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OBESIDADE INFANTO-JUVENIL: DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM
MULTIPROFISSIONAL
Autor: André Luiz Ferreira da Silva Orientador: Prof. Dr. Faustino da Rosa Júnior RESUMO A obesidade é uma moléstia crônica caracterizada pelo acúmulo de tecido adiposo em relação à massa magra, a tal ponto que a homeostasepode ser alterada. Sua incidência vem aumentando drasticamente no Brasil e em demais países do mundo, sendo, hoje considerada um desafio à saúde pública mundial, constituindo-se em um fator crítico de risco significativo para o desenvolvimento de outras afecções. O excesso de peso na infância acontece por uma combinação de fatores, incluindo os de caráter genético, endócrino-metabólicos,condição socioeconômica, fatores psicológicos, etnia,sedentarismo, entre outros. As altas taxas de prevalência da obesidade, na população infantil, vêm preocupando profissionais de todas as áreas da saúde, pois comorbidades como doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, entre outras, que há alguns anos eram atribuídas somente a adultos, já podem ser observadas frequentemente nessa faixa etária. O diagnóstico da obesidade na infância é de difícil e questionável avaliação devido às intensas modificações da estrutura corporal da criança e o tratamento representa grande emprazamento pelas limitações de compreensão; sendo, portanto, a prevenção um tópico determinante na estratégia de combate e redução dos índices de prevalência. Neste trabalho buscou-se traçar uma discussão acerca das ações engajadas do profissional da saúde de várias áreas de atuação, não só como profundo conhecedor da afecção ,mas, sobretudo, na relevância da educação e da promoção cotidiana da saúde da população infantil nas escolas de ensino primário e fundamental. Palavras chave: Obesidade Infantil. Aspectos fisiopatológicos. Complicações. Diagnóstico. Tratamento. Prevenção. Sinônimos: Homeostase: Condição de equilíbrio do Organismo; Moléstia :Doença, Afeccão ABSTRAT
Obesity is a chronic disease characterized by the accumulation of fat compared to lean mass, to such an extent that health can be affected. Its incidence is increasing alarmingly in Brazil and worldwide, being, today considered as a real public health epidemic world, becoming a critical factor of risk for the development of other diseases. Excess weight in childhood usually happens by a combination of factors, including among them genetic diseases, metabolic-endocrine or nutritional changes, inappropriate eating habits, genetic predisposition, family lifestyle, family history, socio-economic condition, psychological factors, ethnicity, downtime, sedentary, among others. The high prevalence rates of obesity, especially in the child population, are caring professionals from all areas of health, because diseases such as cardiovascular diseases, hypertension, diabetes mellitus type 2, among others, that a few years ago were assigned only to adults, today can be observed frequently in this age group. The diagnosis of obesity in childhood is difficult and question able assessment due to intense bodily structure modification of the child and treatment represents a great challenge for the major limitations of understanding; thus preventing a determining factor in combat and strategy in reducing prevalence rates. In this work sought to draw a discussion about the actions engaged the health professional, not only as a profound knowledge of disease, but, above all, on the relevance of education and promoting the health of the child population daily in schools of primary school and fundamental. Keywords : Childhood Obesity. Physiopathological aspects. Complications. Diagnosis. Treatment. Prevention. INTRODUÇÃO A obesidade é provavelmente a disfunção metabólica mais antiga que se conhece, havendo relatos de sua ocorrência desde os tempos remotos da espécie humana. Em períodos de escassez, a habilidade de armazenar energia sob a forma de gordura durante tempos de fartura conferiu à espécie grande vantagem adaptativa.Presumivelmente esta mesma condição tornou-se a principal causa de morbi-mortalidade, nos dias de hoje, entre a espécie (REPETTO, 1998). Os hábitos alimentares saudáveis foram gradualmente moldados ao moderno e agitado cotidiano, favorecendo significativamente ao aumento de combinações de risco à saúde. Esses fatores combinados à predisposição genética e a doenças endócrino-metabólicas tornaram a espécie susceptível ao mal do século XXI, a obesidade. Contudo, a obesidade se torna ainda mais dramática e preocupante quando os índices de ocorrência apontam para significativa prevalência da doença
metabólicos ou por disfunções nutricionais (FISBERG, 2005). Rubin e Farber (2002), por sua vez, acreditam que a obesidade é um acréscimo do tecido adiposo além das necessidades físicas do organismo. É definida segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS(2004) como doença na qual o excesso de adiposidade corporal se acumulou a tal ponto que a homeostase seja prejudicada. Isto demonstra a preocupação desta entidade com as possíveis consequências deste “superávit” no organismo. A maioria dos pesquisadores, entretanto, adota como conceito de sobre peso os valores ponderais que sobrepujam em 20% àqueles recomendados e, o diagnóstico de obesidade é definido com base em um aumento superior a 30% do peso corporal sugerido (KAUFMAN, 1999). A infância é um período relevante para o desenvolvimento da obesidade, pois é durante essa fase que ocorrem mudanças corporais, que podem predispor à consolidação da obesidade durante a vida adulta (DIETZ, 2003). *P.I.B: Produto Interno Bruto 1- ETIOLOGIA : É de consenso que a obesidade infantil vem aumentando de forma significativa e que ela determina várias complicações em todas as etapas da vida. Na infância, o manejo pode ser ainda mais moroso que na fase adulta, pois está atrelada às mudanças de hábitos e disponibilidade dos pais, além de uma falta de compreensão da criança quanto aos danos da obesidade (DE MELLO; LUFT;MEYER, 2004). Qualquer que seja a causa subjacente de obesidade, ela resulta, com certeza, do excesso de acúmulo de lípides derivados das calorias da dieta no tecido adiposo, devido ao balanço energético positivo (RUBIN; FARBER,2002). As características do tecido adiposo já se configuram nos primeiros anos de vida. Se o ganho ponderal for excessivo nesta etapa da vida, dificilmente ela deixará de ter um excesso de peso na idade adulta. As células que armazenam gordura se multiplicam nos dois primeiros anos de vida, novamente entre os cinco e sete anos e mais uma vez durante o estirão de crescimento. A obesidade iniciada na infância é mais grave do que a desenvolvida na idade adulta, pois decorre do aumento em
número de células do tecido adiposo, ao contrário daquela do adulto, causada, sobretudo, pelo aumento do volume celular do adipócito já existente (KAUFMAN, 1999). O excesso de peso na infância, segundo Salbe e Ravussin (2000),é geralmente multicausal, incluindo entre os fatores, hábitos alimentares inadequados, predisposição genética, estilo de vida, histórico familiar, condição socioeconômica, fatores psicológicos e etnia. Segundo Oliveira e Fisberg (2003), parece estar mais relacionado à mudanças no estilo de vida, aos hábitos alimentares, ao aumento do consumo de alimentos ricos em açúcares simples e gordura, com alta densidade energética, e à diminuição da prática de exercícios físicos diários e regulares. A obesidade pode ser classificada em endógena ou primária, quando é consequecia de fatores hormonais (alterações da tireóide, gônadas, hipotálamo-hipofisário, tumores ou síndromes genéticas) e exógena ou nutricional ou ainda secundária de etiologia multifatorial quando decorrente do balanço energético positivo(FIGUEIRA; ALVES; MAGGI, 2006). 2- FISIOPATOLOGIA: Embora os mecanismos de ação não sejam esclarecidos, alguns fatores conhecidos são propensores a conduzir ao excesso de peso caracterizando a obesidade como moléstia multifatorial: 1) fatores genéticos que tem ação positiva para os fatores ambientais (genes susceptível), e em alguns casos podem ser determinantes da obesidade constitucional; 2) fatores externos, como atividade física e alimentação; 3) fatores psicológicos, psicossociais e culturais, como adaptação ao estresse e distúrbios emocionais (obesidade psicogênica). Estudos recentes sugerem que o hipotálamo percebe o armazenamento de energia por meio das ações do hormônio peptídeo denominado leptina, o qual é liberado pelas células do tecido adiposo (GAYTON; HALL, 2002). Atualmente sabemos que este tegumento não é um órgão passivo somente de depósitos de triglicerídeos. O tecido adiposo branco apresenta função importante na saciedade pela liberação da leptina e também no equilíbrio lipídico e na síntese de outras substâncias.
aceitável relação com esta. Diferentemente da população adulta, não há consenso sobre critérios exatos e estabelecidos para classificar como obesas crianças e adolescentes. Desde logo, estão descartados critérios classificadores e diagnósticos baseados exclusivamente em valores fixos de Índice de Massa Corpórea (IMC), como nos casos dos adultos, uma vez que a distribuição deste índice varia grandemente com o crescimento e a obesidade(MONTEIRO, 1998). O diagnóstico da doença na infância é difícil devido às intensas e constantes modificações da estrutura corporal (massa corporal, massa magra, água e gordura)ao longo do período de crescimento e desenvolvimento(BUENO; FISBERG, 2006). Na população pediátrica, a obesidade era diagnosticada pela avaliação da relação entre o peso esperado e a altura, sendo considerado parâmetro de diagnóstico para a obesidade, um peso maior que 120% daquele esperado. Em crianças maiores que 5 anos, ainda são comumente utilizadas as curvas de IMC do National Center for Health Statistics (NCHS), específicas para cada sexo, que consideram como diagnóstico de sobrepeso e obesidade os pesos acima dos percentís 85 e 95, respectivamente (DE MELO, 2010). Segundo diversos autores os principais métodos de mensuração da massa lipídica em crianças são o Índice de Massa Corpórea (IMC), Medida de Prega Cutânea e Bioimpedância (BIA). 4.1- Índice de Massa Corpórea (IMC): O Índice de Massa Corpórea (IMC) é usualmente utilizado para determinação da obesidade no adulto, porém seu uso em crianças e adolescentes é questionável , principalmente para as de baixa ou alta estatura, pois o cálculo se baseia em uma estatura corporal já estável (DE MELO, 2010;CASTRO; MORGAN, 2005). IMC= PESO(Kg) / ALTURA X ALTURA (M) 15 Tabela 01 : Valores de corte de IMC para obesidade de 0 a 6 anos: Idade (anos) Homens p85 p Mulheres p85 p 6 16,6 18 16,2 17,
Fonte: Halpern, et al. Obesidade, 1998. p. 321. Marcondes et al. (2003), explica que para crianças menores que 6 anos é indicado a fórmula P/E (relação peso/estatura): P/E= Peso atual (kg) / Peso no p50 para estatura atual x 100 Tabela 02 : Classificação da obesidade pelo P/E: P/E % ESTADO NUTRICIONAL <90 Desnutrido 90 – 109 Eutrófico 110 – 119 Sobrepeso 120 -140 Obeso
140 Obeso mórbido Fonte: Marcondes, et al. Pediatria Básica, 2003, p361. 4.2-Medida de Prega Cutânea : A medida de prega cutânea mensura a espessura da gordura subcutânea por meio de um instrumento conhecido como Plicômetro de Lange (CUMINI &DELGADO, 2008). A medida de prega cutânea afere de uma maneira mais direta a gordura corporal e é útil, em conjunto com IMC. Medidas acima do percentil 85 para idade e sexo sugerem obesidade. É possível utilizar apenas a medida da prega cutânea do tríceps ou fazer um somatório de várias pregas, tais como bíceps, tríceps, subescapular e supra-ilíaca (HALPERN, 1998). Tabela 03 : Medida da prega cutânea do tríceps – Níveis de percentil 85 para idade e sexo em crianças. Idade (anos) Masculino Feminino
físicas, que não incluam apenas exercícios, mas também banir o sedentarismo, o que implica em não passar grande parte do dia na frente da televisão ou no computador. Programas de prevenção e tratamento devem ser implementados nos cuidados com a obesidade infantil como dietas saudáveis, atividades físicas e educação nutricional (FISBERG, 2005). A escola é um local importante onde esse trabalho de prevenção pode ser realizado, pois as crianças fazem pelo menos uma refeição diária nas escolas, possibilitando um trabalho de reeducação nutricional, além de também proporcionar aumento da atividade física. É muito importante que a família compreenda que no dia a dia a alimentação dever ser a mais saudável possível, para que a criança coma com todos à mesa o mesmo cardápio, limitando-se à quantidade de frituras e milanesas, a quantidade de óleo para fazer os refogados, devendo-se também evitar estoques de guloseimas em casa, lembrando sempre que essas crianças terão acesso a esses alimentos fora de casa(HALPERN, 1998). Todas as recomendações para promover uma prevenção eficaz devem ser compartilhadas por toda a família, sendo os indivíduos obesos ou não (DE MELLO; LUFT; MEYER, 2004). 6- TRATAMENTO: O tratamento da obesidade na infância é representado como uma grande empreitada, pelas limitações de compreensão, e na adolescência, por ser tradicionalmente caracterizada por conflitos e dificuldades de adesão às mudanças. A maioria dos programas relacionados ao tratamento e prevenção da obesidade infantil consistem em: 1- dieta que reduza a ingesta calórica diária; 2- aumento da atividade física regular assistida; 3- modificações comportamentais; e 4- ajuda ou participação ativa da família(HALPERN, 1998). Para iniciar o tratamento é muito importante dispor de equipe multiprofissional formada de médico, nutricionista, educador físico,psicólogo e o farmacêutico. O tratamento é longo e, por isso é desejável que a equipe toda esteja engajada com o paciente (DÂMASO; TEIXEIRA;CURI, 1995). Segundo Dietz et al. (2003), as diretrizes de tempo não são claramente entendidas pelas crianças e adolescentes, portanto, não se devem apontar os riscos a longo
prazo da obesidade, e sim avaliar as implicações atuais, ou seja,as consequências do excesso de peso. Quanto à reeducação alimentar, devem ser sugeridas dietas flexíveis e que atendam às necessidades nutricionais da criança, pois dietas muito rígidas e restritas mostram-se ineficientes, proporcionando prejuízo ao crescimento e desenvolvimento devido à menor adesão ao tratamento e maior angústia no caso de insucesso, o que acarreta frustrações e distúrbios afetivos na maioria das crianças (VITOLO; CAMPOS, 1998). A dieta instituída deve ser individualizada de acordo com a idade e fase de crescimento, levando-se em conta os padrões socioeconômicos e culturais da criança e da família. Para tanto, é necessário que se conheça o histórico alimentar da criança e de sua família (SOARES; PETROSKI, 2003). Para perda de peso, um objetivo razoável é a perda de 500g por semana, com uma combinação de diminuição de ingesta calórica e aumento do gasto da atividade física resultando em um balanço energético adequado. Segundo Soares e Petroski (2003), o programa de atividades físicas para criança portadora de obesidade, implica em atividades desenvolvidas de acordo com a capacidade individual, pois este é o fator determinante para que haja adesão da criança ao programa, garantindo assim, adesão ao tratamento e resultados palpáveis. CONSIDERAÇÕES FINAIS É imprescindível e necessário ratificar que a forma mais eficaz de evitar a incidência da obesidade em crianças é a prevenção, sobretudo naquelas que fazem parte do chamado “grupo de risco”, ou seja, aquelas com predisposição e as já diagnosticadas com o sobrepeso. Como já afirmado, no levantamento bibliográfico, a obesidade é uma enfermidade de causa multifatorial que está associada às mudanças no estilo de vida e no comportamento alimentar do indivíduo, aos distúrbios fisiológicos e metabólicos, as alterações genéticas e ao consumo excessivo de alimentos industrializados e hipercalóricos. Após uma criança se tornar obesa o tratamento é moroso, pois a terapia medicamentosa é contraindicada para esta faixa etária, de modo que a intervenção de suporte se restringe a rigoroso
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