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Este documento discute o pacto pela saúde, um instrumento adotado pelo ministério da saúde brasileiro para superar desafios na consolidação da descentralização no sistema de saúde pública. O texto aborda a importância da gestão eficiente e eficaz na saúde, os desafios da gestão no sistema único de saúde (sus), e a contribuição da gestão de barbosa e carvalho. Além disso, o documento discute as diretrizes constantes nas portarias relacionadas ao sus e a importância da regionalização e planejamento.
Tipologia: Notas de aula
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Luciana Paula Corbellini
Porto Alegre 2012
Luciana Paula Corbellini
Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Gestão em Saúde - EAD Apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Gestão em Saúde. Orientador: Prof. Dr. Ivan Antônio Pinheiro
Porto Alegre 2012
2.1.1 Pacto Pela Saúde............................................................................ 2.1.2 Pacto em Defesa do SUS................................................................. 2.1.3 Pacto pela Vida................................................................................. 2.2 DIMENSÃO PACTO PELA GESTÃO....................................................... 2.2.1 Descentralização e Regionalização............................................... 2.2.2 Financiamento e Planejamento....................................................... 2.2.3 Programação Pactuada e Integrada............................................... 2.2.4 Garantia de Referência Intermunicipal de acordo com a PPI e execução das ações e referência regional sob sua responsabilidade de acordo com a PPI.................................................................................................................. 2.2.5 A Regulação e Participação social na Gestão do Trabalho......... 2.2.6 Implementação do Sistema de Informação.................................... 2.2.7 Implementação da Ouvidoria e da Auditoria................................ 2.2.8 Monitoramento e avaliação: Monitorar e fiscalizar a execução de procedimentos por meio do controle e avaliação ambulatorial..........................
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programação e avaliação além de ações em saúde extremamente voltadas para a oferta e assistencialismo, visando estabelecer responsabilidades claras de cada ente federado, radicalizando a descentralização de atribuições referente a saúde para os estados e municípios, promovendo um choque de descentralização (BRASIL 2005).
Na condição de profissional atuante nessa UBS conhecia o fato de que o município não havia conseguindo cumprir algumas das responsabilidades pactuadas na exata forma como preconizado no Termo de Compromisso, cujo prazo era dezembro de 2011. Outras pactuações têm como prazo final dezembro 2012 e espera-se que esse estudo contribua para que o município possa estar avaliando questões que hoje não estejam recebendo a devida atenção.
A autora desse estudo considerou que havia fortes indícios de que questões de gestão e a consequente forma de condução do processo de descentralização das políticas de saúde poderiam estar interferindo para o não cumprimento das pactuações e tal problema de pesquisa se confirmou.
A revisão da literatura, uma revisão organizacional, uma análise documental e uma entrevista semi estruturada forneceram subsídios para avaliar a forma como está sendo conduzido o processo de descentralização e o que decorre disso. A enfermeira chefe, uma técnica de enfermagem, um membro do conselho municipal de saúde e a gestora municipal foram os atores entrevistados.
Constatou-se que a superação dos entraves frente ao processo de descentralização das políticas públicas de saúde no município de Sério passa por uma revisão do papel da gestão, pelo melhor aproveitamento de ferramentas como planejamento, avaliação, monitoramento, plano municipal de saúde, controle social, Sistemas de Informação, capacitação, dentre outros.
Também ficou claro que os desafios enfrentados no município em muito se assemelham aos desafios que a estruturação do SUS encontra na sociedade brasileira como um todo. Sério não está imune aos aspectos sócio-político- econômicos que estruturam a sociedade brasileira.
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sem dúvida a criação de um sistema inédito tem gerado ganhos profundos a sociedade brasileira.
O termo gestão conceitualmente tem forte alinhamento com o conceito de administração. Ferreira (1997) faz um paralelo entre gestão e administração e postula que não há uma clara definição entre os dois termos e sua apreciação desenvolve a ideia de que a gestão seria mais apropriada para ações em bens privados e a administração sendo direcionada ao bem público. Seu estudo também mostra que mesmo na língua inglesa ou francesa essa indefinição permanece e o mesmo aconteceria na língua portuguesa. Verificando o dicionário Michaelis encontra-se a definição do termo gestão como ato de gerir, administrar, dirigir, enquanto que administração é definido como ato de administrar um governo, a direção de um estabelecimento, confirmando os apontamentos de Ferreira (1997).
No campo da gestão ambiental, a título de comparação, se encontra o entendimento de gestão como a administração do uso dos recursos ambientais, por meio de ações ou medidas econômicas, investimentos e potenciais institucionais e jurídicos, com a finalidade de manter ou recuperar a qualidade de recursos e desenvolvimento social.
Já no campo da saúde pública, objeto de investigação desse trabalho, o termo gestão é apontado por Scotti e Oliveira (1995) ( apud BRASIL, 2011) “Gestão como a atividade e responsabilidade de comandar Sistema de Saúde (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria” é o que foi adotado pela Norma Operacional Básica do Sistema único de Saúde (NOB SUS 01/1996) e a lógica que embasa esse estudo (BRASIL 1996).
A gestão do SUS ainda se depara com uma nova concepção de saúde descentralizada e administrada democraticamente com a participação da sociedade organizada e com diferenças de responsabilidades entre Estado e Sociedade, assim como entre as distintas esferas de governo e gestão (BRASIL 2011).
Souza ( apud BRASIL, 2011) fala de quatro grandes grupos de funções- macrofunções gestoras na saúde. São elas:
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1- Formulação de políticas/planejamento envolvendo diagnóstico da necessidade de saúde, identificação de prioridades e a programação de ações; 2 - O financiamento; 3 - A coordenação, regulação, controle e avaliação; 4 - A prestação direta de serviços de saúde.
Barbosa e Carvalho (2010) entendem que uma gestão em saúde eficiente e eficaz perpassa uma série de atributos destacando os seguintes: a governança, que tange a capacidade de empoderamento do sistema de saúde frente as demandas; a profissionalização que remete a capacidade técnica; o financiamento, que compreende o volume de recursos adequados aos serviços ofertados; a gestão de pessoas, quantidade e formação adequada as exigências dos serviços oferecidos; a tecnologia da informação, visando processar, gerar e utilizar informações para o planejamento e organização do trabalho buscando a melhor medida para conduzir o processo gerencial.
Num universo de tanta complexidade parece uma conclusão óbvia que uma gestão sem planejamento seja pouco resolutiva e é isso que aponta Almeida (2010), ao afirmar de forma categórica que no Brasil, principalmente quando falamos de atenção básica em saúde, não há uma cultura de planejamento das ações, o que geralmente ocorre é o seguimento de políticas que já vinham sendo desenvolvidas por gestões anteriores, atitude que poderá levar o gestor a repetir erros e vícios perpetuados ao longo dos anos negligenciando ações de saúde necessárias e emergentes e que não estão sendo percebidas por falta de planejamento.
Ainda segundo Almeida (2010) isso ocorre, em parte, porque a mudança envolve inseguranças e grandes desafios. Dar sequência no que já vem sendo feito mudando apenas alguns pontos focais, é mais cômodo do que rever toda a política e planejar por “situação problema”, buscando uma gestão por resultados, focado nas reais necessidades da população.
Falando de alguns dos desafios da gestão no SUS França, Guerreiro, Araújo (2010) afirmam que para formular estratégias de promoção, organização, acompanhamento e avaliação da política de saúde é primordial analise da situação de saúde local, para o estabelecimento de ações e metas, compatibilizando-as com
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Lembrar também que para França; Guerreiro; Araújo (2010) o Pacto pela Saúde emerge devido ao esgotamento de um modelo que visava normas gerais a um país tão grande e desigual, sugerindo a redefinição e aperfeiçoamento de responsabilidades sanitárias e de gestão.
As portarias que regulamentam o Pacto pela Saúde são a Portaria GM/MS nº399, de 22 de fevereiro de 2006 e a portaria GM/MS e a portaria nº 669 de 30 de março de 2006 (BRASIL 2006 a, BRASIL 2006 b), indicam o necessário esforço conjunto dos três gestores (municipal, estadual e federal) para se transformar em prática tudo o que está normatizado.
A portaria nº399, de 22 de fevereiro de 2006 (Brasil 2006 a) foi lançada como forma de operacionalizar o Pacto pela Saúde, logo na sequência, ainda no mesmo ano, foi lançada a portaria nº 669 de 30 de março de 2006 (Brasil 2006 b), que se responsabilizou por regulamentar as diretrizes operacionais dos pactos Pela Vida e de Gestão.
As diretrizes constantes nas portarias acima citadas tratam basicamente da afirmação dos princípios do SUS preconizados na “Lei Orgânica da Saúde”, a saber: universalidade do acesso, integralidade da atenção, descentralização político- administrativa com direção única em cada esfera de governo e controle social, estabelecendo formas de concretização desses princípios através da regionalização e dos instrumentos de planejamento e programação como o Plano Diretor de Regionalização (PDR), Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada Integrada (PPI) possibilitando a reorganização dos processos de gestão e de regulação do sistema de saúde com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidadão às ações e serviços de saúde (BRASIL 2006 a; BRASIL 2006 b).
2.1.2 Pacto em Defesa do SUS
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O Pacto em Defesa do SUS expressa: “O compromisso entre os gestores do SUS com o desenvolvimento e a articulação de ações que visem qualificar e assegurar o SUS como política pública”. É um componente que visa tornar o SUS uma política de Estado mais do que uma política de Governos, exigindo que o gestor saia da discussão setorial levando a discussão sobre as políticas públicas de saúde para a sociedade organizada. Sendo o financiamento público da saúde um dos pontos centrais do Pacto em Defesa do SUS.
Basta olhar um pouco para a realidade política brasileira e logo se perceberá que falar em política de Estado é um grande desafio para o processo de descentralização do SUS, já que é de conhecimento geral o quanto o Brasil é ainda uma sociedade onde prevalece a política partidária, de grupos, uma política corrupta, assistencialista, onde promover a consciência crítica não é o principal atributo, antes sim uma política alienadora que resulta na sobreposição do interesse público pelo privado e a consequência disso são instituições sociais frágeis, corrompidas, que ao invés de promover a autonomia, a liberdade, a democracia, ao contrário sustentam a dominação, a alienação, a desigualdade e a ignorância não cidadã. Então não é suficiente romper com a política de governos em favor da política de Estado, visto que no Brasil ainda é preciso discutir qual Estado estivemos construindo no transcorrer da história.
2.1.3 Pacto Pela Vida
O Pacto pela Vida expressa: “o compromisso dos gestores do SUS em torno de prioridades, estabelecidas através de metas nacionais, estaduais ou municipais, que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira”. Esse componente agrega um conjunto de compromissos sanitários, expressos em
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O processo de descentralização prevê que ocorra a transferência de atribuições do Ministério da Saúde para os estados e municípios, de forma articulada e organizada, acompanhado da desburocratização dos processos normativos, reforçando a territorialização da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo as Comissões Intergestores Regionais (CIR).
Percebe-se que a criação das Comissões Intergestores Regionais (CIR) pode ser considerada estratégica dentro do processo de descentralização, pois permite que os gestores de uma mesma região de saúde comecem a discutir conjuntamente suas realidades de saúde a fim de traçar estratégias e políticas de saúde que contemplem a resolução de situações problemas regionais.
Os modelos organizacionais a serem implementados serão definidos pelos estados e municípios de acordo com cada realidade, portanto os gestores estaduais e microrregionais passam a desempenhar um papel relevante na análise da situação de saúde, na elaboração de propostas de intervenção e no estabelecimento dos mecanismos para melhorar a gestão e regulação do sistema (BRASIL 2005).
Essa estratégia de regionalização renderia bons frutos na questão da adequabilidade das políticas de saúde à realidade de cada região, contudo para que isso seja viável será imprescindível a cooperação dos gestores na formação de CIRs competentes e comprometidas com o propósito de moldar uma região de saúde que contemple a integralidade de assistência e a garantia de acesso dos usuários aos serviços sempre que esses necessitarem.
A Comissão Intergestores Regional (CIR) exercerá papel fundamental no processo de regionalização, uma vez que essa elaborará um Plano Diretor de Regionalização (PDR), organizado por cada região de saúde, visando melhorar o acesso aos serviços, através de estabelecimento de referências para encaminhamento de pacientes, observando-se a economia de escala e a qualidade da atenção, formulando redes de atenção à saúde em cada base territorial. O Pacto de Gestão não propõe nenhum desenho ou modelo padrão de região de saúde,
esse será o papel dos gestores, que de forma conjunta definirão qual será a região de saúde mais adequada e que garanta o acesso com qualidade ás ações e serviços de saúde (BRASIL 2006 c).
A regionalização envolverá diferentes territórios sanitários, compreendendo desde a micro-área de abrangência de um agente comunitário de saúde, a área de abrangência de uma Equipe de Saúde da Família ou de uma Unidade Básica de Saúde, até as regiões de saúde em que essas se encontram inseridas, compreendendo o território suficiente para atender as necessidades de saúde da população, inclusive no que tange a média complexidade, ficando por conta da macrorregião os serviços de média complexidade de mais alta densidade tecnológica e os serviços de alta complexidade (BRASIL 2006 a, BRASIL 2006 b).
Conforme o exposto pelos autores no parágrafo acima, percebe-se que a concretização da regionalização perpassa um planejamento em saúde efetivo desde a sua base, ou seja, iniciando pela rede de serviços local e se estendendo até a alta complexidade.
Então não é um exagero a concepção fomentada em Brasil (2006 c) ao remeter para o fato de que a regionalização expressa uma mudança de cultura, da regionalização espacial para a regionalização da saúde, auxiliando na construção de redes de atenção á saúde efetivas.
2.2.2 Financiamento e Planejamento
O financiamento do SUS continuará sendo de responsabilidade das três esferas de gestão. Apenas ocorrerá a mudança no repasse financeiro para custear ações e serviços de saúde, advindo da esfera federal que passa a ser baseado em cinco blocos de financiamento: “atenção básica/primária, atenção de média e alta complexidade, vigilância em saúde e assistência farmacêutica e gestão do SUS”.
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vezes não é utilizado como um instrumento essencial para a correta condução do processo de gestão.
Mais uma vez a literatura aponta para a importância da gestão na estruturação de um sistema de saúde. Em suma o papel da gestão está diretamente ligado a eficácia ou ineficiência do sistema de saúde oferecido à comunidade.
2.2.3 Programação Pactuada e Integrada
A Programação Pactuada e Integrada (PPI) procura abranger as várias áreas da atenção à saúde, em coerência com o planejamento, considerando as definições expressas nos planos de saúde e as possibilidades técnicas dos municípios. Para tanto se faz necessário a análise da situação de saúde, a fim de reconhecer necessidades da população e definir as prioridades da política de saúde em cada esfera, não apenas na sua dimensão assistencial (promoção e prevenção), mas também buscando coerência das propostas contidas na programação com os demais instrumentos de planejamento. Nesse sentido, as diretrizes da PPI devem enfatizar as prioridades definidas nos planos de saúde, bem como as definições do Termo de Compromisso do Pacto de Gestão (BRASIL 2006 c).
Sabe-se que a PPI no Estado do RS ainda não está concluída e sua conclusão depende, em parte, da conscientização da atenção básica quanto a necessidade de utilização do plano de saúde como instrumento de gestão para a construção de caminhos para a estruturação de redes de atenção a saúde efetivas.
Também visa à integralidade da atenção à saúde propondo-se a montagem de uma rede de serviço regionalizada e hierarquizada, por meio do planejamento, programação e regulação, garantindo assim o acesso da população a todos os níveis de atenção, da forma mais racional possível ( BRASIL 2005).
A atenção básica age como protagonista no processo de organização do sistema de atenção a saúde, através da garantia da longitudinidade do cuidado, afirmando-se como porta de entrada do sistema e responsabilizando-se pela
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garantia de acesso aos demais níveis assistenciais quando pertinente. Portanto a programação e o planejamento da atenção devem ser ações de saúde prioritárias que visem garantir as referências em prol da garantia de assistência à urgência e emergências e ações de maior complexidade tecnológica (BRASIL 2005).
2.2.4 Garantia de Referência Intermunicipal de acordo com a PPI e Execução das ações de Referencia Regional sob sua responsabilidade em conformidade com a PPI
A regulação das referências intermunicipais é responsabilidade do gestor estadual, que deve se responsabilizar pela coordenação do processo de construção da PPI da atenção em saúde, do processo de regionalização e do desenho das redes, junto aos municípios ( BRASIL 2006c).
As Comissões Intergestores Regionais estão discutindo formas operacionais para a consolidação das suas regiões de saúde nos aspectos de organização e funcionamento das ações e serviços, articulados em redes de atenção, visando integrá-lo e a partir dessas regiões será concluída a PPI pela gestão estadual, portanto nada foi concluído ainda, exigindo que as Comissões Intergestores Regionais se mobilizem para que a PPI possa ser estruturada.
2.2.5 A Regulação e a Participação social na Gestão do Trabalho
A regulação dos prestadores de serviço deverá ser feita pela gestão municipal aos serviços sob sua responsabilidade, observando a pactuação realizada pelo Termo de Compromisso e respeitando os princípios: da descentralização, municipalização e comando único; da busca da escala adequada e da qualidade; considerando a complexidade da rede de serviços locais; considerando a efetiva capacidade de regulação; considerando o desenho da rede estadual da assistência e a primazia do interesse e da satisfação do usuário do SUS (BRASIL 2006 c). Para
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