Okeson. Tratamento Das Desordens Temporomandibulares e Oclusão, 6ª Edição (2), Notas de estudo de Odontologia

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T RATAMENTO DAS DESORDENS

T EMPOROMANDIBULARES

E O CLUS‹O

6 a^ EDIÇ‹O

Jeffrey P. Okeson, DMD

Professor and Chair, Department of Oral Health Science

Director of the Orofacial Pain Center

College of Dentistry

University of Kentucky

Lexington, Kentucky

TRATAMENTO DAS DESORDENS

T EMPOROMANDIBULARES

E OCLUS‹O

6 a^ EDIÇ‹O

Do original: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 6th^ edition © 2008, 2003, 1998, 1993, 1989, 1985 por Mosby, Inc., um selo da Elsevier, Inc. ISBN: 978-0-323-04614-

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier © 2008 Elsevier Editora Ltda. ISBN: 978-85-352-2880-

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NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de drogas podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada droga a ser administrada, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contra-indicações. É responsabilidade do médico, com base na exper- iência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O36t

Okeson, Jeffrey P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão / Jeffrey P. Okeson ; [tradução Roberta Loyola Del Caro... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2008. il.

Tradução de: Management of temporomandibular disorders and occlusion, 6th ed. Inclui bibliografia ISBN 978-85-352-2880-

1. Maloclusão. 2. Articulação temporomandibular - Doenças. 3. Oclusão (Odontologia). I. Título.

08-0638. CDD: 617. CDU: 616.

Sobre o Autor

JEFFREY P. OKESON, DMD

Dr. Okeson graduou-se pela University of Kentucky College of Dentistry, em 1972. Após a graduação ele ficou dois anos no Public Health Service, em um sistema odontológico de internato rotativo e coorde- nação de uma clínica ambulatorial. Passou a ser do corpo docente da University of Kentucky em 1974. Atualmente, ele é Professor, Chairman of the Department of Oral Health Science, e Diretor do College’s Orofacial Pain Center, fundado por ele em 1977. O Pain Center representa um esforço multidisciplinar no controle dos problemas crônicos de dor orofacial. Dr. Okeson desenvolveu muitos programas de pós-gra- duação neste Centro, incluindo Master of Science Degree in Orofacial Pain. Ele tem mais de 200 publica- ções profissionais nas áreas de oclusão, desordens temporomandibulares (DTM) e dor orofacial em vários periódicos, nacionais e internacionais. Seu livro, Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão , é utilizado na maioria das escolas americanas de odontologia e foi traduzido para nove idiomas.

Dr. Okeson é membro ativo de muitas organizações de dor orofacial e DTM, apoiando muitos centros de estudo e pesquisa e participando de vários comitês e conselhos. Ele é ex-presidente e Associado da American Academy of Orofacial Pain (AAOP). É fundador diplomado e ex-presidente do American Board of Orofacial Pain. Tem sido dinâmico participante na AAOP, desenvolvendo diretrizes curriculares e de tratamentos para dor orofacial e DTM. É ainda o editor das diretrizes da AAOP, intitulada Orofacial Pain: Guidelines for Classification, Assessment, and Management , terceira edição, que são utilizadas como padrão de tratamento pelo mundo. Dr. Okeson foi convidado a ministrar mais de 600 palestras sobre o assunto DTM e dor orofacial em 48 estados norte-americanos e em 42 países. Em encontros nacionais e internacionais ele freqüentemente é lembrado como “o embaixador mundial para dor orofacial”. Recebeu muitos prêmios dos seus alunos de Odontologia, e também o prêmio University of Kentucky Great Teacher Award. Ele também é o primeiro ganhador do prêmio Distinguished Alumni Award da College of Dentistry.

Este livro é dedicado à minha esposa Bárbara, por seu amor incondicional contínuo, apoio e compreensão por toda a minha vida profissional; à minha mãe, Lois Okeson, e ao meu sogro, Harold Boian, por seus muitos anos de encorajamento constante. Sinto muito a falta deles.

Esta obra também é dedicada a todos os meus pacientes. Minha esperança é de que este texto possa, de alguma maneira, ajudar a reduzir o sofrimento deles.

O

estudo da oclusão e seu relacionamento com a função do sistema mastigatório tem sido um tópico de interesse na Odontologia há muitos anos. Essa relação tem provado ser bastante complexa. O grande interesse nesta área, acompanhado pela falta de um conhe- cimento completo, tem estimulado numerosos conceitos, teorias e métodos de tratamento. Isto, naturalmente, tem gerado muita confusão em uma área de estudo já compli- cada. Embora o nível de conhecimento hoje seja maior do que antes, ainda há muito a aprender. Algumas técnicas atu- ais poderão ser nossos tratamentos mais efetivos no futuro. Outros métodos poderão se mostrar ineficazes e terão que ser descartados. Os profissionais competentes e cuidado- sos devem estabelecer seus métodos de tratamento tendo como base tanto seu conhecimento atual quanto sua cons- tante avaliação da informação recebida pela maciça quanti- dade de pesquisa contínua. Esta é uma significativa tarefa. Espero que este livro possa ajudar estudantes, professores e profissionais a tomarem essas importantes decisões de tratamento para seus pacientes. Comecei minha carreira como professor na University of Kentucky, em 1974, na área de Oclusão. Naquela época eu acreditava que havia a necessidade de um manual de ensino que apresentasse tópicos de oclusão e desordens temporo- mandibulares (DTM) de uma maneira organizada, lógica e científica. Desta maneira, em 1975, desenvolvi um manual para auxiliar o ensino dos meus alunos de Odontologia. Logo, várias outras escolas de odontologia solicitaram o uso deste manual para os seus programas de ensino. Em 1983 a CV Mosby Publishing Company aproximou-se de mim com a idéia de transformar esse manual em um livro- texto. Após dois anos escrevendo e editando, em 1985 foi publicada a primeira edição. Sou muito grato por saber que esse texto está sendo usado correntemente na maioria das escolas de odontologia dos Estados Unidos e tem sido traduzido para vários idiomas para uso no exterior. Isto é muito gratificante profissionalmente e tenho esperança de que o verdadeiro benefício desse livro seja percebido na melhoria da qualidade dos cuidados que oferecemos aos nossos pacientes. É um privilégio poder, mais uma vez, ter a oportunidade de atualizar este texto. Tentei incluir os achados científi- cos mais significativos revelados nos últimos quatro anos. Acredito que o poder de um livro não se encontra nas pala- vras do autor, mas nas referências científicas que são ofere- cidas para dar suporte às idéias apresentadas. Idéias sem referências deveriam ser consideradas apenas opiniões que requerem investigações científicas adicionais que possam confirmá-las ou negá-las. É extremamente difícil manter um livro atualizado, especialmente num campo em que tudo acontece muito rapidamente. Há 28 anos, na primeira edição deste texto, referenciei aproximadamente 450 arti- gos para dar suporte às afirmações e idéias. Os conceitos desta edição têm embasamento em aproximadamente 2.

referências científicas, refletindo o crescimento científico significativo deste campo. Deveria ser admitido que, como os fatos futuros são desconhecidos, o profissional tem a obrigação de responder apropriadamente às mudanças que melhor refletem a nova informação. Essas mudanças são, algumas vezes, difíceis para o clínico porque podem refletir a necessidade de alterar o protocolo clínico. Contudo, o melhor cuidado para com os nossos pacientes reside na informação com respaldo científico. O propósito deste livro é apresentar uma abordagem lógica e prática para o estudo da oclusão e da função mas- tigatória. O texto é dividido em quatro seções principais: a primeira parte consiste em seis capítulos que mostram as características anatômicas normais e fisiológicas do sis- tema mastigatório. O entendimento das relações normais de oclusão e das funções mastigatórias é essencial para compreender a disfunção. A segunda parte consiste em qua- tro capítulos que apresentam a etiologia e a identificação dos distúrbios funcionais comuns do sistema mastigatório. Documentação significativa de apoio foi incluída nesta edi- ção. A terceira parte consiste em seis capítulos que mostram os tratamentos lógicos para essas desordens de acordo com os fatores etiológicos significativos. Estudos recentes foram acrescentados para dar suporte aos tratamentos existentes, assim como para novas considerações. A última parte con- siste em quatro capítulos que apresentam considerações específicas sobre terapia oclusiva permanente. A intenção deste livro é desenvolver uma compreensão e uma aproximação racional ao estudo da oclusão e da função mastigatória. Para auxiliar o leitor, algumas técnicas foram demonstradas. Deve ser reconhecido que o propósito de uma técnica é alcançar certos objetivos de tratamento. Alcançar estes objetivos é o fator importante, mas não a técnica em si. Qualquer técnica que alcance os objetivos do tratamento é aceitável desde que vá ao encontro dos interesses do paciente.

AGRADECIMENTOS

Um livro como este nunca é fruto do trabalho de um indiví- duo, mas, preferivelmente, representa a junção do trabalho realizado por muitos. Os esforços dessas pessoas levaram ao presente estágio de conhecimento nesta área. Agradecer a cada um seria uma tarefa impossível. A lista de referências no final de cada capítulo é uma forma de reconhecimento ao verdadeiro trabalho por trás deste livro. Há, no entanto, algumas pessoas que tenho o dever e o prazer de agrade- cer. Antes de tudo agradeço ao Dr. Weldon E. Bell. Apesar de termos perdido este “gigante” profissional em 1990, ele permanece meu mentor até hoje. Ele foi o resumo de um excepcional pensador, simulador de informação e professor. Nos sete textos que ele escreveu sobre DTM e dor orofa-

vii

Prefácio

PARTE I

Anatomia Funcional, 1

1 Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório, 3

2 Neuroanatomia Funcional e Fisiologia do Sistema Mastigatório, 21

3 Posicionamento e Oclusão Dental, 47

4 Mecânica do Movimento Mandibular, 65

5 Critérios para uma Oclusão Funcional Ideal, 77

6 Determinantes da Morfologia Oclusal, 89

PARTE II

Etiologia e Identificação

dos Distúrbios Funcionais do Sistema

Mastigatório, 103

7 Etiologia dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório, 105

8 Sinais e Sintomas das Desordens Temporomandibulares, 133

9 História e Exame das Desordens Temporomandibulares, 173

10 Diagnóstico das Desordens

Temporomandibulares, 229

PARTE III Tratamento dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório, 267

11 Considerações Gerais no Tratamento das Desordens Temporomandibulares, 269

12 Tratamento das Desordens dos Músculos Mastigatórios, 303

13 Tratamento das Desordens da Articulação Temporomandibular, 325

14 Tratamento da Hipomobilidade Mandibular Crônica e das Desordens do Crescimento, 365

15 Terapia com Placa Oclusal, 377

16 Seqüência de Tratamento, 401

PARTE IV Terapia Oclusal, 415

17 Considerações Gerais na Terapia Oclusal, 417

18 O Uso de Articuladores na Terapia Oclusal, 427

19 Desgaste Seletivo, 443

20 Considerações Restauradoras na Terapia Oclusal, 459

Apêndice, 477

Índice remissivo, 489

ix

ContentsSumário

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C A P Í T U L O

“Nada é mais fundamental para se tratar pacientes do que conhecer a anatomia.”

• JPO

O

sistema mastigatório é a unidade funcional do corpo primordialmente responsável pela mastigação, fala e deglutição. Os seus componentes também desempe- nham um papel importante no paladar e na respiração. O sis- tema é composto por ossos, articulações, ligamentos, dentes e músculos. Além disso, um intrincado sistema de controle neurológico regula e coordena todos esses componentes estruturais. O sistema mastigatório é uma unidade altamente refinada e complexa. Uma sólida compreensão de sua anatomia fun- cional e da biomecânica é essencial para o estudo da oclusão. Este capítulo descreve as características anatômicas que são básicas para um entendimento da função mastigatória. Uma descrição mais detalhada pode ser encontrada em numero- sos textos inteiramente voltados para a anatomia da cabeça e do pescoço.

ANATOMIA FUNCIONAL

Neste capítulo são discutidos os seguintes componentes anatômicos: a dentição e estruturas de suporte, os compo- nentes esqueléticos, as articulações temporomandibulares (ATMs), os ligamentos e os músculos. Depois que as carac- terísticas anatômicas são descritas, a biomecânica da ATM é apresentada. No Capítulo 2 o complexo sistema de controle neurológico é descrito e a fisiologia do sistema mastigatório é apresentada.

DENTIÇÃO E ESTRUTURAS DE SUPORTE

A dentição humana é composta por 32 dentes permanentes (Fig. 1-1). Cada dente pode ser dividido em duas partes bási- cas: a coroa, que é vista sobre o tecido gengival, e a raiz, que fica submersa e é circundada pelo osso alveolar. A raiz está ligada ao osso alveolar por numerosas fibras de tecido con- juntivo que se estendem a partir da superfície do cemento da raiz para o osso. A maioria destas fibras corre obliquamente do cemento numa direção cervical até o osso (Fig. 1-2). Essas

fibras são coletivamente conhecidas como ligamento periodontal. O ligamento periodontal não só prende o dente firmemente ao seu alvéolo ósseo, mas também ajuda a dissipar as forças aplicadas ao osso durante o contato funcional dos dentes. Nesse sentido, ele pode ser considerado um amortecedor natural. Os 32 dentes permanentes estão distribuídos igualmente no osso alveolar dos arcos maxilar e mandibular: os 16 den- tes maxilares estão alinhados no processo alveolar da maxila, que está fixada à porção ântero-inferior do crânio; os outros 16 dentes estão alinhados no processo alveolar da mandí- bula, que é a parte que se movimenta. O arco maxilar é ligei- ramente maior do que o arco mandibular, o que geralmente faz com que os dentes maxilares se sobreponham aos dentes mandibulares, tanto vertical quanto horizontalmente quando em oclusão (Fig. 1-3). Esta diferença de tamanho resulta, prin- cipalmente, do fato de que (1) os dentes anteriores maxila- res são muito mais largos do que os dentes mandibulares, criando uma largura de arco maior, e (2) os dentes anteriores maxilares têm uma angulação vestibular maior do que os den- tes anteriores mandibulares, criando um traspasse horizontal e vertical. Os dentes permanentes podem ser agrupados em quatro classificações, de acordo com a morfologia das coroas. Os dentes localizados na região mais anterior dos arcos são chamados incisivos. Eles têm uma forma característica de pá, com uma borda incisal. Existem quatro incisivos maxila- res e quatro incisivos mandibulares. Os incisivos maxilares geralmente são muito mais largos do que os incisivos mandi- bulares e, conforme mencionado anteriormente, geralmente se sobrepõem a eles. A função dos incisivos é incisar ou cortar o alimento durante a mastigação. Posterior (distal) aos incisivos estão os caninos. Os caninos estão localizados nas esquinas dos arcos e geralmente são os dentes permanentes mais longos, com uma única cúspide e raiz (Fig. 1-4). Estes dentes são proeminentes em outros ani- mais como os cães, e por isso o nome “canino”. Existem dois caninos maxilares e dois caninos mandibulares. Nos animais a principal função dos caninos é rasgar e cortar o alimento. Na dentição humana, no entanto, os caninos geralmente fun- cionam como incisivos e são usados apenas ocasionalmente para rasgar e cortar. Ainda mais para posterior no arco estão os pré-molares (Fig. 1-4). Existem quatro pré-molares maxilares e quatro pré-

Anatomia Funcional e a

Biomecânica do Sistema

Mastigatório

Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 5

Maxila Em relação ao desenvolvimento, existem dois ossos maxi- lares, que se fundem na sutura palatina mediana (Fig. 1-6). Estes ossos formam a maior parte do esqueleto facial supe- rior. A borda da maxila se estende superiormente para for- mar o assoalho da cavidade nasal, assim como o assoalho de cada órbita. Na parte inferior, os ossos maxilares formam o palato e os rebordos alveolares, que sustentam os dentes. Como os ossos maxilares estão intricadamente fusionados aos componentes ósseos que envolvem o crânio, os dentes maxilares são considerados como uma parte fixa do crânio e, desta forma, constituem o componente fixo do sistema mas- tigatório.

Mandíbula A mandíbula é um osso em forma de U que sustenta os dentes inferiores e constitui o esqueleto facial inferior. Ela não tem ligação óssea com o crânio e é sustentada abaixo da maxila pelos músculos, ligamentos e outros tecidos moles, que por sua vez possibilitam a mobilidade necessária para o funcio- namento com a maxila. O aspecto superior da mandíbula arqueada consiste do processo alveolar e dos dentes (Fig. 1-7). O corpo da mandí- bula se estende posterior e inferiormente para formar o ângulo

mandibular, e posterior e superiormente para formar o ramo ascendente. O ramo ascendente da mandíbula é formado por uma placa vertical de osso que se estende para cima como dois processos. O anterior deles é o processo coronóide. O posterior é o côndilo. O côndilo é a porção da mandíbula que se articula com o crânio, ao redor do qual o movimento ocorre. De uma vista anterior ele tem projeções medial e lateral, denominadas pólos (Fig. 1-8). O pólo medial geralmente é mais proeminente do que o lateral. Visto de cima, uma linha traçada pelo centro dos pólos do côndilo geralmente vai se estender medial e poste- riormente em direção à borda anterior do forame magno (Fig. 1-9). A extensão mediolateral total do côndilo está entre 18 e 23 mm, e a largura ântero-posterior está entre 8 e 10 mm. A real superfície de articulação do côndilo se estende tanto anterior quanto posteriormente à parte mais superior do côndilo (Fig. 1-10). A superfície articular posterior é maior do que a superfície anterior. A superfície articular do côndilo é bem convexa ântero-posteriormente, e suavemente convexa mediolateralmente.

Osso Temporal O côndilo mandibular articula-se na base do crânio com a por- ção escamosa do osso temporal. Esta porção do osso tem- poral é composta pela fossa mandibular côncava, na qual o

Fig. 1-5 Componentes esqueléticos que constituem o sistema mas- tigatório: maxila, mandíbula e osso temporal.

A

Fig. 1-6 A sutura palatina mediana ( A ) resulta da fusão dos dois ossos maxilares durante o desenvolvimento.

Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 5

A

A

B

B

Fig. 1-7 A, O ramo ascendente se estende para cima para formar o processo coronóide ( A ) e o côndilo ( B ). B, Vista oclusal.

6 Anatomia Funcional

A B

Fig. 1-10 CÔNDILO. A, Vista anterior. B, Vista posterior. Uma linha tracejada marca a borda da superfície articular. A superfície articular no aspecto posterior do côndilo é maior do que no aspecto anterior.

côndilo se situa (Fig. 1-11) e que também já foi chamada de fossa glenóide ou articular. Posterior à fossa mandibular está a fis- sura timpanoescamosa, que se estende mediolateralmente.

Como esta fissura se estende medialmente, ela se divide em fissura petroescamosa, anteriormente, e fissura petro- timpânica, posteriormente. Imediatamente anterior à fossa está uma proeminência óssea convexa denominada eminência articular. O grau de convexidade da eminência articular é alta- mente variável, mas importante, porque a inclinação dessa superfície determina a trajetória do côndilo quando a man- díbula está posicionada anteriormente. O teto posterior da fossa mandibular é bastante fino, indicando que esta área do osso temporal não foi designada para suportar forças exces- sivas. A eminência articular, entretanto, consiste de um osso espesso e denso e pode tolerar melhor tais forças.

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A área onde a mandíbula se articula com o crânio, a ATM, é uma das articulações mais complexas do corpo. Ela pro- porciona um movimento de dobradiça em um plano e, desta forma, pode ser considerada uma articulação ginglimoidal. No entanto, ao mesmo tempo ela também pode proporcionar movimentos de deslizamento, o que a classifica como uma articulação artrodial. Portanto, ela pode ser tecnicamente considerada uma articulação ginglimoartrodial. A ATM é formada pelo côndilo mandibular posicionado dentro da fossa mandibular do osso temporal. Separando esses dois ossos da articulação direta está o disco articular. A ATM é classificada como uma articulação composta. Por defi- nição, uma articulação composta requer a presença de pelo menos três ossos, apesar de a ATM ser constituída por apenas dois ossos. Funcionalmente, o disco articular age como um osso não calcificado que permite os movimentos complexos da articulação. Como o disco articular funciona como um terceiro osso, a articulação craniomandibular é considerada uma articulação composta. A função do disco articular como um osso não calcificado está posteriormente descrita em detalhes na seção sobre biomecânica da ATM neste capítulo. O disco articular é composto por tecido conjuntivo fibroso denso, na maior parte desprovido de vasos sangüíneos e fibras nervosas. A periferia extrema do disco, entretanto, é ligeira- mente inervada. 1,2^ No plano sagital, o disco pode ser dividido em três regiões, de acordo com sua espessura (Fig. 1-12). A

Fig. 1-8 CÔNDILO (VISTA ANTERIOR). O pólo medial ( PM ) é mais proeminente do que o pólo lateral ( PL ).

Fig. 1-9 VISTA INFERIOR DA SUPERFÍCIE DO CRÂNIO E DA MANDÍBULA. Os côndilos parecem estar suavemente rota- cionados de maneira que se uma linha imaginária fosse desenhada passando pelos pólos lateral e medial, ela estender-se-ia medial e posteriormente em direção à borda anterior do forame magno.

PL PM

8 Anatomia Funcional

A

B

Fig. 1-14 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. A, Vista lateral. B, Diagrama mostrando os componentes anatômicos. LCA , Ligamento capsular anterior (colagenoso); SA , superfície articular; CI , cavidade articular inferior; PLI , músculo pterigóideo lateral inferior; LRI , lâmina retrodiscal inferior (colagenosa); TR , tecidos retrodiscais; CS , cavidade articular superior; PLS , músculo pterigóideo lateral superior; LRS , lâmina retro- discal superior (elástica). O ligamento do disco (colateral) não foi desenhado. ( A, Cortesia do Dr. Julio Turell, Universidade de Montevideo, Uruguai .)

Disco

TR

Côndilo

PLS

PLI

fibras elásticas, a lâmina retrodiscal superior. A lâmina retro-

discal superior liga o disco articular posteriormente à placa timpânica. Na borda inferior dos tecidos retrodiscais está a

lâmina retrodiscal inferior, que liga a borda inferior do limite posterior do disco à margem posterior da superfície articular

do côndilo. A lâmina retrodiscal inferior é composta, princi- palmente, de fibras colágenas, e não fibras elásticas como

as da lâmina retrodiscal superior. A parte remanescente do tecido retrodiscal está ligada posteriormente a um grande plexo venoso, que se enche de sangue quando o côndilo se move para

frente.3,4^ As inserções superior e inferior da região anterior do disco estão presas ao ligamento capsular, que envolve a maior

parte da articulação. A inserção superior se prende na margem anterior da superfície articular do osso temporal. A inserção

inferior se prende na margem anterior da superfície articular do côndilo. As duas inserções anteriores são compostas por fibras

colágenas. Anteriormente, entre as inserções do ligamento cap- sular, o disco também se prende por fibras tendinosas ao mús-

culo pterigóideo lateral superior.

O disco articular se insere no ligamento capsular não somente anterior e posteriormente, mas também medial e lateralmente. Isto divide a articulação em duas cavidades dis- tintas. A de cima, ou cavidade superior, é delimitada pela fossa mandibular e pela superfície superior do disco. A de baixo, ou cavidade inferior, é delimitada pelo côndilo mandibular e pela superfície inferior do disco. As superfícies internas das cavida- des são revestidas por células endoteliais especializadas que formam a membrana sinovial. Esta membrana, juntamente com outra membrana sinovial especializada, localizada na borda anterior dos tecidos retrodiscais, produzem o líquido sinovial, que preenche as duas cavidades. Desta forma, a ATM também é referida como uma articulação sinovial. Este líquido sinovial tem duas finalidades. Como as superfícies articulares da articulação não possuem vascularização, o líquido sinovial age como um meio para prover as necessidades metabólicas para esses tecidos. Há um intercâmbio livre e rápido entre os vasos da cápsula, o líquido sinovial e os tecidos articulares. O líquido sinovial também age como um lubrificante entre as superfícies articulares durante a função. As superfícies articu-

CI TR LRI

LRS CS SA LCA

PLS

LCA

PLI

Anatomia Funcional e a Biomecânica do Sistema Mastigatório 9

lares do disco, do côndilo e da fossa são muito lisas, assim, a fricção durante o movimento é minimizada. O líquido sinovial ajuda a minimizar ainda mais a fricção. O líquido sinovial lubrifica as superfícies articulares por meio de dois mecanismos. O primeiro é chamado de lubri- ficação divisória , que ocorre quando a articulação se move e o líquido sinovial é forçado de uma área da cavidade para outra. O líquido sinovial localizado nas regiões da margem ou vão é forçado para a superfície articular, possibilitando assim a lubrificação. A lubrificação divisória evita fricção no movi- mento articular e é o principal mecanismo de lubrificação da articulação. Um segundo mecanismo de lubrificação é chamado de lubrificação exsudativa. Este se refere à capacidade das super- fícies articulares absorverem uma pequena quantidade de líquido sinovial. 5 Durante a função de uma articulação são criadas forças entre as superfícies articulares. Estas forças empurram uma pequena quantidade de líquido sinovial para dentro e para fora dos tecidos articulares. Este é o mecanismo pelo qual ocorre alteração metabólica. Sob forças compressi- vas, portanto, uma pequena quantidade de líquido sinovial é liberada. Este líquido sinovial age como um lubrificante entre os tecidos articulares para prevenir aderência. A lubrificação exsudativa ajuda a eliminar a fricção na compressão, mas não no movimento articular. Somente uma pequena quantidade de fricção é eliminada como um resultado da lubrificação exsudativa; portanto, forças compressivas prolongadas sobre superfícies articulares irão esgotar este suprimento. A con- seqüência de carga estática prolongada sobre estruturas da articulação é discutida em capítulos posteriores.

Histologia das Superfícies Articulares As superfícies articulares do côndilo mandibular e da fossa são compostas de quatro camadas ou zonas distintas (Fig. 1- 15). A camada mais superficial é chamada zona articular. Ela é encontrada adjacente à cavidade articular e forma a superfície funcional mais externa. Ao contrário da maioria das outras articulações sinoviais, esta camada articular é constituída de tecido conjuntivo fibroso denso, e não por cartilagem hialina. A maioria das fibras colágenas está arranjada em feixes e está orientada paralela à superfície articular.6,7^ As fibras estão fir- memente compactas e podem resistir às forças de movimento. Considera-se que este tecido conjuntivo fibroso forneça mui- tas vantagens para a articulação sobre a cartilagem hialina. Como o tecido conjuntivo fibroso geralmente é menos sus- ceptível aos efeitos da idade do que a cartilagem hialina, ele tem menor probabilidade de se deteriorar com o tempo. Este tecido também tem muito mais capacidade de reparo do que a cartilagem hialina. 8 A importância desses dois fatores é sig- nificante na função e disfunção da ATM e é discutida de forma mais completa nos capítulos posteriores. A segunda zona, a zona proliferativa , é principalmente celu- lar. É nesta área que o tecido mesenquimal indiferenciado é encontrado. Este tecido é responsável pela proliferação da cartilagem articular em resposta a demandas funcionais loca- lizadas nas superfícies articulares durante a carga. Na terceira zona, na zona fibrocartilaginosa , as fibrilas colá- genas estão arranjadas em feixes em um padrão cruzado,

embora alguns colágenos sejam vistos em uma orientação radial. A fibrocartilagem aparece em uma orientação randô- mica, fornecendo uma rede tridimensional que oferece resis- tência contra forças compressivas e forças laterais. A quarta e mais profunda zona é chamada de zona de carti- lagem calcificada. Esta zona é constituída por condrócitos e con- droblastos distribuídos por toda a cartilagem articular. Nesta zona os condrócitos se tornam hipertróficos, morrem e têm seu citoplasma evacuado, formando células ósseas de dentro da cavidade medular. A superfície da matriz extracelular for- nece um local ativo para atividade remodeladora, enquanto o crescimento ósseo endosteal prossegue, como ocorre em toda parte do corpo. A cartilagem articular é composta de condrócitos e matriz intercelular. 9 Os condrócitos produzem colágeno, proteo- glicanas, glicoproteínas e enzimas que formam a matriz. As proteoglicanas são moléculas complexas compostas por um núcleo protéico e cadeias de glicosaminoglicanas. As proteo- glicanas estão conectadas a uma cadeia de ácido hialurônico formando agregados de proteoglicanas que constituem uma proteína grande da matriz (Fig. 1-16). Estes agregados são muito hidrofílicos e estão entrelaçados por toda a rede de colá- geno. Como estes conjuntos tendem a reter água, a matriz se expande e a tensão nas fibrilas colágenas neutraliza a pressão proveniente do inchaço dos agregados de proteoglicanas. 10 Desta maneira, o fluido intersticial contribui para suportar a carga articular. A pressão externa resultante da carga articular está em equilíbrio com a pressão interna da cartilagem arti- cular. Na medida em que a carga articular aumenta, o fluido tecidual corre para fora até um novo equilíbrio ser alcançado. Na medida em que a carga diminui, o fluido é reabsorvido e o tecido recupera seu volume original. A cartilagem articu-

Fig. 1-15 Secção histológica de um côndilo mandibular saudável mostrando as quatro zonas: articular, proliferativa, fibrocartilaginosa e calcificada. (De Cohen B, Kramer IRH, editors: Scientific foundations o dentistry, London, 1976, William Heinemann .)

Disco articular

Zona articular Zona proliferativa Zona fibrocartilaginosa

Zona de cartilagem calcificada

Osso subarticular