Sarcocistose: Espécies, Transmissão e Importância Zoonótica, Exercícios de Diagnóstico

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Clínica Universitária de Doenças Infeciosas

O Desafio Diagnóstico da Infeção por

Sarcocystis spp.

Fabiana Silva Duarte

Março 2017

Clínica Universitária de Doenças Infeciosas

O Desafio Diagnóstico da Infeção por

Sarcocystis spp.

Fabiana Silva Duarte

Orientado por:

Dr.ª Joana Fernandes

Março 2017

Trabalho final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina. Este trabalho foi elaborado sob a orientação científica da Dr.ª Joana Fernandes, assistente convidada de Infeciologia na Clínica Universitária de Doenças Infeciosas e Parasitárias, cuja direção é da responsabilidade da Profª Doutora Emília Valadas.

ÍNDICE

• DECLARAÇÃO _____________________________________________________________
• ÍNDICE DE FIGURAS _______________________________________________________
• ÍNDICE DE TABELAS _______________________________________________________
• ÍNDICE DE GRÁFICOS ______________________________________________________
• ABREVIATURAS ____________________________________________________________
• INTRODUÇÃO _____________________________________________________________
• REVISÃO HISTÓRICA E EPIDEMIOLÓGICA __________________________________
  • Sarcocistose Intestinal _____________________________________________________
  • Os surtos que assolam a península da Malásia _________________________________
• CICLO DE INFEÇÃO E TRANSMISSÃO ________________________________________
  • Homem como hospedeiro definitivo __________________________________________
  • Homem como hospedeiro intermediário ______________________________________
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS ______________________________
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS RARAS _________________________________________
• DIAGNÓSTICO ____________________________________________________________
  • Sarcocistose intestinal _____________________________________________________
  • Sarcocistose muscular: Diagnóstico Provável __________________________________
  • Sarcocistose muscular: Diagnóstico Definitivo _________________________________
    • Diagnóstico diferencial na sarcocistose muscular _______________________________
• CONTEXTO ALIMENTAR ___________________________________________________
• TRATAMENTO ____________________________________________________________
• PREVENÇÃO ______________________________________________________________
• AGRADECIMENTOS ________________________________________________________
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________________________

ÍNDICE DE FIGURAS

1. Península Malaia. Os locais onde tiveram origem os três surtos de sarcocistose muscular: Kuala Lumpur, ilha Tioman e ilha Pangkor _______________________________________ 16
2. Ciclo de vida do parasita do género Sarcocystis spp._______________________________ 20
3. Sarcocisto intramuscular corado com HE e observado ao microscópio ótico. A parede deste sarcocisto é fina (seta) ________________________________________________________ 30 ÍNDICE DE TABELAS 1 - Classificação taxonómica dos parasitas do género Sarcocystis ______________________ 10 ÍNDICE DE GRÁFICOS
4. Número total de casos reportados até 2011 e novos casos reportados até maio de 2014______________________________________________________________________ 15

ABREVIATURAS

ADN Ácido desoxirribonucleico ALT Alanina aminotransferase AST Aspartato aminotransferase CDC Centers for Diseases Control and Prevention CK Creatina quinase ELISA Ensaio de imunoabsorção enzimática HD Hospedeiro Definitivo HE Hematoxilina-Eosina HI Hospedeiro Intermediário IFAT Teste de anticorpo imunofluorescente LDH Lactato desidrogenase MET Microscópio Eletrónico de Transmissão PCR Reação em cadeia da polimerase S****. Sarcocystis TH1 Linfócito T auxiliar 1 TH2 Linfócito T auxiliar 2 VIH Vírus da imunodeficiência humana VS Velocidade de sedimentação

INTRODUÇÃO

O género Sarcocystis ( S. ) é constituído por parasitas unicelulares de animais endotérmicos e poiquilotérmicos, incluindo o Homem [1]. Este género foi isolado pela primeira vez em 1843, pelo cientista suíço Miescher, a partir de quistos filiformes obtidos de uma amostra de músculo estriado de um ratinho, tendo sido originalmente designados como “Túbulos de Miescher”. Em 1865, Kühn identificou estruturas semelhantes no músculo de um porco, mas apenas em 1882 surgiu o nome do género Sarcocystis , o qual deriva do Grego sarkos , que significa carne e kystis , que significa quisto, e só em 1899 foi proposta a designação Sarcocystis meischeriana para a espécie em causa [2][3][4][5]. Desde então, sempre que estes quistos filiformes eram observados no músculo de um hospedeiro diferente, foram classificados como espécies diferentes [2][3][5]. Durante mais de 100 anos houve muita controvérsia quanto à classificação taxonómica destes parasitas, sobretudo quanto à sua introdução no Reino Protista ou Fungi, dúvida esta que foi desfeita com recurso ao microscópio eletrónico de transmissão (MET) [2][4][5]. Só em 1967 é que o estudo destes quistos no MET permitiu identificar estruturas fusiformes (bradizoítos) morfologicamente semelhantes às observadas noutros protozoários, como os dos géneros Toxoplasma e Eimeria [4]. Atualmente, é considerada a seguinte classificação taxonómica (Tabela 1): Tabela 1 - Classificação taxonómica dos parasitas do género Sarcocystis. Reino Protista Filo Apicomplexa Classe Esporozoa Subclasse Coccidia Ordem Eucoccidiorida Subordem Eimeriorina Família Sarcocystidae Subfamília Sarcocystinae Género Sarcocystis Espécie S. hominis; S. suihominis; S. nesbitti

Atualmente estão identificadas mais de 200 espécies, embora o ciclo de vida completo seja conhecido apenas para 26 delas [1]. Estas espécies precisam de dois hospedeiros para completarem o seu ciclo de vida: um hospedeiro intermediário (HI), geralmente herbívoro, que desempenha o papel de presa, e um hospedeiro definitivo (HD), carnívoro ou omnívoro, que desempenha o papel de predador [1][5][6][7]. O Homem pode servir quer como HI, quer como HD para algumas destas espécies [6]. Sarcocystis hominis ( S. hominis) , Sarcocystis suihominis ( S. suihominis ) e Sarcocystis nesbitti ( S. nesbitti ) são, até ao momento, as únicas espécies conhecidas com potencial zoonótico, estando as duas primeiras associadas ao consumo de carne de vaca e carne de porco infetadas, respetivamente [6]. Todavia, a caracterização e diagnóstico moleculares ganham cada vez maior importância permitindo confirmar os ciclos HI/HD estabelecidos até ao momento, estabelecer novos ciclos, nomear novas espécies dentro do género Sarcocystis e conhecer a sua evolução filogenética [6]. Assim sendo, pretende-se com esta revisão mostrar os dados epidemiológicos disponíveis sobre a sarcocistose, esclarecer o ciclo de vida e o modo de transmissão do parasita, enumerar as manifestações clínicas e analíticas associadas, estabelecer os critérios de diagnóstico, alertar para os possíveis tratamentos e sobretudo para os meios de prevenção mais eficazes.

Sarcocistose Muscular Em relação à sarcocistose muscular (também designada sarcocistose extraintestinal ou síndrome miosítico febril associado à infeção por Sarcocystis spp.), e à semelhança da sarcocistose intestinal, existem casos com origem em todo o mundo, pese embora uma vasta maioria seja oriunda do Sudeste Asiático, nomeadamente da Malásia [11], com alguns casos de infeção no Egipto, Índia e Tailândia. Já os relatos de infeção por Sarcocystis em África, Médio Oriente e América Central e do Sul são muito raros ou mesmo inexistentes. Um estudo de 1992, levado a cabo por T. Wong e R. Pathmanathan, relevou uma taxa de prevalência de cerca de 21% na população malaia [1]. Neste estudo foram analisadas amostras da musculatura da língua de 100 habitantes de Kuala Lumpur, assintomáticos e escolhidos aleatoriamente, alguns obtidos em autópsias [1]. Nos países ocidentais estima-se uma prevalência até 3,6%, dados estes obtidos, exclusivamente, em autópsias realizadas por motivos não relacionados com esta infeção. Até ao verão de 2011, o número de casos diagnosticados e descritos na literatura não ultrapassava os 100, a maioria diagnosticados, incidentalmente, a partir de biópsias musculares ou em autópsias [1][12]. De facto, destes 100 casos, cerca de metade teve origem em países tropicais ou subtropicais da Ásia e Sudeste Asiático. A outra metade inclui um caso detetado na China, quatro de África, Europa e Estados Unidos da América, cinco casos da América Central e do Sul, 11 da Índia e outros de origem indeterminada. No máximo, 10 destes casos corresponderiam a indivíduos sintomáticos. A partir do final de 2011 e até 2014 registou-se um aumento significativo no número de casos reportados, com um total de aproximadamente 163 novos casos [1]. Os surtos que assolam a península da Malásia De facto, é da Malásia que nos chega o maior número de casos identificados, não apenas isoladamente, mas também como surtos que afetam vários indivíduos em simultâneo, geralmente turistas.

O primeiro destes surtos ocorreu em 199 3 , quando um grupo de 15 militares da força aérea americana se deslocou à Malásia, onde a maioria esteve em contacto com a população local, em zonas rurais, a nordeste da capital Kuala Lumpur (Figura 1)[8]. Destes 15 militares, sete foram diagnosticados com sarcocistose muscular, embora este diagnóstico só tenha sido confirmado em dois casos. Nos restantes, o diagnóstico foi baseado na clínica (febre e/ou eosinofilia) e no contexto epidemiológico [13]. Ao fim de seis meses, todos os doentes ficaram assintomáticos e os seus parâmetros laboratoriais normalizaram, com exceção de um doente que ainda mantinha algumas queixas, tendo melhorado progressivamente [13]. 2011 - 2012 Mais recentemente, desde outubro de 2011 e até abril de 2012, foram reportados 68 casos de pessoas com diagnóstico de sarcocistose muscular (Gráfico 1). Este surto mereceu especial atenção junto da comunidade científica, das entidades na área da saúde pública e de outras entidades internacionais, como seja o Sistema de Vigilância GeoSentinel dos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), não só devido à gravidade e extensão da doença, mas também porque os indivíduos afetados eram quase exclusivamente turistas europeus que tinham viajado para a Ilha Tioman, na Malásia (Figura 1)[14]. Os turistas afetados, dos 4 aos 72 anos de idade, viajaram para a ilha durante os meses de verão (julho a outubro), desconhecendo-se qualquer sintomatologia prévia ou estado de imunodepressão [15][16]. Quando regressaram da ilha, estes turistas iniciaram um quadro clínico semelhante, com características bifásicas: uma fase sintomática precoce durante a segunda semana e uma fase sintomática tardia durante a sexta semana. Deste grupo de 68 doentes, 62 tiveram um diagnóstico clínico e/ou laboratorial e apenas seis tiveram um diagnóstico definitivo com a identificação do parasita, sendo que um deles obteve também confirmação pelo isolamento e amplificação de um fragmento de ácido desoxirribonucleico (ADN) de Sarcocystis spp. Não foi possível apurar a origem da infeção, embora todos tenham usado ou consumido água salobra. Todos os doentes apresentaram remissão completa dos sintomas, bem como normalização dos parâmetros laboratoriais [15][17].

Figura 1 – Península Malaia: Os locais onde tiveram origem os três surtos de sarcocistose muscular: a capital, Kuala Lumpur, a ilha Tioman e a ilha Pangkor (adaptado de: http://www.mynetbizz.com/pages/travel-guides/singapore-malaysia-highlights/kuala- lumpur-to-singapore.html, data: 9/09/2016 às 14h10) Ilha Pangkor Ilha Tioman

CICLO DE INFEÇÃO E TRANSMISSÃO

Homem como hospedeiro definitivo Como foi referido na introdução, o parasita do género Sarcocystis tem um ciclo de vida obrigatório de dois hospedeiros, podendo o Homem ser usado como hospedeiro intermediário ou como hospedeiro definitivo. No entanto, poucas são as espécies conhecidas até ao momento que apresentam potencial zoonótico e que utilizam o Homem como hospedeiro definitivo, a saber, as espécies S. hominis e S. suihominis , responsáveis pela infeção gastrointestinal (sarcocistose intestinal). Estes parasitas alojam-se na musculatura do gado bovino, no caso de S. hominis , e na musculatura do porco e do javali selvagem, no caso de S. suihominis , onde o parasita atinge um estádio enquistado (sarcocisto) [1][5][6]. O Homem é infetado quando ingere carne contaminada por estes parasitas e que não foram destruídos pelo congelamento ou confeção adequados [1][3][4]. Uma vez ingeridos e ao atingir o estômago, a parede destes sarcocistos é digerida, libertando-se centenas de bradizoítos móveis contidos no seu interior (Figura 2). Estes, por sua vez, penetram a mucosa do intestino delgado, alcançando e invadindo as células da lâmina própria, onde cada bradizoíto se diferencia num gametócito masculino ou microgametócito ou num feminino ou macrogametócito, por um processo designado gametogonia. Os gâmetas resultantes podem fundir-se, originando, por esporogonia, oocistos imaturos ou não esporulados, cerca de 24 horas após o início deste ciclo[1][2][3][4][5][19]. Sensivelmente seis dias depois, estes oocistos esporulam in situ , dando origem a dois esporocistos, que podem facilmente separar-se devido à fragilidade e reduzida espessura (inferior a 1 μm) da parede do oocisto. Estes oocistos permanecem vários dias na mucosa do hospedeiro, os quais correspondem ao período pré-patente, cuja duração varia consoante a espécie em causa. Na infeção por S. suihominis este período dura entre 11 e 13 dias e na infeção por S. hominis dura entre 14 e 18 dias. Apesar de imóveis, estes oocistos e esporocistos conseguem alcançar o lúmen intestinal ao destruírem as células hospedeiras, acabando por serem expelidos nas fezes (Figura 2 ) [1][2][3][4][5]. Esta infeção é limitada ao intestino e pode causar sintomas típicos de uma gastroenterite aguda. Aquando da observação microscópica das preparações fecais é possível identificar oocistos intactos ou, mais frequentemente, esporocistos individualizados, cada um contendo quatro esporozoítos, os quais representam a forma

(Figura 2), e a parede do cisto torna-se mais espessa, emitindo vários septos [4]. Em média, são precisos dois meses para que o sarcocisto seja considerado maduro, isto é, para que mais de metade do seu conteúdo sejam bradizoítos, e, portanto, se torne infecioso para os animais que eventualmente o possam ingerir [1][2][3][5]. Todavia, as manifestações clínicas no Homem não têm que ver com este estádio terminal, mas antes com a disseminação hemática dos esporozoítos e com a formação desta estrutura cística no miócito, independentemente do seu grau de maturação. Uma vez formado, o sarcocisto pode permanecer na musculatura durante meses ou anos, incluindo na língua, no esófago, no diafragma e no músculo cardíaco [2][3][5]. Apesar de nunca ter sido isolado a partir de tecido neuronal humano, há evidência de que esta espécie consegue alojar-se na medula espinal, cérebro e nas fibras de Purkinje do coração [2][3][5]. Tendo em conta o ciclo de vida destes parasitas, facilmente se percebe a importância dos hospedeiros intermediário e definitivo e a forma como o Homem pode assumir o papel de um deles.

Figura 2 – Ciclo de vida do parasita do género Sarcocystis spp. (adaptado de: https://www.cdc.gov/dpdx/sarcocystosis/, data: 04/09/2016 21:23)