ovário. ¾Redução da freqüência do adenocarcinoma de endométrio. ¾Redução da doença benigna da mama. ¾Redução da dismenorréia e dos ciclos hipermenorrágicos. ¾Redução da anemia.
ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE
a) Primeira consulta: ¾Incluir na anamnese a investigação de todas as condições que contra-indiquem o uso da pílula. ¾Fazer exame físico geral, exame de mamas e exame ginecológico, com especial atenção às condições que contra-indiquem o uso do método. ¾Explicar detalhadamente a técnica adequada de uso do método (pílula combinada ou minipílula) de acordo com os antecedentes e as circunstâncias individuais de cada mulher. ¾A primeira opção deve recair sempre para a pílula combinada de baixa dose (0,03 mg de etinilestradiol), face sua melhor tolerabilidade, alta eficácia e baixo custo.
¾As pílulas de doses maiores podem ser utilizadas como medida de exceção em mulheres com perdas sangüíneas intermenstruais persistentes ou situações de interação medicamentosa. ¾Esclarecer à mulher que é freqüente a ocorrência de pequeno sangramento intermenstrual durante os primeiros meses de uso da pílula combinada de baixa dose. Nessa situação, a mulher deve ser orientada a continuar o uso da pílula. Durante o período de uso da pílula, se o sangramento persistir por mais de 10 dias, a mulher deve procurar o serviço de saúde. ¾Permanecendo o sangramento intermenstrual após 3 meses, em mulheres que usam a pílula corretamente, impõe-se a realização de exame ginecológico minucioso, para afastar outras etiologias. ¾Recomendar à mulher que informe o uso da pílula sempre que for a qualquer consulta médica, mesmo que isso não lhe seja perguntado. ¾Orientar que é absolutamente necessária a procura de assistência médica imediata no serviço de emergência ou hospital, quando do aparecimento de sintomas atípicos: Aparecimento ou agravamento de cefaléia com sinais neurológicos. Hemorragias. Dor abdominal de causa indeterminada. Alteração visual de aparecimento súbito. Dor torácica ou de membros inferiores de aparecimento súbito. ¾Prescrever as pílulas para três meses de uso. ¾Agendar retorno dentro de 30 dias. ¾Reforçar o aconselhamento. A usuária do método deve ser orientada para uso de preservativo masculino ou feminino de forma a reduzir o risco de infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (dupla proteção).
b) Consultas de retorno:
¾Devem ser feitas sempre pelo médico, desde que necessite de prescrição e de investigação de intercorrências clínicas e/ou do desenvolvimento de condições que possam constituir contra-indicações à continuidade de uso do método.
x Idade (desde a menarca até os 40 anos) – A preocupação teórica com o uso da pílula no início da adolescência não tem evidência científica.
x História de pré-eclâmpsia – A ausência de doença vascular subjacente sugere que não há razões para restrição ao uso da pílula.
x História de diabetes gestacional.
x Cirurgia de pequeno porte sem imobilização.
x Varizes.
x Cefaléia leve.
x Sangramento vaginal, irregular, não volumoso ou volumoso e prolongado – Modificações no padrão menstrual são comuns em mulheres na idade reprodutiva; a pílula pode reduzir a perda sangüínea.
x Doença mamária benigna
x História familiar de câncer de mama
x Ectopia cervical
x Câncer de ovário ou de endométrio – O uso da pílula reduz o risco para câncer de ovário ou de endométrio. Enquanto aguarda tratamento, a mulher com alguma dessas condições pode continuar usando a pílula.
x Doença inflamatória pélvica no passado, com ou sem gravidez subseqüente, ou atual
- A pílula reduz o risco para doença inflamatória pélvica.
x Doença sexualmente transmissível (DST) atual ou nos últimos três meses, colpite sem cervicite purulenta ou risco aumentado para DST
x Portador assintomático de hepatite viral
x História de gravidez ectópica – A pílula protege contra gravidez ectópica.
x Mioma uterino.
x Obesidade.
x Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
x Doença trofoblástica gestacional benigna ou maligna.
x Anemia ferropriva – A pílula pode reduzir a perda sangüínea.
x Epilepsia – A condição, em si, não restringe o uso da pílula; entretanto, algumas drogas anticonvulsivantes podem diminuir a sua eficácia.
x Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática leve – (fibrose hepática grave – categoria 4).
x Malária. x Antibióticos (exceto rifampicina ou griseofulvina). x Nuliparidade. x Dismenorréia grave – A pílula pode aliviar os sintomas de dismenorréia. x Tuberculose pélvica ou não-pélvica. x Endometriose – Pode aliviar os sintomas de endometriose. x Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos). x Cirurgia pélvica no passado.
Categoria 2 O método pode ser usado com restrições. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. Se a mulher escolher esse método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário:
x HIV positivo ou AIDS. x Amamentação 6 meses ou mais pós-parto. x Fumante com menos de 35 anos de idade – Em qualquer idade, o fumo aumenta o risco para doença cardiovascular. x Idade maior ou igual a 40 anos – O risco de doença cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso da pílula. x Hipertensão arterial (PA 140-159/90-99) – categoria 2/3 – Mulheres com hipertensão arterial leve e sem fatores de risco adicionais podem escolher a pílula, porém a pressão deve ser reavaliada periodicamente. x Diabetes sem doença vascular (insulino-dependente ou não) – Embora a pílula possa afetar a tolerância a carboidratos, é maior a preocupação se há doença vascular com risco adicional de trombose. x Cirurgia de grande porte sem imobilização prolongada.. x Tromboflebite superficial. x Hiperlipidemias – categoria 2/3 – Algumas hiperlipidemias são fatores de risco para doença cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo e a gravidade. Os testes rotineiros não são apropriados; são exames de alto custo e a condição é rara.
x < 21 dias pós-parto (não-lactantes) – A coagulação sangüínea e a fibrinólise normalizam-se em torno de 3 semanas pós-parto. x Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (menos de 20 cigarros/dia). x História de hipertensão arterial – Se não for possível avaliar a PA (exceto hipertensão na gravidez). x Diabetes com mais de 20 anos de duração ou doença vascular (nefropatia, neuropatia, retinopatia – categoria 3/4). x Sangramento vaginal inexplicado (categoria 3 para iniciar o método) – Se há suspeita de gravidez ou alguma condição médica subjacente, deve- se investigar e reavaliar a indicação do método após. x Câncer de mama no passado ou sem evidência de doença nos últimos cinco anos – Pode haver aumento do risco de progressão da doença em mulheres com câncer de mama atual ou no passado. x Doença da vesícula biliar atual ou tratada com medicamentos – O uso do método pode estar associado com doença biliar; além disso, pode agravar doença biliar pré-existente. x História de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado – História de colestase associada ao método pode aumentar o risco para episódios subseqüentes. x Cirrose compensada – O anticoncepcional oral combinado é metabolizado pelo fígado e seu uso pode afetar adversamente a saúde de mulheres com função hepática comprometida. x Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona – Esses medicamentos são indutores de enzimas hepáticas e reduzem a eficácia da pílula.
Categoria 4 O método não deve ser usado:
x Gravidez – Nenhum método é indicado, qualquer risco é considerado inaceitável, entretanto não há risco conhecido para mãe ou feto se o anticoncepcional oral é usado durante a gravidez.
x Lactantes com menos de 6 semanas após o parto – Existe alguma preocupação teórica com o risco de exposição aos hormônios esteróides pelo lactente durante as primeiras seis semanas pós-parto; além disso, existe a preocupação com o uso do anticoncepcional oral combinado antes de 3 semanas pós-parto e o risco de trombose. x Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (mais de 20 cigarros/dia). x Hipertensão arterial. Moderada: 160–179/100–1 0 9 – Para início de uso e para continuação de uso Grave: 180+/110+. Com doença vascular. x Doença tromboembólica em atividade no momento ou no passado. x Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada. x Cardiopatia isquêmica – Em mulheres com doença vascular subjacente ou com predisposição à trombose, o aumento do risco de trombose com o uso do anticoncepcional oral combinado deve ser evitado. x Antecedente de acidente vascular cerebral (AVC) – Em mulheres com doença vascular subjacente ou com predisposição à trombose, o aumento do risco de trombose com o uso do anticoncepcional oral combinado deve ser evitado. x Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, história de endocardite bacteriana) – O risco de trombose deve ser evitado x Cefaléia grave, recorrente, incluindo enxaqueca, com sintomas neurológicos focais – Sintomas neurológicos focais podem ser uma indicação do aumento de risco para AVC. x Câncer de mama atual – Pode haver aumento do risco de progressão da doença em mulheres com câncer de mama atual ou no passado. x Cirrose hepática descompensada – O anticoncepcional oral combinado é metabolizado no fígado; seu uso pode oferecer risco as mulheres com função hepática comprometida. x Hepatite viral em atividade – O anticoncepcional oral combinado é metabolizado no fígado; seu uso pode oferecer risco às mulheres com função hepática comprometida. x Tumores de fígado malignos ou benignos – O anticoncepcional oral combinado é metabolizado no fígado; seu uso pode oferecer risco às mulheres com função hepática comprometida.
a) Sangramentos intermenstruais e amenorréia ocorrem com freqüência durante o uso de minipílulas.
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Pode haver infecção com rifampicina, griseofulvina e antinconvulsivante (fenitoína, carbamazepina, barbituratos, primidona), que são medicamentos indutores de enzimas hepáticas e reduzem a eficácia da minipílula. Não há interação clínica significativa demonstrada até o momento com os antiretrovirais (ARV) disponíveis para o controle de infecção pelo HIV.
EFEITOS SECUNDÁRIOS
¾Alterações no fluxo menstrual. ¾Cefaléia. ¾Sensibilidade mamária.
BENEFÍCIO NÃO-CONTRACEPTIVO
¾Prevenção das doenças benignas de mama; câncer de endométrio ou de ovário; e doença inflamatória pélvica.
ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE
a) Primeira consulta ¾Incluir na anamnese a investigação de todas as condições que contra-indiquem o uso da pílula. ¾Fazer exame físico geral, exame de mamas e exame ginecológico, com especial atenção às condições que contra-indiquem o uso do método.
¾Explicar detalhadamente a técnica adequada de uso do método (pílula combinada ou minipílula) de acordo com os antecedentes e as circunstâncias individuais de cada mulher. ¾Recomendar à mulher que informe o uso da pílula sempre que for a qualquer consulta médica, mesmo que isso não lhe seja perguntado. ¾Orientar que é absolutamente necessária a procura de assistência médica imediata no serviço de emergência ou hospital, quando do aparecimento de sintomas atípicos: Aparecimento ou agravamento de cefaléia com sinais neurológicos. Hemorragias. Dor abdominal de causa indeterminada. Alteração visual de aparecimento súbito. ¾Prescrever as pílulas para o primeiro mês de uso. ¾Agendar retorno dentro de 30 dias. ¾Reforçar o aconselhamento. A usuária do método deve ser orientada para o uso de preservativo masculino ou feminino de forma a reduzir o risco da infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (dupla proteção). ¾Em caso de esquecimento de duas ou mais pílulas recomendar a anticoncepção de emergência. b) Consultas de retorno: ¾Devem ser feitas sempre pelo médico, desde que necessite de prescrição e de investigação de intercorrências clínicas e/ou do desenvolvimento de condições que possam constituir-se em contra-indicações à continuidade de uso do método. ¾O fornecimento do método pode ser feito pelo serviço de saúde independentemente da consulta.
PERIODICIDADE
¾Primeiro retorno após 30 dias. ¾Retornos subseqüentes anuais.
x Cirurgia de grande porte com ou sem imobilização prolongada. x Cirurgia de pequeno porte sem imobilização. x Varizes. x Tromboflebite superficial. x Doença cardíaca valvular complicada ou não. x Cefaléia leve. x Cefaléia grave, recorrente, incluindo enxaqueca sem sintomas neurológicos focais. x Doença mamária benigna. x História familiar de câncer de mama. x Ectopia cervical. x Câncer de ovário ou de endométrio. x Doença inflamatória pélvica no passado, com ou sem gravidez subseqüente, ou atual. x Doença sexualmente transmissível (DST) atual ou nos últimos três meses, vaginite sem cervicite purulenta ou risco aumentado para DST. x HIV positivo ou AIDS ou risco para HIV. x Doença biliar sintomática ou assintomática. x História de colestase relacionada^ à^ gravidez. x Portador assintomático de hepatite viral – embora seja metabolizado pelo fígado, o progestágeno parece exercer um efeito mínimo sobre a função hepática. x Mioma uterino. x Obesidade. x Tireoidopatias (bócio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo). x Talassemia. x Doença trofoblástica gestacional benigna ou maligna. x Anemia falciforme – Podem reduzir as crises hemolíticas. x Anemia ferropriva. x Epilepsia – A condição, em si, não restringe o uso da minipílula; entretanto algumas drogas anticonvulsivantes podem diminuir a sua eficácia. x Esquistossomose não complicada ou com fibrose hepática leve – Fibrose hepática grave – ver categorias para cirrose.
x Malária. x Antibióticos (exceto rifampicina ou griseofulvina). x Nuliparidade. x Dismenorréia grave. x Tuberculose pélvica ou não-pélvica. x Endometriose. x Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos). x Cirurgia pélvica no passado.
Categoria 2 O método pode ser usado com restrições. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. Se a mulher escolher esse método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário:
x Idade desde a menarca até 16 anos – Abaixo dos 16 anos, existe a preocupação com o efeito hipoestrogênico do uso do método. x História de hipertensão se não for possível avaliar a pressão arterial x Hipertensão grave: PA 180+/110+ ou doença vascular x Diabetes insulino-dependente ou não x Diabetes com mais de 20 anos de duração ou com doença vascular (retinopatia, nefropatia, neuropatia) x Doença cardíaca isquêmica atual ou no passado (para iniciar o uso) x História de AVC (para iniciar o uso) x Hiperlipidemias x Cefaléia grave, recorrente, incluindo enxaqueca, sem sintomas neurológicos focais (para continuação de uso) x Cefaléia grave, recorrente, incluindo enxaqueca, com sintomas neurológicos focais (para iniciar o uso) x Sangramento vaginal irregular não volumoso. x Sangramento vaginal irregular volumoso e prolongado – Passa para a Categoria 3 se existe anemia clínica. Além disso, sangramento excessivo deveria levantar a suspeita de uma condição mais séria a ser pesquisada.
