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Um estudo prospectivo sobre sopros sistólicos na terceira idade, realizado com 170 idosos, identificando-se a presença de sopro sistólico em 71 deles. O documento detalha as características clínicas e ecocardiográficas dos pacientes com e sem sopro sistólico, incluindo a pressão arterial, eletrocardiograma e avaliações por ecocardiografia unidimensional. Além disso, discute as possíveis causas subjacentes aos sopros sistólicos, como calcificação da valva aórtica e mitral, ectasia da aorta e hipertensão arterial.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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MITUR SUGITA
Dissertação apresentada na conclusão do Curso de Pós-Graduação em Cardiologia, nível de Mestrado, da Universidade Fe deral do Paraná.
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Ao Prof. Dr. Hélio Genniniani, pesquisador mode- lo, mestre e amigo, pelos incentivos e ensinamentos rece- bidos na feitura desta dissertação.
Ao Prof. Dr. Gastão Pereira da Cunha, Coordena- dor do Mestrado em Cardiologia da Universidade Federal do Paraná, exemplo de professor universitário, pela inesti- mável colaboração à elaboração deste trabalho e à minha formação profissional.
Ao Prof. Dr. Cláudio Leinig Pereira da Cunha e Dr. Admar Moraes de Souza, pela realização e interpreta- ção dos ecocardiogramas.
Ao Prof. Dr. Flávio Suplicy de Lacerda Júnior, pe- lo auxílio na interpretação dos eletrocardiogramas.
Ao Prof. Dr. Dirceu Rodrigues, pela interpreta- ção das radiografias de tórax.
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Cruz Marquetti, pelo esmero na execução dos diapositivos para apresentação des- te trabalho. Aos Drs. Antonio Eduardo Monteiro de Almeida, Emerson Miyatake (in memoriam) e José Antonio Pantarolli, pelo auxílio na coleta de dados para execução deste tra^ balho.
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À Sra. Ângela da Mata Silveira Martins, pela cui- dadosa análise estatística procedida.
À Sra. Vera Lúcia Gaspari Ribeiro, pelo excelen- te trabalho de datilografia. À Srta. Suzana Guimarães Castilho, Chefe da Bi- blioteca do Setor de Ciências da Saúde, pelo empenho em obter as publicações consultadas.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa concedida e auxílio ma- terial à execução desta pesquisa.
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RESUMO
Com o objetivo de se levantar a prevalência e de identificar-se a natureza dos sopros sistólicos na tercei- ra idade, foram estudados, prospectivamente, 170 idosos, 77 do sexo masculino e 93 feminino, média etária de 72, ± 7,15 anos, realizando-se exame clínico e eletrocardio- grama em todos os pacientes, complementados com radiogra- fia de tórax e ecocardiograma unidimensional nos portado- res de sopro. Ao exame clínico detectou-se a presença de sopro sistólico em 71 (41,76%) idosos - grupo I -, não identifi- cado em 99 (58,24%) pacientes - grupo II -. Houve predo- minância significativa de sopro mesossistólico de ejeção, grau 1-2/6, observado em 78,87% dos pacientes do grupo I.
Hipertensão sistólica isolada foi observado em 30,99% e 12,12% e hipertensão sisto-diastólica associada em 21,13% e 13,13%, respectivamente, nos pacientes do gru- po I e do grupo II. A diferença entre os dois grupos mos- trou-se estatisticamente significativa. Com relação ao eletrocardiograma, 26,76% dos tra- çados foram normais nos pacientes do grupo I, enquanto 51,51% o foram nos pacientes do grupo II. Os achados que apresentaram diferença mais expressiva nos dois grupos fo- ram: sobrecarga ventricular esquerda, observada em 36,62% no grupo I e 12,12% no grupo II (p < 0,05); sobrecarga atrial esquerda, em 21,27% e 6,06% e extrassístoles ven- triculares em 14,08% e 5,05%, respectivamente, nos grupos I e II.
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INTRODUÇÃO
Com o aumento da média de vida e o aperfeiçoamen- to dos recursos diagnósticos e terapêuticos ora disponí- veis, a cardiologia geriátrica tem ocupado posição de re- alce na atualidade. Sabe-se que o processo natural de envelhecimento é associado a numerosas alterações degenerativas e funcio- nais do aparelho cardiovascular^ 1-4^ , mas por outro lado, , e expressiva a ocorrência de afecções mórbidas nessa faixa etária 5 ~^8 , dificultando a diferenciação entre ambas as condições. Mesmo aquelas alterações consideradas degene- rativas podem resultar em agravo à saúde do idoso. Daí de- corre a necessidade de um conhecimento seguro e de máxima cautela em relação aos procedimentos diagnósticos e tera- pêuticos a nível geriátrico. Assim, o reconhecimento e a caracterização dos sopros sistólicos na terceira idade incluem-se entre as situações que exigem acurado diagnóstico diferencial. Mesmo na ausência de defeitos congênitos ou de lesões valvares adquiridas, o aparelho cardiovascular do idoso pode originar sopros decorrentes de alterações dege- nerativas da estrutura cárdio-aórtica 9 ~ 1 1^ , cuja identi- ficação se impõe. Observa-se no miocárdio, de uma parte, considerável acúmulo de substâncias e degeneração de mio- fibrilas, relacionadas à idade^ 12-13. Fatores mecânicos, por outra, são responsáveis por alterações estruturais no 12, endocárdio, nas valvas e na aorta. 0 endocárdio a- presenta-se espessado e opaco, com desorganização da ar- quitetura, principalmente nas câmaras esquerdas
Baseando-se em suas características em relação à primeira bulha, e particularmente à segunda bulha, Leatham classificou os sopros sistólicos em dois grupos:
. ~ 25 licos podem ser atribuídos as seguintes condiçoes a) ejeção fisiológica; b) estenose da valva aórtica ou pulmonar ou estenose infundibular; c) aumento do volume sistólico; d) deformidade valvar aórtica ou pulmonar sem estenose; e) dilatação da aorta ou da artéria pulmonar; f) combinação dos fatores acima assinalados. A necessidade do esclarecimento da causa de um sopro sistólico detectado na ausculta cardíaca no idoso é um problema freqüente, (^) 9,11,16-18,26 uma vez que pode ser ele originado por múltiplos fatores .Cabe salientar que
são encontradas nesse grupo etário as mesmas doenças val- vares que acometem indivíduos mais jovens, além de certas alterações peculiares^.^ a senescencia ...^ 27-28^. Assim, ,^ tais ^^. sopros podem refletir apenas uma leve esclerose valvar e/ ou dilatação da aorta 9 29' , significar uma estenose aór- ' • 2 9 - 3 0^ • • 2 6^ ^ ' tica critica ou insuficiência mitral grave , dai a necessidade da interpretação correta e avaliação cui- dadosa desse achado semiológico. No idoso, pelas próprias condições pessoais, a anamnese torna-se menos fidedigna e o exame físico mais difícil de ser realizado, daí que os exames complementa- res ganham importância especial na avaliação do coração senil. 0 eletrocardiograma e a radiografia de tórax constituem métodos complementares tecnicamente simples, ob- jetivos e de grande utilidade para a apreciação do cora- ção. Com o advento da ecocardiografia, método não invasi- vo, que proporciona imagens da anatomia funcional do co- ração, conta-se com um valioso recurso adicional para a avaliação do coração, de particular interesse no idoso. Cada um destes métodos apresenta limitações, mas seu uso criterioso permite avaliação cardiológica de boa qualidade, sem a necessidade, em geral, de submeter o i- doso a riscos de procedimentos invasivos.
Pelas considerações acima assinaladas, torna- se evidente a importância dos sopros sistólicos no idoso e a necessidade do seu esclarecimento. Por esse motivo,
PACIENTES E MÉTODOS
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Foram estudados, prospectivamente, 170 indiví- duos com idade igual ou superior a 65 anos, sem prévia se- leção, compreendendo 77 do sexo masculino e 93 do sexo feminino, média etária de 72,84 ± 7,15 anos, com extremos de 65 e 105 anos. 0 levantamento foi realizado em três instituições assistenciais de Curitiba: Asilo São Vicen- te de Paula, Recanto do Tarumã e Centro de Convivência da Terceira Idade João Daudt D'01iveira. 0 estudo constou de avaliação clínica e obtenção de eletrocardiograma em todos os indivíduos examinados, complementados com radiografia de tórax e ecocardiograma modo-M nos portadores de sopro sistólico.
A avaliação clínica baseou-se na anamnese, com questionário padronizado, dirigido aos sintomas relacio- nados ao aparelho cardiovascular. Procedeu-se a seguir, ao exame físico geral, com especial atenção à região pre- cordial. A ausculta cardíaca foi efetuada por dois cardio- logistas, com o paciente em decúbito dorsal e lateral es- querdo e em posição sentada, sob apnéia pós-expiratória. 0 objetivo principal do exame visava a detecção e carac- terização do sopro sistólico. A pressão arterial foi considerada normal quando apresentava níveis abaixo de 160/95 mmHg.
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da aorta e eventuais calcificações, artéria pulmonar e ramificações, dimensões e distribuição da vasculatura pul- monar, análise da existência ou não de edema intersticial e alveolar dos pulmões e análise dos pulmões e da caixa torácica. 0 índice cardiotorácico 3 3^ 3 4^ foi determinado rotineiramente, considerado normal até 50%.
0 ecocardiograma unidimensional foi realizado, também, nos indivíduos portadores de sopro sistólico detectado na ausculta cardíaca. Os traçados foram obti- dos utilizando-se um Ecocardiógrafo Ekoline 21A (SKl), com transdutor de 2,25 mHZ e registrados em papel fotos- sensível a uma velocidade de 25 mm/s. Realizaram-se os exames com o paciente em decúbito semi lateral esquerdo.
As medidas ecocardiográficas foram obtidas por profissional da área, seguindo as recomendações da Socie- dade Americana de Ecocardiografia 35.
Valva mitral; apreciada a mobilidade e espessura dos folhetos valvares, presença de vibrações diastõlicas, calcificação do anel e prolapso da valva mitral.
Aorta: realizou-se a medida incluindo-se os re- gistros ecográficos da parede anterior da raiz aórtica, em incidência que permitisse visualizar as cúspides da valva. A medida foi feita ao nível do complexo QRS do ele- trocardiograma, obtido simultaneamente. A abertura das cúspides aórticas foi medida no início da sístole.
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Átrio esquerdo: a dimensão do átrio esquerdo foi avaliada no fim da sístole ventricular, incluindo-se a espessura da parede posterior da aorta. Cavidade ventricular direita: medida do lado di- reito do septo ventricular ao endocárdio da parede ante- rior do ventrículo direito, em um plano que passa pelo ventrículo esquerdo, ao nível das cordas tendíneas. As medidas foram efetuadas no início do complexo QRS do ele- trocardiograma, obtido simultaneamente. Dimensão diastólica do ventrículo esquerdo; rea- lizou-se a medida da cavidade ao nível das cordas tendí- neas da valva mitral, do endocárdio do septo ventricular ao endocárdio da parede posterior.
Dimensão sistólica do ventrículo esquerdo: foi obtida no pico do movimento posterior do septo ventricular até o endocárdio da parede posterior.
**Com estas medidas, e através de cálculos estabe- lecidos, os seguintes parâmetros foram analisados:
%ASV=((SVs - SVd /SVd)]x 100, onde SVs e SVd são, respectivamente, as espessuras sistólica e diastóli- ca do septo ventricular.
2) Espessamento sistólico percentual da parede posterior, calculada pela fórmula: %APP = ((PPS - PPd)/PPd) x 100, onde PPs e PPd
