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Resumo
Palavras-chave
Abstract
Keywords
O cuidado de enfermagem nos procedimentos de coleta
para análise microbiológica de feridas: aplicabilidade de
duas técnicas
Nursing care in collecting procedures for microbiological analysis from
wounds: two techniques applicability
Adriano M. Ferreira 1 , Iraci dos Santos^2 , Carlos E.P. Sampaio^3 (^1) Enfermeiro, Mestre em Enfermagem pela FENF/UERJ, Doutorando pelo Deptº Enfermagem Fundamental da EERP-USP, Professor do Centro
Universitário de Votuporanga/SP, 2 Enfermeira, Professora Doutora Titular da FENF/UERJ, 3 Enfermeiro, Professor Doutor da FENF/UERJ.
Neste estudo, comparou-se a técnica de coleta de material microbiológico de feridas por irrigação-aspiração como uma alternativa à técnica de “ swab ” na qualificação e quantificação de bactérias de 20 feridas de etiologias diversas. Os microrganismos mais freqüentes nas feridas analisadas foram: Staphylococcus au- reus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp (coagulase -) e Escherichia coli , respectivamente. Em três momentos foram identificadas apenas na técnica de irrigação-aspiração as seguintes bactérias: Strepto- coccus beta, Proteus mirabilis e Staphylococcus epidermidis. Uma média de 2,4 bactérias foi capturada por ferida, enquanto com a técnica de “ swab ”, 2,3 bactérias. Apenas para a cepa de Pseudomonas aeruginosa houve diferença estatisticamente significante utilizando-se a técnica de irrigação-aspiração. Conclui-se que está técnica é eficaz, quando comparada com o “ swab ”, na qualificação e quantificação de bactérias.
Ferimentos e lesões; Cuidado de enfermagem; Análise microbiológica de ferida; Pesquisa em enfermagem clínica.
In this study, the lavage-aspiration collecting technique of microbiological material from wounds was compa- red as an alternative to the “ Swab ” technique in qualification and quantification of bacteria in 20 patients with wounds of diverse etiologies. The most frequently microorganisms founded in the analyzed wounds were Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp coagulase-negative and Escheri- chia coli , respectively. Streptococcus beta, Proteus mirabilis, and Staphylococcus epidermidis were identi- fied by the lavage-aspiration technique in three moments only. An average of 2.4 bacteria per wound was collected using the lavage-aspiration technique, while using the “ Swab ” technique, the average was 2. bacteria. A statistically significant difference with the irrigation-aspiration technique had occurred only with the aeruginosa Pseudomonas strain. It was concluded that this technique is efficient only when compared with the “ Swab ” technique in qualification and quantification of bacteria.
Wounds and lesions; Nursing care; Microbiological analysis of wound infection; Research in clinical nursing.
ARTIGO ORIGINAL
Recebido em 03.09. Aceito em 11.03.
Introdução Um dos maiores desafios para o enfermeiro que cuida de pessoas com feridas é contribuir para a cicatrização da lesão, a fim de que estas cicatrizem o mais rápido possível permitindo o retome do cliente as suas atividades cotidianas. No entanto, muitos fatores intrínsecos e extrínsecos retardam essa recuperação, situando-se dentre eles a infecção, um dos que mais causam danos ao cliente e a sua ferida. A infecção das feridas é uma das maiores preocupações dos profissionais que lidam diretamente com esta temática, não somen- te, em termos de aumento do trauma para o cliente, mas também,
pelos custos gerados decorrentes do processo infeccioso^1. Todas as feridas crônicas contêm microrganismos, e mesmo as- sim a cicatrização ocorre na presença destes. Diante disto fica claro que não é a presença dos microrganismos, mas sim sua interação com o hospedeiro que determinará sua influência na cicatrização de feridas^2. Quando esta interação é desequilibrada em favor dos microrga- nismos, temos a infecção e com ela vários transtornos desde os fisiopatológicos até os psicossociais. Uma das formas de contribuir para o cuidado de clientes com feridas infectadas é através da coleta de exames microbiológicos,
Síntese da Dissertação de Mestrado apresentada á Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) em novembro de 2003.
quando há a suspeita de infecção. Para isto, existem várias formas de identificar e quantificar estes agentes que se alojam no leito da ferida. O objetivo de cultivar uma ferida é determinar quais organismos, estão presentes no tecido. Várias partes da ferida diferem em sua densidade bacteriana, tanto quantitativamente quanto qualitativa- mente. Ainda, que se múltiplas culturas não forem realizadas, fica impossível ter um entendimento do(s) microrganismo(s) presente(s). No entanto, na prática clinica, normalmente só uma área da lesão e cultivada, e a prescrição do tratamento é nela baseada^3. Assim, parece-nos mais prudente coletar material microbiológico de toda área da ferida ao invés de uma única região. Outros investigadores^4 colocam que o objetivo primário de cole- tar material microbiológico de feridas é identificar a infecção através da qualificação e quantificação dos microrganismos. Este método pode ajudar a avaliar e conduzir o tratamento e o prognóstico da cicatrização. Colocam ainda, que o diagnóstico correto da infecção da ferida, através deste método, previne tratamento desnecessário ou inapropriado, minimizando assim, complicações para o paciente. Atualmente o método mais utilizado para monitorar feridas infec- tadas tem sido o swab5,6. No entanto, este método é alvo de várias críticas e controvérsias na sua fidedignidade e forma de ser coleta- do7,8,9,10,5,^. Com isso, outros métodos têm sido propostos e comparados, e dentre eles a técnica de irrigação-aspiração. Porém, apenas um es- tudo foi identificado, o qual comparou esta técnica com a biópsia de úlceras de pressão^12. Tal estudo obteve quase 100% de concor- dância com a biópsia, mas uma limitação foi o fato que os autores não quantificaram suas amostras bacterianas e só qualificaram-nas. Outro ponto interessante é o fato de que o Ministério da Saúde^13 em seu Manual de Procedimentos Básicos em Microbiologia Clíni- ca descreve a possibilidade de coletar material purulento das feri- das com seringa de insulina sem agulha, sem, no entanto, mostrar evidências científicas de tal conduta. Diante dessas limitações, urge a necessidade de pesquisas que avaliem a técnica de irrigação-aspiração para que possam mostrar a confiabilidade de tal técnica na coleta de material microbiológico de feridas. Embora a biópsia do tecido da ferida é o método de escolha para quantificar e qualificar os microrganismos na lesão, permitindo a visualização do organismo invasor do tecido, possui a desvanta- gem de ser um método traumático, oneroso além de requerer mate- riais específicos para seu processamento. Desta forma o “swab” , como visto anteriormente, tem sido o mais utilizado no cenário clíni- co e, portanto, será nesta investigação, base de comparação com a técnica de irrigação-aspiração adaptada e implementada pelos pes- quisadores.
Objetivos
- Implementar, na mesma ferida, sem necrose, as técnicas de coleta de material microbiológico por “swab” (S) e por irrigação- aspiração (SC);
- Comparar os resultados qualitativo e quantitativo de bactérias presentes em cada técnica implementada.
Casuística e método Trata-se de um estudo com abordagem quantitativa através do método de investigação clinica comparativa, aprovado pela Comis- são de Ética do Hospital Dr. Roberto Arnizout Silvares (HRAS)/ES. A amostra deste estudo foi composta por voluntários, adultos, com idade de 20 a 77 anos, de ambos os sexos, internados nas unidades de clínica médica e cirúrgica do referido hospital.
Todos os pacientes, que preencheram os critérios de inclusão, ou responsáveis por eles foram informados sobre os objetivos do estudo e só participaram do mesmo após terem assinado o termo de consentimento informado. A coleta de dados foi realizada de abril a julho de 2002.
Implementação das Técnicas de Pesquisa Foi implementada mediante as duas técnicas (swab e irrigação– aspiração), em uma única lesão do mesmo cliente após explicações e consentimento. Assim cada ferida foi cultivada duas vezes, uma pela técnica de irrigação-aspiração e outra pelo “swab”. Num primeiro momento, anterior a coleta do material, o curativo era removido e, sem realizar limpeza prévia, passava-se no leito da lesão uma fita reagente (MERCK) destinada a mensurar o pH da ferida. Posteriormente a este passo, a limpeza da ferida foi realizada com soro fisiológico morno (±37.5°C) através da técnica de irrigação sobre pressão com uma seringa de 20 ml e agulha de calibre 25x8 – 21G, gerando uma pressão de 13,5 psi (libras/polegadas^2 ) de acordo com resultados obtidos^14. A primeira coleta realizada foi com a técnica de irrigação-aspira- ção, pois sendo o método menos traumático não havia possibilida- de de lesar o leito da ferida e, portanto, não interferiria com os resultados da técnica de “swab”. Pois o “swab” por necessitar de pressão para ser coletado, poderia causar sangramento no leito da ferida e interferir com os resultados da coleta com a técnica de irrigação-aspiração. A partir deste ponto, as técnicas de coleta foram implementadas utilizando luvas estéreis e técnica asséptica da seguinte forma:
Irrigação-Aspiração Após a completa limpeza da ferida depositamos cerca de 5 ml de soro fisiológico a 0,9%, com técnica estéril, no leito da lesão, e aspirávamos, com uma seringa de 3 ml, exatamente 1 ml desta solu- ção exercendo leve sucção sobre o tecido de granulação. Cabe destacar que esta técnica difere da implementada por outros pes- quisadores^12 uma vez que, os mesmos realizavam a massagem das bordas da úlcera de pressão com um “swab” e irrigavam-nas aspi- rando o fluido que permanecia no leito da ferida. Imediatamente a coleta, uma agulha estéril era conectada no bico da seringa para protegê-la da contaminação e a mesma era reserva- da.
Swab Imediatamente após a coleta do material com a técnica de irriga- ção-aspiração, um “swab” de alginato de cálcio foi umedecido em sua extremidade com soro fisiológico a 0.9% e, então, pressionado em 1cm^2 da área da ferida por 5 segundos para que houvesse ex- pressão do fluido do tecido^15. Em seguida, o “swab” era deposita- do no interior de um recipiente, que o acompanhava, contendo meio de transporte “stwart”, que tem como objetivo preservar as bactérias. Terminada as coletas, o pesquisador realizava os curativos de acordo com a necessidade e as anotações eram feitas tanto no instrumento de coleta de dados como no prontuário do paciente. Após a coleta as amostras eram identificadas e encaminhas ao Laboratório de Microbiologia do HRAS, não ultrapassando o perí- odo de 30 minutos.
Análise Microbiológica Ao chegar ao laboratório, o “swab” foi colocado em um tubo de ensaio estéril com exatamente 1 ml de solução fisiológica, agitado
Figura 1 - Distribuição qualitativa e quantitativa de microrganismos encontrados de acordo com a técnica de swab e irrigação-aspiração. HARAS, São Mateus-ES,
TÉCNICAS DE COLETA Microrganismos (^) SWAB IRRIGAÇÃO-ASPIRAÇÃO 6300 8000 10 3 10 2 10 6 10 7 10 7 10 7 10500 12000 26000 10 7 10 3 30000 25000 57200 6000 9000 700 1200 1200 9900 700 10 3 1200 10 3
Staphylococcus aureus
2600 20000
Escherichia coli^10 7 10 700 900 82000 13000
60000 30000 15000 25000 10 7 10 6 10 5 10 6 10 3 10 4 10 4 10 4 10 3 10 5 5000 40000 3500 15000 1100 900
Pseudomonas aeruginosa
11000 35000 300 400 700 10 3 500 10 3 3500 19000
Staphylococcus sp (coagulase -)
1300 14400 Streptococcus faecalis (^) 10 6 10 7 Proteus vulgaris (^) 3400 3900 Streptococcus sp ( β ) (^) - 12000 900 10 6 Enterococcus sp (^) 200 700
3700 500
- 1200 Proteus mirabilis^10
6 40000 300
10 7 70000 500 Staphylococcus epidermidis - 800 Klebsiella oxytoca (^) 10 3 10 7 Citrobacter sp (^) 12000 30000
Klebsiella pneumonie^10 2 40000 10 4 Morganella morganii (^) 13400 16000
Referente ao quantitativo de microrganismos encontrados atra- vés da implementação de ambas as técnicas, observa-se a dife- rença significativa de maior número de bactérias relacionado ao material coletado mediante irrigação-aspiração. Uma vez que, das 46 colônias que cresceram em ambas técnicas, 36 (78,3%) delas apresentaram maior número de UFC/ml pela técnica de irrigação-aspiração quando comparadas com 8 (17,4%) colônias identificadas pela técnica de “swab”, sendo que apenas 2 (4,3%) colônias apresentaram o mesmo número de UFC/ml em ambas técnicas. No entanto, somente para as bactérias Pseudomonas aeruginosa, capturadas pela técnica de irrigação-aspiração, houve diferença estatisticamente significante (p< 0,05) ao se aplicar o Test T de Student. Na cultura por “swab” foram identificadas 46 colônias de mi- crorganismos que correspondeu a 9 gêneros e 12 espécies. As- sim, encontrou-se em média, 2,3 colônias de microrganismos por ferida com esta técnica. Já na cultura pela técnica de irrigação-aspiração foram identi- ficadas 49 colônias de microrganismos que correspondeu a 9 gêneros e 14 espécies, perfazendo um total de 2,4 colônias de microrganismos por ferida com a respectiva técnica. Feridas crônicas freqüentemente contêm três ou mais micror- ganismos. Estes microrganismos incluem gram-positivos e gram- negativos, bem como anaeróbicos e aeróbicos 2,^. A análise da flora bacteriana de 52 pacientes com úlceras ve- nosas e de etiologia mista demonstrou que 46 das 52 úlceras continham mais do que um tipo de bactéria^24. Uma provável explicação em relação ao maior número de UFC/ ml capturadas pela técnica de irrigação-aspiração, seja o fato que com esta técnica coletou-se material que entrou em contato com toda área da ferida, fato que não ocorreu com a técnica de “swab”. Ehrenkranz et al 12 realizaram um estudo com o objetivo de compararem uma nova técnica de irrigação-aspiração para cul- tura de 32 úlceras de pressão com a técnica de biópsia. Neste método a úlcera era irrigada quatro vezes com uma pequena quantidade de solução salina (1 a 5ml) a uma distância de 45°, posteriormente o excesso de solução salina era removida com uma gaze estéril. As margens da úlcera eram então massageadas ao seu redor com um “swab”. Uma segunda irrigação era realiza- da como descrito anteriormente e as margens da úlcera eram massageadas novamente. Uma pequena quantidade de fluido (mais ou menos 0,25ml) era aspirada e cultivada. Como resultado obtiveram concordância da nova técnica, quando comparada com a biópsia, em quase 100%. As bactérias aeróbicas gram- positivas mostraram menor concordância 79% e 98%, isto por- que realizaram duas coletas simultâneas com a técnica de irriga- ção-aspiração. Nossa investigação utilizou metodologia parecida com a des- crita anteriormente, no entanto, não realizamos a massagem das bordas das feridas. Outro fato é que comparamos os resultados da técnica de irrigação-aspiração com o “swab”, talvez um fator limitante dos resultados obtidos, quanto o ideal seria compará- los com a biópsia. Embora este estudo tenha suas limitações, um ponto impor- tante nos resultados foi a quantificação das bactérias com am- bas técnicas, fato que não ocorreu no estudo supracitado^12. O presente estudo é, em nosso meio, o primeiro a comparar a técnica de coleta de material microbiológico de feridas por irriga- ção-aspiração e “swab”. Mesmo considerando suas limitações, a técnica de irrigação-aspiração mostrou-se confiável em cole- tar microrganismos de forma qualitativa e quantitativa.
Espera-se, que estudos futuros possam corroborar, comple- mentar ou refutar os resultados obtidos.
Conclusões Os resultados encontrados neste estudo permitiram-nos con- cluir: · A microbiota isolada no leito das feridas com a técnica de “swab” correspondeu a 46 colônias de microrganismos com média de colonização de 2,3 por ferida; diferentemente, a isolada com a técnica de irrigação–aspiração correspondeu a 49 colôni- as de microrganismos com média de colonização de 2,4 colônias de microrganismos por ferida. · Os microrganismos mais freqüentes nas feridas analisa- das foram: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp (coagulase -) e Escherichia coli, respecti- vamente_._ · Quanto à análise qualitativa, foram em três momentos identificados apenas na técnica de irrigação-aspiração as se- guintes bactérias: Streptococcus beta , Proteus mirabilis e Sta- phylococcus epidermidis. · Quanto à análise quantitativa, de modo geral, houve maior número de bactérias quando se utilizou a técnica de irrrigação– aspiração; sendo que com esta técnica houve um maior número de bactérias Pseudomonas aeruginosa que foi estatisticamente significante (p< 0,05).
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