Oclusão Para Você e Para Mim Antonio Carlos Cardozo, Notas de estudo de Odontologia

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Antônio Carlos Cardoso

Para Você e Para Mim

Título: Oclusão: Para Você e Para Mim

Aulor. Antônio Carlos Cardoso

Ret.risão: Marilda Ivanov

Diagramação: Luciano B.Apolinário

Design & Capa: Gilberto R. Salomão

©Uvraria Santos Editora Ltda.

1ª Edição, 2003 1 a Reimpressão, 2005 2ª Reimpressão, 2010

Todos os direitos reservados à Livraria Santos Editora Ltda. Nenhuma parte da presente publicação pode ser reproduzida, armazenada, ou transmitida por quais- quer que sejam os meios, sem a prévia permissão do Editor.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C Cardoso, Antônio Carlos Oclusão :para você e para mim / Antônio Carlos Cardoso. - [Led., Z.impr.]. - São Paulo: Santos, 2010. 233p.: il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-7288-364-

L Oclusão (Odontologia). L Título. 09-4277 (^) CDD: 617. CDU: 616.314.

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******* (^) Rua Dona Brígida, 7011 Vila Mariana Tel.: 11 5080-0770 1Fax: 11 5080- 04111-0811 São Paulo 1SP ~ ~~ www.grupogen.com.br EditorialNacional

Colaboradores

Praf. Bertholdo Werner Salles Praf. Edson Mackovieck Praf. Edson Medeiras de Araújo Prafa. Liliane Ianete Grando Praf. Mário Vinicius Zendran

Dra. Mariane Cardoso Dr. Nelson Pavan Iuníor Dr. José Cláudio de Mello Filho Prafa. Graziela De Luca Canto Praf. Rui 'lavares

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Prefácio

Conheci o Antônio Carlos quando ele ainda era um estudante de Odontologia e eu nem so- nhava em ser dentista. Ele era colega de turma da minha irmã Rachel e um dia foi almoçar na nossa casa lá em Capinzal. Foi um daqueles al- moços com feijão, arroz e muitas risadas. Risa- das de jovens cheios de sonhos. Depois de alguns anos, fui aluno dele durante o curso de gradua- ção na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) onde conheci um excelente professor e iniciamos uma amizade que tem resistido à vida agitada que acabamos encontrando pelos nossos caminhos. Assim que fui contratado pela UFSC (lá se vão muitos anos), encontrei e vi o Professor Antônio Carlos Cardosos entusiasta pelo magistério, pela oclusão e em especial pela "palavra' de Jesus. Um entusiasta que sempre usou a sua inquietude em busca de respostas a uma das mais difíceis, ou talvez mal compreendida, áreas da Odontologia, a oclusão. Desde o início o tenho visto numa luta incansável para tornar o ensino da oclusão mais

agradável e acessível a um número cada vez maior de estudantes e profissionais. Este livro é o fruto de uma vida de dedicação e irá, provavel- mente, representar para muitos uma forma nova, simples e objetiva de ver e aplicar os conhecimen- tos nele contidos. Não obstante, muito mais que isso, ele mostra a todos nós, e especialmente àqueles que sonham com uma vida melhor, que os sonhos podem se tornar realidade. Hoje tenho a honra e a felicidade de escrever essas palavras para apresentar à comunidade o fruto do trabalho de um amigo e grande profes- sor. Um fruto maduro e doce para as pessoas de bem. Antônio, que Deus continue a iluminar você e sua família e que este fruto (digo, livro) possa servir de alimento a todos aqueles que desejam (para todos) uma vida melhor e mais justa.

Luiz Narciso Baratieri Professor Titular de Dentística da UFSC- Florianópolis, SC

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Apresentação

Começamos a escrever este livro com uma pergunta que nos intriga particularmente e a muitos que ensinam Oclusão. Por que a maioria dos estudantes de Odontologia e muitos profis- sionais não gostam da Oclusão, embora reconhe- çam a sua importância? No nosso entendimen- to, é porque ela é ensinada de maneira burocrá- tica, complexa, utópica, demasiadamente teóri- ca, com pouca relação clínica, em especial, com as outras áreas da Odontologia. Na Universidade Federal de Santa Catarina, nós, preocupados com o desinteresse dos estudantes, começamos a en- focar o ensino da Oclusão muito mais dirigido às áreas clínicas do que algo meramente teórico. Também começamos a fazer contatos e a manter um relacionamento com professores de outras áreas, com o objetivo de solicitar a sua colabora- ção para que, aquilo que fosse ensinado em Oclu- são, fosse, de certa forma, seguida por eles. Dessa maneira, não ficamos mais como uma disciplina isolada. Outro dado também importante é que a equipe de professores de Oclusão aprendeu que, antes de ensiná-Ia, o ideal seria ensinar o estu- dante a gostar da disciplina. Cremos que o resul- tado tem sido satisfatório, tanto que, no nono pe-

ríodo, quando a disciplina é oferecida ao aluno em caráter optatívo, a procura tem sido sempre muito grande. O título Oclusão: Para Você e Para Mim, ex- traído de um artigo publicado por Stern, em 1953, Cephalometric: For Thu and Me, retrata não só a maneira simples como vemos a oclus ão, mas também o que consideramos necessário, impor- tante e útil para que tanto os profissionais, como os estudantes de Odontologia, possam aplicar o conteúdo deste livro em suas clínicas diariamen- te. Assim como o ser humano não termina em um ponto, todo livro, embora pronto, permane- ce inacabado. Considerando-se que o ponto fi- nal deste livro não significa o seu fim, mesmo as- sim para a sua realização contamos com o apoio de vários colaboradores, colegas, professores, es- tudantes de Graduação e de Pós-graduação em Dentística e Implantodontia do curso de Odonto- logia da UFSC, alunos dos cursos de Atualização em Oclusão de Blumenau, Aracaju, Caxias do Sul, Goiânia e Florianópolis.

O Autor

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Capítulo 5 Aplicação Clínica dos Princípios Oc1usais Nas Restaurações de Dentes Posteriores e Anteriores Em Próteses Convencionais e Implantossuportadas Na Confecção e no Ajuste de uma Coroa na Região Anterior Na Confecção e no Ajuste de uma Coroa Posterior Em Pacientes com Suspeita de Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) Reduzida Em Ortodontia Em Periodontia

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Capítulo 6 Disfunção Musculoarticular do Sistema Estomatognático Anatomofisiologia dos Componentes do Sistema Estomatognático Articulação Temporomandibular (ATM) Músculos da Mastigação Disfunção Muscular

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Capítulo 7 Placas Oc1usais e Protetores Bucais Placas Oclusais Protetores Bucais

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Capítulo 8 Arcada Dentária Reduzida - Um Novo Conceito Terapêutico em Prótese Conceito Considerações sobre Ausência e Reposição Dentárias Função Bucal e o Número Mínimo de Dentes Ausência Dentária e Disfunção Musculoarticular (DMA) Ausência Dentária e Problema Periodontal Como Tratar uma Arcada Dentária Reduzida Outras Maneiras de Tratar uma Arcada Dentária Reduzida Extrusão Dental

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'----------------------------------- Oclusão e seus Princípios Básicos-

tuindo algo que foi feito por Deus. Assim sendo, não existem mãos humanas que sejam capazes de reproduzir, nem material disponível para isto a Odontologia possui, mesmo porque existe uma ampla variedade de anatomias oclusais na denti- ção natural. Isso é importante considerar para que reconheçamos as nossas limitações e para que possamos fazer os nossos trabalhos dentro delas. Voltamos a frisar que não existe anatomia oclusal perfeita realizada pelo homem. O que existe é anatomia oclusal fisiologicamente acei- ta. Existem várias técnicas de enceramento para que se aprenda escultura dental. Todas têm suas funções e aplicações, e efetivamente melhoram a performance do técnico e do dentista. Porém, há o fator personalidade. Independentemente da técnica que aprendemos, toda escultura terá traços das características da pessoa que a faz. É como se fosse uma assinatura. Se tivéssemos, por exemplo, 100 pacientes, de sexo e idades diferentes, e pedíssemos para um profissional reconstruir o primeiro molar deles, teríamos, com toda certeza, 100 esculturas muito semelhantes. Ao contrário, se pedíssemos para 100 dentistas ou técnicos esculpirem o primeiro molar de um jovem com20 anos de idade, teríamos 100 escul- turas diferentes. Isso pode ser constatado exami- nando-se as superfícies oclusais restauradas dos dentes de nossos pacientes. É possível, talvez, até enumerar quantos profissionais os pacientes visi- taram. Não existe nenhum problema nisto. Todas as restaurações poderiam se adequar perfeita- mente, se os princípios de oclusão fossem usados para ajustar estes trabalhos. Há basicamente dois tipos de restaurações: uma sob o ponto de vista de nossa óptica e outra, sob a óptica do sistema estomatognático. As que são bonitas aos olhos e aquelas que são bonitas ao sistema. Nem toda restauração que se apresenta bonita aos olhos é adequada ao sistema, e vice-versa. O ideal seria conseguirmos realizar trabalhos restauradores que fossem bonitos aos olhos e também ao sis- tema. Se tivermos que optar, deveríamos preferir as esculturas que melhor se adaptem ao sistema, em vez de nos preocuparmos com a beleza delas. Uma das condições que um trabalho restaurador não deve e não pode ser é um fator de agressão ao sistema. Isto é, ele tem que se incorporar ao sistema do paciente, sem interferir em qualquer posição ou movimento. Ele deve ser um trabalho harmonioso. Para isso, o profissional e o próprio técnico devem começar a colocar os princípios de oclusão em prática. Só assim eles poderão perceber como a oclusão é fácil e como o seu trabalho terá melhor aceitação.

o propósito deste livro é enfocar, numa lin- guagem simples, objetiva, clínica e acessível relacionando a Oclusão com outras áreas da Odontologia. E para melhor entendimento do cirurgião-dentista e do estudante de Odontologia, será feita, neste capítulo, uma abordagem funda- mentada nos seus princípios básicos, que são as Posições e os movimentos mandibulares básicos, procurando de maneira clara, revelar a impor- tância da fisiologia do sistema estomatognático. Na nossa maneira de entender, o conhecimento dos princípios básicos e a sua visualização clínica capacitam qualquer profissional da Odontologia a fazer diagnóstico, planejamento e oferecer o tratamento mais indicado para seus pacientes. Também entendemos que esses princípios po- dem e devem ser utilizados em todas as áreas da Odontologia com envolvimento clínico. As posições e os movimentos mandibulares podem ser didaticamente ensinados da seguinte maneira:

Posições

• Relação Cêntrica RC
• Máxima Intercuspidação Habitual MIH
• Relação de Oclusão Cêntrica ROC
• Dimensão Vertical de Repouso DVR
• Dimensão Vertical de Oclusão DVO
• Espaço Funcional Livre EFL

Movimentos Desoclusão

pelacanino

. Trabalho Lateralidade ( Desoclusão \ em grupo Balanceio

Protrusão -- Guia anterior

A seguir, será feita uma descrição detalhada desses princípios.

POSiÇÕES

Relação Cêntrica

Aliteratura odontológica é extremamente rica em se tratando desse conceito, da importância,

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Figs. 1·1 a 1·10 Mostram super- fície oclusal de primeiros molares inferiores hígidas de jovens na faixa etária de 20 anos. Observar a diver- sidade das anatomias oclusais.

Fig. 1-1 Fig.1-

Fig.1-3 Fig.1-

Fig. 1-5 Fig.1-

Fig.1-7 Fig. 1-

Fig.1-9 Fig.1- Oclusão: Para Você e Para Mim ----------------------------------'

.•

Oclusão: Para Você e Para Mim ------------------------------------'

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Na técnica preconizada por Dawson," o pa- ciente é colocado numa posição reclinada na cadeira e deve ficar o mais relaxado possível. A cabeça é posicionada entre os braços e o peito do

tato dental e de extrema importância para ava- liação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. O que na realidade o clínico e o estudante de Odontologia se interessam e devem saber é co- mo manipular o seu paciente em RC e com que objetivo.

Técnicas de manipulação para

determinar a RC

A técnica de manipulação a ser adotada pelo profissional deve ser dominada e aperfeiçoada como qualquer procedimento que exija habili- dade. Existem, basicamente, duas técnicas para manipular a mandíbula em relação cêntrica:

• frontal;
• bilateral.

TÉCNICA FRONTAL

O paciente é colocado praticamente na posi- ção horizontal, com a cabeça para trás, a fim de evitar a ação muscular, ficando com a boca aberta no máximo 1 em. Na arcada superior, o polegar e o indicador da mão esquerda apoiam-se na face vestibular dos caninos ou pré- molares, de tal forma que a ponta dos dedos projetem-se para os bordos incisivos e oclusais destes dentes. Já na arcada inferior, o polegar direito é colocado na região cervical dos incisivos ou no mento, puxando o lábio para baixo para visualizar os dentes inferiores, enquanto o indicador e os outros três dedos firmam o mento na sua parte inferior. Com leve pressão e movimentos oscila- tórios, manipula-se delicadamente a mandíbula para RC. Os dentes inferiores, primeiramente, tocarão nos dedos colocados na arcada superior. Continuando a manipulação, esses dedos são, então, levemente afastados, até que o paciente estabeleça o primeiro contato em cêntrica. Os dedos colocados nessas posições fazem o papel de desprogramadores oclusais, permitindo, dessa maneira, mais facilidade para manipular a man- díbula em relação cêntrica (Fig. 1.16).

TÉCNICA BILATERAL

operador para oferecer estabilidade. Os polegares são postos sobre a região mentoniana e os demais dedos suportam o corpo da mandíbula. Com leve pressão dos polegares para baixo e pressão dos outros dedos para cima, a mandíbula, como na técnica frontal, é delicadamente manipulada com pequenos movimentos oscilatórios para a posição de relação cêntrica. O paciente, relaxado, vai fechando a boca até que o contato inicial seja sentido. Um dado comum e de extrema importância nas duas técnicas é que o paciente não deve abrir a boca em demasia, o que é um erro frequente para quem está iniciando. O paciente, com a boca muito aberta, sofre deslocamento condilar acentuado para a região anterior, às vezes ultra- passando a eminência articular. Nessa condição, é impossível manipular qualquer paciente para a posição de relação cêntrica (Fig. 1-17).

É importante salientar que a RCnão é nem mais nem menos fisiológica do que a máxima intercuspidação habitual (MIH).

Mesmo considerando a eficácia desses méto- dos, quando são empregados para movimentar a mandíbula bruscamente, provocam certo re- ceio ao paciente e, como consequência, uma contração muscular é oferecida, dificultando a manipulação.. Normalmente, é fácil manipular o paciente na posição de RC, no entanto, alguns oferecem resistência à manipulação. Para se conseguir manipular esses pacientes, segundo Wise." faz-se necessária a colocação de determinados dispositivos entre os incisivos. Esses dispositivos, denominados desprogramadores oclusais, podem ser de vários tipos:

Fig.1·16 Técnica frontal. Paciente sendo manipulado na posição de RC.

Fig.1-

Fig. 1-

Fig. 1-17 Técnica bilateral. Paciente sendo manipulado na posição de RC. Fig. 1-18 Vista lateral de pa- ciente em posição de máxima intercuspidação habitual. Fig. 1-19 Vista lateral de pa- ciente manipulado na posição de RC.

Fig.1-

Fig. 1-21 Vista frontal do paciente manipulado na po- sição de RC. Esta vista é importante para visualizar a abertur~ que o contato prematuro promove na região anterior.

morização do reflexo proprioceptivo dos dentes e da musculatura, permitindo que se relaxem e se "esqueçam" da posição habitual da mandíbula. Conforme já salientado, este procedimento faci- lita a manipulação destes pacientes. Frequentemente se ouve a seguinte pergun- ta: como ter certeza de que a manipulação em relação cêntrica está correta? A resposta é: embora a RC não seja um dado matemático, e como consequência, não possa ser considerada totalmente reproduzível, a única maneira que existe é manipular o paciente várias vezes, com o

Fig. 1-20 Vista frontal. Paciente na posição de MIH.

• JIG de Lucia (Guia de Interferência Mandibu- lar)l5,24,
• Espátula de afastamento lingual=
• Rolete de algodão=
• Placa de proteção anterior="
• "Leaf Gauge" ou tiras de Long 14,25(Figs. 1-22 a 1-24).

A colocação desses dispositivos (desprogra- madores oclusais) permite o afastamento dos dentes posteriores. Esses são mantidos em posi- ção, de 5 a 15 minutos, para promover a desme-

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prematuro desviando a mandíbula da posição de RC para a de MIH, em pacientes reabilitados proteticamente, após alguns anos. Todos os tra- balhos foram confeccionados seguindo a filosofia da Escola Gnatológica. Estabilidade oclusal, um termo muito usado por quem ensina e escreve sobre Oclusão, no en- tanto, muito difícil e/ ou muitas vezes impossível de ser mantido.

011" r nonsã (^) ert"

Já o aumento da dimensão vertical de oclusão pode ocorrer de duas maneiras:

• Pela confecção de trabalhos de próteses e placas.
• Por extrusão dos dentes posteriores. Isso é muito comum ocorrer nos pacientes com mordida aberta anterior, pois, segundo Gra- ber," é frequente ocorrer nestes pacientes uma sobre-erupção de pré- molares e molares, invadindo, dessa forma, o espaço funcional livre (EFL).

Estudos feitos por Niswonger." Posselt." Ramfjord e Ash" indicam que há grande varia- bilidade do espaço interoclusal entre diferentes pacientes e algumas variações no mesmo indi- víduo. Alonsso' considera que o EFL varia de indiví- duo para indivíduo e conforme o tipo de chave de oclusão.

Classe 1- EFL = 3-5 mm Classe 11- EFL = 7-9 mm Classe III - EFL = 0-3 mm

Um aspecto importante a considerar na DVO relaciona-se, exatamente, aos pacientes com mordida aberta anterior. Além dos problemas musculares e periodontaís" (analisados deta- lhadamente no Capo 5), frequentes neste tipo de paciente devido à sobrecarga aos dentes poste- riores, fraturas de dentes e de restaurações são normalmente notadas. É importante o clínico analisar e fazer o diagnóstico em cada paciente, antes de realizar qualquer tratamento restaura- dor, porque, muitas vezes, o ajuste oclusal através de desgastes seletivos pode, além de reduzir a mordida aberta, diminuir a diferença entre RC e a MIH e melhorar a distribuição de contatos dentários, aumentando, dessa forma, o sucesso dos trabalhos restauradores.v' Para verificar a existência da invasão do EFL, o clínico pode fazer testes fonéticos com sons sibi- 1antes. Para tal, o paciente deve ser colocado na posição ereta e solicitado a emitir palavras com a letra "S". Caso o paciente acuse contato dentário durante o teste, fica evidente a invasão do EFL, pois esses contatos não devem ocorrer durante a fonação (Figs. 1-25 e 1-26). Outras importantes considerações clínicas a respeito destas posições são feitas nos capítulos 3 e 5.

A dimensão vertical é a distância entre dois pontos localizados na face: um na parte supe- rior e outro, na inferior. A Odontologia classifica a dimensão vertical como sendo de repouso e de oclusão:

Dimensão vertical de repouso

A posição de repouso se concebe fisiologica- mente como um estado de equilíbrio estático dos tecidos faciais e temporomandibulares, especial- mente dos músculos elevadores e depressores, mantido pelo tônus muscular através dos liga- mentos articulares. Também pode ser conceitua- da como uma altura facial, com a posição normal da mandíbula em relação ao crânio, estando o indivíduo em posição ereta e a musculatura em seu tônus normal. Segundo Thompson & Brodie," em estudos radiográficos e cefalométricos, a posição de re- pouso se estabelece no terceiro mês antes da erupção dos dentes e crescimento da face, e se mantém durante toda vida, independentemente da presença ou ausência de dentes. No entanto, esse conceito foi contestado por Tallgren," que relatou que a altura facial de repouso tende a reduzir-se nos desdentados, à medida que a atrofia avança.

Dimensão vertical de oclusão e

espaço funcional livre

É a altura facial mantida pelos dentes, em es- pecial pelos posteriores, quando estão ocluídos. A diferença existente entre a dimensão verti- cal de repouso e a dimensão vertical de oclusão é o espaço funcional livre. Para Dawson, 6 raramente a dimensão vertical de oclusão (DVO) diminui, no entanto, a ausência dos dentes posteriores e as atrições severas po- dem levar à redução desta distância.

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Oclusão: Para Você e Para Mim ---------------------------------'

Fig. 1-25 Vista frontal. Paciente com mordida aberta anterior, suspeita de aumento da DVO, confirmado pelo teste fonético.

Fig. 1-26 Vista frontal. Paciente com desgaste dentário severo (bruxismo). Suspeita de alteração da DVO.

MOVIMENTOS

Lateralidade

Lado de trabalho

É o lado para o qual a mandíbula se movi- menta, onde as cúspides com mesmo nome se relacionam.

Lado de balanceio É o lado oposto ao lado de trabalho, onde as cúspides com nomes diferentes adotam uma relação de alinhamento. No lado de trabalho, podem ser encontrados dois tipos de guias de desoclusão:

DESOCLUSÃO PELO CANINO

Onde, durante o movimento de lateralidade, o canino inferior desliza na concavidade palati- na do canino superior, desocluindo os demais dentes, tanto do lado de trabalho quanto do de balanceio (Figs. 1-27 e 1-28).

DESOCLUSÃO EM GRUPO OU FUNÇÃO EM GRUPO

Em que um grupo de dentes de segundo molar até o canino tocam-se, simultaneamente, desde o início do movimento, desocluindo os dentes do lado de balanceio. Nesse tipo de função, à medida que a mandíbula se movimenta, vai ocorrendo desoclusão progressiva dos dentes posteriores do lado de trabalho. O conceito clássico dessa guia dizia que a cada 0,5 mm desocluía um dente pos- terior até que o canino começasse a tocar sozinho ou com outros dentes. Esse foi mais um conceito que deixou e deixa muitos cirurgiões-dentistas apreensivos e frustrados, por ser praticamente impossível de se obtido. Consideramos que essa guia, como preconizada por alguns autores, para ser conseguida em trabalhos clínicos, é mais uma Utopia dentro da Odontologia. É importante sa- lientar que, num mesmo paciente, possa haver de um lado, desoclusão pelo canino e, de outro, desoclusão em grupo ou outros dentes fazendo a guia de desoclusão (Figs. 1-29 e 1-30).

Protrusão

É o movimento que a mandíbula faz no senti- do posteroanterior.

GUIA ANTERIOR OU INCISIVA

Quando, no movimento de protrusão, os dentes anteriores inferiores (principalmente os incisivos centrais) deslizam pela concavidade pa- latina dos dentes anteriores superiores (incisivos centrais), desocluindo os dentes posteriores (Figs. 1-31 e 1-32).

Questionamento sobre as guias de

desoclusão As guias de desoclusão têm sido amplamente relatadas e questioná-Ias pode, em princípio, parecer algo muito ousado; todavia, existem estudos, como o de Iohansson e cols.," que avaliaram a importância das guias de deso- clusão na proteção ao bruxismo. Os autores,