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Ofidismo
Marcelo Araújo
INTRODUÇÃO
O acidente ofídico por se só não constitui uma afecção vascular propriamente dita, mas por ter características comuns a outras angiopatias (edema, dor , flogose, impotência funcional,etc.)1,2^ resultar em desfechos comuns à especialidade (isquemia, necrose e infecção)2,3,4^ ou necessitar procedimentos cirúrgicos corriqueiros (debridamentos e até amputação)^5 fazem com que a consulta vascular seja se não indispensável, ao menos prudentemente indicada. Desta forma, a familiarização com aspectos importantes encontrados nestes casos, não deve ser abstraídos do aprendizado do cirurgião vascular.
Os acidentes ofídicos são mais comuns do que aparentam e ocorrem amplamente em muitas regiões do globo terrestre.^6 Dos vários tipos de serpente existentes no Brasil, destacam-se as dos gêneros Bothrops, Lachesis e Crotalus , sendo o primeiro o de maior interesse paraa especialidade e sobre as quais daremos maior atenção. As serpentes deste gênero são as responsáveis por 90% dos acidentes no território nacional. Um fluxograma^7 para
identificação dos principais gêneros de serpentes venenosas é mostrado a seguir (figura 1). Para uma consulta mais ampla sobre serpentes sugerimos consulta à publicações especializadas. Figura 1 - Fluxograma para identificação das serpentes venenosas da fauna brasileira Fosseta Loreal
Ausente Presente
Não peçonhentas
Cauda com chocal ho
Cauda com escamas arrepiad as
Cauda lisa
Cauda com anéis coloridos
Micrurus Bothropus Lachesis Crotalus**
Peçonhentas *As falsas corais podem apresentar o mesmo padrão de coloração das corais verdadeiras, sendo distinguíveis pela ausência de dente inoculador (dentição opistóglifa). **Na Amazônia ocorrem corais verdadeiras desprovidas de anéis vermelhos. Nota. Extraído dos cadernos técnicos de Medicina Veterinária da UFMG.
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Farmacologia do veneno ofídico
Muita controvérsia tem sido encontrada na literatura sobre os venenos ofídicos. Isto se deve em parte, às diversas ações dos múltiplos componentes destes venenos.^8 Corroborando este fato, observa-se a falta de padronização nos trabalhos publicados e as diferentes características das serpentes que habitam locais diversos. Para que possamos entender as ações biológicas dos venenos, devemos conhecer as suas propriedades mais relevantes
- proteólise, efeitos sobre a coagulação, efeitos cardiovasculares e renais, e efeitos sobre o sistema nervoso.8,9,
A necrose tecidual é gerada pela atividade de enzimas proteolíticas sendo responsáveis pelas alterações locais habitualmente encontradas nos acidentes botrópicos e eventualmente laquéticos. Outras enzimas descritas são as proteinases incluindo a proteinase botrópica A,^11 hialuronidase, L-aminoácido-oxidase, ófio- L-aminoácido-oxidase, fosfolipase e fosfatse,^8 A colinesterase é encontrada em casos de envenenamento neurotóxico (elapídico).
Os fenômenos cardiovasculares decorrem de alterações endoteliais provocadas pelos venenos proteolíticos, seqüestro periférico de líquido, liberação de bradicinina e outros polipeptídeos levando à inibição das enzimas conversoras da angiotensina e outras substância vasoativas^12 podendo chegar ao choque. Envenenamentos crotálicos e botrópicos produzem efeitos cardiovasculares semelhantes.^7
A insuficiência renal aguda pode ser uma complicação do envenenamento7,13,em especial crotálico, porém picadas de serpentes do gênero bothrops , também podem fazê-lo.^8 Necrose tubular aguda pode ocorrer por ação direta do veneno associado ou não ao vasoespasmo. Rabdomiólise14,15^ e necrose cortical bilateral em grandes envenenamentos também podem levar à insuficiência renal aguda.^12
Os efeitos sobre o sistema nervoso podem variar de parestesias até paralisia muscular e morte.^12 São freqüentes nos acidentes elapídicos e assim fogem ao escopo deste capítulo.
A coagulação16-20^ pode ser afetada nos acidentes ofídicos. O veneno tem uma ação coagulante que dura alguns minutos. Esta ação no local da picada limita a absorção do veneno pela coagulação local na lesão. São três os mecanismos básicos da ação pró-coagulante dos venenos: ação sobre a pró-trombina, ação sobre o fibrinogênio e ativação do fator X.^8 A ação anticoagulante é mais freqüentemente encontrada e a monitorização do tempo de coagulação é um dos parâmetros utilizados na estimativa da gravidade do acidente ofídico.^21 O mecanismo envolve três situações: ação fibrinolítica, ativação enzimática do plasminogênio e ativação da fosfolipase A 2. As plaquetas^22 são também afetadas podendo ocorrer tanto adesão, a agregação e a desagregação. Plaquetopenia pode ocorrer.13,16,19, Este quadro pleomórfico decorre do fato de que os venenos podem conter diversas frações afetando a coagulação em várias etapas, variando seus efeitos na dependência da quantidade, local da inoculação (dentro do vaso pode ter conseqüência s mais graves). O efeito sobre a circulação pode ser sinérgico ou antagônico.^8 O veneno ofídico provoca também alterações no sistema imunológico.^9
DIAGNÓSTICO
O quadro clínico varia em função do gênero da serpente. Venenos constituídos por diversas substâncias determinam efeitos distintos. Podem ser predominantemente de três tipos:^7 a) coagulante e necrosante – botrópico b) hemolítico e neurotóxico – laquésico c) neurotóxico – elapídico e crotálico Os acidentes crotálico e elapídico não provocam habitualmente alterações que necessitem a intervenção do cirurgião vascular. Os acidentes botrópico e laquésico produzem quadro clínico semelhante.^7 A intensidade dos sintomas e sinais dependem da quantidade de veneno. O acidente laquésico é classificado apenas como moderado ou grave. Muitas vezes, o diagnóstico clínico diferencial
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Equimose 56,1% Choque 0,7% Flictenas 13,8% Amputação 0,7% Morte 0,3%
Complicações
Complicações sistêmicas como choque e insuficiência renal aguda podem ocorrer.^15 O choque é raro e de patogênese multifatorial. Coexistem mecanismos envolvendo liberação de substâncias vasoativas, perda de líquido pela depleção volêmica da hemorragia e pela retenção na área do edema.7,8^ A ação direta de substâncias do veneno nos rins, microtrombose de capilares, desidratação, hipotensão arterial ou choque são fatores que levam à insuficiência renal aguda.^25 Coagulação intravascular disseminada é uma complicação freqüentemente fatal.^26
Complicações locais15,24^ podem acompanhar a evolução das lesões. Abscessos ocorrem em 10 a 20% das picadas (figura 5). Sejam em decorrência de bactérias da boca da serpente, da pele do acidentado ou de agentes contaminantes colocados inadvertidamente sobre o local da picada.^7 As bactérias mais encontradas são: Morganella morganii , Providencia rettgeri , Providencia sp. , Enterobacter sp ., Escherichia coli , Streptococcus do grupo D, Clostridium sp. e Bacteroides sp. 3,
Trombose venosa e embolia pulmonar são complicações raras. Quando ocorrem, parecem decorrer da inoculação do veneno diretamente na veia.^26
A necrose é devida principalmente a ação das enzimas proteolíticas e fatores como a isquemia provocada por lesão vascular, trombose arterial, infecção síndrome de compartimento e uso indevido de torniquetes7,24^ que podem agravar a isquemia e conseqüentemente estender a área de necrose^1 (figuras 6 e 7).
A síndrome de compartimento27,28^ é um desfecho que pode ocorrer em casos graves, como conseqüência da compressão neuro- vascular pelo edema e como resultante da rabdomiólise.14,15^ A extremidade afetada apresenta edema volumoso, dor intensa,
parestesias, diminuição da temperatura, cianose, os pulsos podem estar ausentes e défcit motor (figura 8). Numa série de 13 casos de acidentes por B. moojenii ,^28 medindo entre 80 e 147 cm de comprimento, foi relatado síndrome compartimental e infecção em mais da metade dos casos. Isto portanto, só ocorreu com serpentes consideradas de grande tamanho. Sem dúvida é uma entidade grave que deve ser prontamente identificada e tratada para evitar a perda do membro.
Figura 5 - Eritema e edema e edema na região medial do pé direito encontrados em um acidente ofídico moderado. A gangrena2,5,15^ pode ser a mais temida complicação para a extremidade, sendo habitualmente resultante de acidentes graves com as complicações supramencionadas (figuras 9 e 10). Fatores prognósticos para amputação em decorrência do acidente botrópico, foram descritos num estudo envolvendo 3.139 pacientes.^2 Nesta série apenas 21 (0,67%) foram submetidos à amputação. Foi encontrado uma relação significativa entre o mês e a hora do acidente, o tamanho da cobra, a região anatômica atingida, a ocorrência de sangramento sistêmico e falência renal. Os fatores de
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risco^29 para amputação identificados foram: pacientes picados no dedo entre 00:00 e 12:00h e ou cobras maiores que 60 cm de comprimento, que desenvolveram flictenas e abscessos no local da picada, sangramento sistêmico e ou falência renal foram mais comumente levados à amputação. Num outro estudo feito no estado do Amazonas,^5 onde praticamente metade dos acidentes ofídicos pertenciam ao grupo laquésico – as maiores serpentes da América – encontrou-se uma taxa de amputação bem superior (10,5%).
Figura 6 - Necrose extensa da perna esquerda decorrente de acidente laquético grave, vista lateral.
Figura 7 – Necrose extensa da perna esquerda decorrente de acidente laquético grave, vista medial.
Exames complementares
Os exames complementares a serem solicitados são bastante si mples.^7 O tempo de coagulação (TC), que é de grande importância, baixo custo e fácil realização, é útil para a elucidação diagnóstica e acompanhamento destes casos. O valor poderá estar normal (até 10 min), prolongado (entre 10 e 30 min) ou incoagulável (>30 min). Após a terapia com soro anti-botrópico deve-se fazer o controle até a sua normalização. Picadas de bothrops jovens, menores que 50 cm de comprimento podem ocasionar sangramento mais graves^15 ou ser a incoagulabilidade sanguínea o único ponto de relevância no diagnóstico.^7 É interessante salientar, que o tempo de sangramento (TS) não se altera.
O hemograma geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda. A velocidade de hemossedimentação (VHS) pode estar elevada nas primeiras horas e pode ocorrer plaquetopenia.13,16, O sumário de urina pode revelar hematúria, proteinúria e leucocitúria.^7
TRATAMENTO
O tratamento deve ser instituído o mais rápido possível. Medidas de suporte geral incluem manter elevado e estendido o membro afetado, utilizar analgésicos, hidratação procurando manter o débito urinário entre 30 a 40ml/h no adulto e de 1 a 2 ml/kg/h na criança.^7 Quando houver evidência de infecção,^3 deve-se instituir antibioticoterapia adequada. A prevalência de bactérias gram-negativa s e anaeróbios, permite a utilização do cloranfenicol como uma opção segura e de baixo custo. Clindamicina e aminoglicosídeos^4 podem ser empregados se houver necessidade de uma terapia mais potente. Devido a ocorrência de Streptococcus do grupo D, em casos mais leves a ampicilina ou penicilina G podem ser uma alternativa. Pelo risco de contaminação, deve-se também verificar o estado da vacinação para tétano.^8 Embora alguns profissionais utilizem heparina sistematicamente no tratamento dos acidentes botrópicos, isto só se justifica em caso de trombose venosa profunda^26 comprovada por flebografia ou dúplex scan. A ação coagulante é rápida, normalmente prevalecendo os efeitos anticoagulantes.7,30^ O risco de trombose entretanto é maior quando há inoculação de grande quantidade de veneno diretamente dentro da veia.^30 O edema,1,18^ às vezes acentuado, costuma ser conseqüência da intensa atividade inflamatória e proteolítica do veneno5,8,27^ e não de trombose venosa. Além disto, estudos revelam que a heparina é incapaz de neutralizar a ação trombínica dos venenos ofídicos.31, Tratamento específico A soroterapia específica ou com soro polivalente é o ponto mais importante da
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Figura 14 - Debridamento extenso no membro inferior esquerdo, lesão mostrada na figura 7, vista medial.
Figura 15 - Debridamento extenso no membro inferior esquerdo, lesão mostrada na figura 6, vista lateral.
Se houver necrose, o tecido desvitalizado deve ser removido (figuras 14 e 15) da maneira tradicional, assim como os abscessos devem ser amplamente drenados.
Nos casos de gangrena, deve-se proceder à amputação de forma clássica. Gangrena costuma ocorrer mais freqüentemente nas picadas que atingem os dedos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acidente ofídico é um desafio para a qual o cirurgião vascular deve estar habilitado, haja vista as implicações para o sistema circulatório e a coagulação. O fato de este evento ter uma ampla distribuição geográfica no nosso país, acometer principalmente as camadas sociais mais baixas, em geral trabalhadores rurais que nem sempre têm acesso a especialistas, e habitualmente atingir as extremidades do corpo, reforçam ainda esta necessidade. O quadro clínico caracterizado por alterações freqüentemente encontradas em outras vasculopatias reveste -se de especial importância no diagnóstico e terapia adequada. Limitar o dano biológico com uma abordagem correta utilizando os conhecimentos já dominados pelo cirurgião vascular, depende apenas de uma mínima familiarização com a etiopatogenia do acidente ofídico.
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