Baixe Papel do Rim na Hipertensão Essencial: Correlações e Aproximação Terapêutica e outras Notas de estudo em PDF para Fisiopatologia, somente na Docsity!
O papel do rim na hipertensão essencial –
Correlações e abordagem terapêutica
José Gastão Rocha de Carvalho, Renato Valente de Almeida
Resumo
O papel do rim na gênese e na manutenção da hipertensão essencial vem ganhando importância nos últimos anos. Já foi demonstrada a relação entre a elevação da pressão arterial e um aumento proporcional na excreção urinária de sódio e água, a chamada relação pressão/natriurese. Sabe-se que na hipertensão essa relação está desviada para a direita, mas outros mecanismos também estão implicados, tais como modificações hemodinâmicas em nível de circulação medular
Palavras-chave: Rim; Hipertensão essencial; Hipertensão glomerular.
Recebido: 04/04/01 – Aceito: 26/07/01 Rev Bras Hipertens 8: 291-6, 2001
Correspondência: Serviço de Nefrologia, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba. Rua Pedro Demeterco, 984 CEP 81530-320 – Jardim das Américas – Curitiba, PR Fone/Fax: (41) 224-
renal e participação de vários hormônios como endotelina- 1, bradicinina, óxido nítrico e angiotensina II. A hipertensão também é causa importante de doença renal terminal, sendo essencial a abordagem terapêutica da doença com fármacos que limitem a hipertensão glomerular, entre eles, os inibidores da enzima conversora da angiotensina. A melhor forma de tratar a disfunção renal na presença de hipertensão consiste no controle adequado e efetivo dos níveis pressóricos e, quando necessário, intervenção dietética e controle da dislipidemia e da hiperglicemia.
A hipertensão arterial é um dos principais problemas de saúde pública em razão de sua alta prevalência na população adulta e produtiva. Em um levantamento recente nos Estados Uni- dos, estimou-se que aproximadamente 50 milhões de indivíduos (1/4 da população adulta) eram portadores de hipertensão, e a porcentagem de pacientes hipertensos tratados e con- trolados aumentou de 16% no início da década de 1970 para 65% entre 1988 e 1994, representando um custo assis- tencial de 37,2 bilhões de dólares ao ano 1. Apesar do grande volume de
pesquisas dedicadas aos aspectos etiológicos, fisiopatólogicos e terapêu- ticos da hipertensão^2 , sua verdadeira etiologia ainda é desconhecida na grande maioria dos casos.
Correlações e
fisiopatologia
Na hipertensão arterial, o rim exibe um comportamento ambivalente, po- dendo ao mesmo tempo ser a causa da hipertensão ou sofrer seus efeitos le- sivos, o que contribui, à medida que a
lesão evolui, para manter o “círculo vicioso de Klahr” que propicia a progressão da lesão até os estágios de insuficiência renal terminal^3. Por outro lado, além de sua função excretora, o rim exerce importantes funções hor- monais capazes de influenciar o sis- tema cardiovascular como um todo, bem como é importante determinante do comportamento farmacológico dos medicamentos, modificando sua absorção, distribuição, concentração e meia-vida plasmática. O conceito de que a hipertensão arterial essencial poderia ser uma
doença renal primária foi postulado por Richard Bright em 1831. No ano de 1963, Lendinghan & Cohen 4 e Borst & Borst de Geus^5 demonstraram respectivamente, em animais e em humanos, o papel da função excretora renal na regulação da pressão sanguí- nea e a presença de fluido em excesso na hipertensão. Essa evolução culmi- nou com a proposta de Guyton e colabo- radores de que a hipertensão não ocorre na presença de rins normais e de que alguma forma de disfunção renal seria essencial para o desenvol- vimento e a manutenção da hiperten- são arterial6,^. Na concepção de Guyton, existe uma correlação entre elevação na pressão sanguínea e aumento propor- cional na excreção urinária de sal e água, fenômeno chamado de relação pressão/natriurese 8. Em condições normais, uma pequena mudança na pressão de perfusão é necessária para causar um aumento na excreção urinária de sódio e água, a fim de res- tabelecer a normotensão. Em outras palavras, o conceito de hipertensão arterial essencial envolveria também a noção de que o rim necessita de uma pressão arterial mais elevada que aquela convencionada como normal para manter um volume adequado de espaço extracelular. Na hipertensão arterial, essa curva está desviada para a direita. Esse reajuste da relação pressão/natriurese compensa o aumento na excreção urinária de sódio e água quando a pressão arterial se eleva. Assim sendo, a pressão sangüínea permanece elevada como conseqüência do reajuste dos me- canismos de controle para um nível mais elevado de pressão arterial 7,8. Os mecanismos envolvidos na alteração da relação pressão/natriu- rese são a elevação da pressão hi- drostática dos capilares peritubulares, que por sua vez diminui a reabsorção de sódio, bem como as modificações hemodinâmicas em nível de circulação
medular renal^9. Devido à excreção urinária aumentada de sódio, o volume do espaço extracelular e o volume plasmático diminuem, a fim de restabelecer a normotensão. Quando ocorre o reajuste desse mecanismo, a resistência vascular renal aumenta, refletindo vasoconstrição das arteríolas eferentes, possivelmente dependente do estímulo do sistema renina-an- giotensina – em especial a angiotensina II causando vasoconstrição. Esse aumento na resistência vascular renal causa diminuição no fluxo plasmático renal e aumento na fração de filtração, com conseqüente expansão no volume do espaço extracelular. A elevação adicional da pressão arterial, finalmen- te atingindo um certo nível reajustado, restabeleceria o equilíbrio de volume e de sódio, mas à custa de uma pressão permanentemente elevada 10. Esse reajuste, além de ocorrer na hiper- tensão essencial, já foi demonstrado em duas formas de hipertensão secundária (aldosteronismo primário e hipertensão renovascular)^11 , com o uso de fármacos anti-hipertensivos eficazes (diuréticos, inibidores da enzima conversora e antagonistas do cálcio)12,13,14^ e em modelos experi- mentais (SHR, LYON, DAHL-S) 15. Outro fato relevante que tem sido explorado para demonstrar a impor- tância da função renal na gênese da hipertensão é a demonstração de que a circulação medular interna não é auto-regulada. Desse modo, o fluxo sanguíneo papilar se relaciona linearmente à pressão de perfusão renal na faixa de 80-160 mmHg, o mesmo acontecendo com capilares de vasa recta^16. Aumento do fluxo sanguíneo medular conduz paralela- mente ao aumento da pressão hidrostática intersticial renal, que parece correlacionar-se com a ele- vação da pressão capilar de vasa recta na medula renal – componente inibidor da reabsorção de fluido tubular
- tendo como conseqüência a perda
do gradiente osmótico medular^17. O somatório desses fenômenos conduz à inibição da reabsorção de sódio no túbulo proximal e alça de Henle, sendo responsável pelo maior componente da resposta pressão/natriurese^18. Assim, o excesso de volume in- travascular é um fator patogênico maior na hipertensão renal paren- quimatosa, justificando as abordagens terapêuticas que visam reduzir a ingestão de sódio e/ou uso de diuréticos de alça e, nas fases terminais da doença renal, o emprego de tratamento dialítico para remoção do excesso de volume. Todavia, outros fatores têm sido implicados na fisiopatologia da hipertensão em pacientes renais (Tabela 1), principalmente nas fases terminais da doença^19. Entre os agentes que podem ter participação na gênese da hipertensão arterial em nível renal, tem sido pro- posto que o aumento da endotelina^20 , em especial a endotelina-1 – hormônio vasoconstritor que resulta de lesão hipertensiva ao endotélio vascular –, pode conduzir à piora da vasocons- trição e da hipertensão^21. Demonstrou- se também que a bradicinina pode promover a excreção de sódio e água por redistribuição do fluxo sanguíneo do córtex para a medula renal^22 , efeito comprovado com a inibição da cininase II pelo captopril ou com sua reversão pelo uso de antagonista do receptor de cinina^23 , e com a injeção direta de bradicinina no interstício medular de ratos^24. Por outro lado, a disfunção endotelial, relacionada talvez à inibição da síntese de óxido nítrico, pode con- tribuir para hipertensão em doença renal. Em ratos, inibição da síntese de óxido nítrico causa hipertensão sistê- mica, vasoconstrição renal, hipoper- fusão e alterações glomerulares, com demonstração de aumento na atividade simpática renal 25. Recentemente, grande atenção tem sido dedicada ao fato de que na insuficiência renal ocorre retenção de derivados metilados
da com arterioesclerose de vasos peritubulares, levando a deterioração progressiva da função renal^35 ;
- controle inadequado de níveis de pressão arterial: na deterioração pro- gressiva da função renal, a hipertensão que ocorre em 90% dos casos é re- sultante da hipervolemia decorrente da retenção de sal e água, e, mesmo com o controle da hipervolemia, em 10% dos casos não ocorre o controle da hipertensão arterial, pois nesses casos há predominância do sistema renina-angiotensina como fator causal da hipertensão 36 ;
- papel da proteinúria: é capaz de promover cronificação da doença renal tanto pela redução da massa de né- frons quanto pelo aumento da geração de angiotensina II, que interferem com o aumento na expressão do gene do fator de crescimento beta-1 (hiper- trofia das células tubulares/síntese de colágeno IV), como também sinalizam a ativação dos genes que codificam endotelina, quemocinas e citocinas (fibrogênese) 37.
Estratégia terapêutica
Assim sendo, a estratégia terapêu- tica na presença de insuficiência renal terminal, devida ou não à nefroes- clerose, visa estabilizar ou alentecer a progressão da doença renal terminal e deve englobar todos os fatores pato- genéticos potencialmente envolvidos, inclusive os chamados promotores de lesão renal, listados na tabela 3, incluindo tabagismo, pelos efeitos adversos renais em hipertensão essencial, nefropatia diabética e doença renal primária não-diabé- tica 38. As principais medidas terapêu- ticas concentram-se no tratamento anti-hipertensivo com redução da pressão intraglomerular, controle dos níveis glicêmicos, se indicado, restrição de sódio, de proteína, de potássio, controle da hiperfosfatemia e da dislipidemia.
- Restrição dietética de proteínas
- Apesar do efeito consistente em modelos animais, em estudo recente, a restrição protéica de 0,8 g/kg/dia em pacientes com índice de filtração glo- merular (IFG) menor que 25 ml/min conferiu apenas pequeno benefício, notado principalmente em pacientes com proteinúria, negros e naqueles com doença renal rapidamente pro- gressiva^39. Há necessidade de acom- panhamento nutricional, que visa detectar deficiências de nutrientes e seus conseqüentes efeitos na morbida- de e na mortalidade^40.
- Controle do balanço de sódio
- Restrição dietética de sódio indivi- dualizada para cada paciente, uma vez que doentes renais crônicos podem não o excretar suficientemente no caso de ingestão elevada ou ficar de- pletados se a intervenção dietética for muito intensa. Os diuréticos de alça são essenciais em pacientes com índice de filtração glomerular menor que 20 ml/min.
- Controle do balanço de potássio
- Restrição na ingestão de potássio a níveis menores que 60 mEq/dia, se o IFG for menor que 20 ml/min, ou até maior no caso da utilização de fármacos poupadores de potássio, inibidores da enzima conversora ou antagonistas da angiotensina II.
- Controle da hiperfosfatemia – Restrição da ingestão de fósforo a uma média de 700 mg/dia e uso de quelantes
de fósforo como o hidróxido de alumínio ou sais de cálcio, não somente para prevenção e controle da osteodistrofia renal como também na prevenção dos efeitos deletérios do fosfato na progres- são da doença renal^41.
- Tratamento efetivo da dislipi- demia – O aumento de colesterol e triglicerídeos é freqüente na doença renal parenquimatosa e insuficiência renal e já foram bem estabelecidas relações entre colesterol e ateroes- clerose, rejeição crônica em transplan- tes e disfunção endotelial^42. A inter- venção se baseia no uso dos inibidores da redutase HMG-CoA (estatinas) além de ajuste nutricional, supressão do tabagismo, redução de peso e, eventualmente, exercícios físicos programados.
- Tratamento anti-hipertensivo efetivo – Influencia favoravelmente a hemodinâmica glomerular. Pela avaliação dos fatores envolvidos na progressão da doença renal, a opção natural de tratamento visa a interven- ção nos efeitos da angiotensina II, seja com o uso de inibidores da enzima conversora ou com antagonistas de AII, fármacos esses que modificam a hemodinâmica glomerular, possuem efeito antiproteinúrico e são protetores da função renal (AII fator de crescimento das células glomerulares e mesangiais)43,44. Um estudo recente demonstrou os benefícios dessas drogas não só em pacientes hipertensos como
Tabela 3 – Fatores promotores de lesão renal
- Hipertensão arterial sistêmica
- Hipertensão intraglomerular
- Proteinúria
- Dislipidemia
- Conteúdo protéico da dieta
- Conteúdo de fosfato da dieta
- Coagulação intraglomerular
- Nefrite intersticial
- Níveis glicêmicos elevados
- Tabagismo
- Peptídeos, fatores de crescimento, hormônios, citocinas
também em portadores de nefropatia diabética, observando-se^45 : 1. declínio mais lento do IFG em pacientes tratados com IECA do que em pacientes tratados com outros medicamentos, independen- temente do efeito anti-hipertensivo; 2. diminuição dos riscos em relação a morte, diálise ou transplante; 3. redução da proteinúria e prevenção da pro- gressão da microalbuminúria para proteinúria clínica. Apesar das possíveis diferenças dos efeitos hemodinâmicos
glomerulares dos antagonistas do cálcio, seus efeitos protetores dependem principalmente da redução sistêmica da pressão arterial, com redução secundária da pressão intraglo- merular^46. Em conclusão, pelos mecanismos aqui revisados de hipertensão arterial como doença renal primária, há in- dicações de que realmente é possível alentecer ou mesmo estabilizar a perda de função renal em pacientes com
hipertensão e nefroesclerose pelo con- trole adequado da pressão arterial com medicamentos capazes de alterar as propriedades hidráulicas glomerulares. Em virtude de outros fatores implicados na gênese da doença renal, a aborda- gem deve ser multifatorial e multi- profissional, envolvendo abordagem nutricional complexa, modificação do perfil lipídico e, terminalmente, a utilização de métodos substitutivos da função renal.
Abstract
The role of the kidney in essential hypertension
- Inter-relationship and therapeutic approach The role of kidneys in the genesis and maintenance of essential hypertension has been demonstrated in a number of studies over the last years. There exists a relationship between a rise in the blood pressure and a proportionate increase in the urinary excretion of sodium and water, the so- called pressure-natriuresis curve. It has been shown that in hypertension this curve is shifted to the right, but there are
Keywords: Kidney; Essential hypertension; Glomerular hypertension.
Rev Bras Hipertens 8: 291-96, 2001
other mechanisms involved such as hemodynamic changes in the renal medullary circulation and the role of hormones like endothelin-1, bradicinin, nitric oxid and angiotensin II. Hypertension is also an important cause of end-stage renal disease what makes essential its proper treatment by the use of drugs that prevent glomerular hypertension, among them, the angiotensin converting enzyme inhibitors. The best way to treat renal dysfunction in the presence of hypertension is an adequate and effective control of high blood pressure, and, if necessary, dietary intervention, control of dyslipidemia and high blood glucose levels.
Referências
- Morbidity and mortality: 2000 Chart book on cardiovascular, lung, and blood diseases. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute 17-49, 2000.
- Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The 1992 Report of the Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-V). Archives of Internal Medicine 153: 154-83, 1993.
- Klahr S. The kidney in hypertension. Villain and victim. New England Journal of Medicine 320(11): 731, 1989.
- Lendingham JM, Cohen RD. The role of the heart in the pathogenesis of renal hypertension. Lancet 2: 979-81, 1963. 5. Borst JGG, Borstde Geus A. Hypertension explained by Starling's theory of circulation homeostasis. Lancet 1: 677-82, 1963. 6. Guyton AC. Physiologic regulation of arterial pressure. American Journal of Cardiology : 8: 401-7, 1961. 7. Guyton AC. Kidneys and fluids in pressure regulation: small volume but large pressure changes. Hypertension 19: 12-8, 1992. 8. Guyton AC. Renal function curve – a key to understanding the pathogenesis of hypertension. Hypertension 10: 1-6, 1987. 9. Cowley AW, Mattson DL, Lu S, Roman RJ. The renal medulla and hypertension. Hypertension 25(2): 663-73, 1995. 10. Cowley AW, Roman RJ. The role of kidney in hypertension. Journal of the
American Medical Association 275: 1581-9, 1996.
- Kimura G, Saito F, Kojima S et al. Renal function curve in patients with secondary forms of hypertension. Hypertension 10: 11-5, 1987.
- Saito F, Kimura G. Antihypertensive mechanism of diuretics based on pressure- natriuresis relationship. Hypertension 27: 914-8, 1996.
- Kline RL, Mercer PF. Effect of captopril and hidralazyne on arterial pressure urinary output relationship in spontaneously hypertensive rats. Hypertension 10: 590-4,
- Fenoy FJ, Kauker ML, Milicic J, Roman RJ. Normalization of pressure-natriuresis by nisoldipine in spontaneously hypertensive rats. Hypertension 19: 49- 55, 1992.
