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Nutrição e promoção da saúde: perspectivas
atuais
Nutrition and health promotion: recent
perspectives
(^1) Centro de Ciências da Saúde, Faculdades Federais Integradas de Diamantina, Diamantina, Brasil. (^2) Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Correspondência V. A. Ferreira Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Faculdades Federais Integradas de Diamantina. Rua da Glória 187, Diamantina, MG 39100-000, Brasil. vanessa.nutr@ig.com.br
Vanessa A. Ferreira 1 Rosana Magalhães 2
Abstract
In recent years, health promotion has been in- troduced as a promising strategy for the public health field. The current study is intended to link nutrition into the recent debate on health promotion, analyzing the role of nutritionists in this process. Given the complexity of the Brazil- ian nutritional situation due to the nutritional transition currently under way in the country, the health promotion proposal points to both new perspectives and challenges for eating and nutrition. New demands in academic training and the nutritional care model tend to foster a search for partnerships, innovation in eating practices, and nutritional education aimed at the achievement of nutritional citizenship.
Health Promotion; Food and Nutrition Educa- tion; Nutritional Transition; Nutrition
Introdução
Inicialmente podemos dizer que os primeiros autores que fizeram referência ao conceito de promoção da saúde foram Winslow 1 e Sigerist 2. Ambos relacionaram o termo promoção da saú- de às condições de vida das populações. Mais adiante Leavell & Clark 3 se apropriaram do con- ceito ao formularem o modelo da história natu- ral da doença. Segundo os autores, a medicina preventiva compreenderia três níveis de preven- ção e a promoção da saúde estaria incluída no nível primário, relacionada à saúde e ao bem- estar dos indivíduos. Na realidade, o discurso da medicina social no século XIX também mante- ve aproximação com a promoção da saúde, ao correlacionar saúde e condições de vida, através das obras de autores como Villermé, na Fran- ça e Chadwick, na Inglaterra 4,5. Nesse sentido, o termo promoção da saúde não é recente. No entanto, somente nos últimos vinte anos é que a promoção da saúde reaparece enquanto estraté- gia promissora para o campo da Saúde Pública. A valorização do conceito de promoção da saúde na atualidade surge como resposta à crescente medicalização, à baixa eficácia dos serviços de saúde e aos altos custos do setor. Nessa direção, o movimento de promoção da saúde emerge de forma mais vigorosa, a par- tir da década de 70 nos países desenvolvidos
- Canadá, Estados Unidos e Europa Ocidental. É particularmente no Canadá que se observa a
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retomada do conceito de promoção da saúde, com a divulgação no ano de 1974, do Informe Lalonde ( A New Perspective on the Health of Ca- nadians ). Esse documento colocou a promoção da saúde no patamar do planejamento estraté- gico. Tal proposta visava, sobretudo, a enfrentar os altos custos com a assistência médica no país. O Informe Lalonde obteve significativo impacto, propiciando o desdobramento do recente movi- mento de promoção da saúde em todo o mundo. Mais adiante, em 1978, a Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou em Alma-Ata, a I Con- ferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. Esse evento repercutiu de forma ex- pressiva os sistemas de saúde em todo o mundo, estabelecendo a meta Saúde para Todos no Ano 2000. Nessa conferência reafirmou-se enfatica- mente um conceito amplo de saúde. Saúde como o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas como ausência de doença. Essa reconceituação de saúde foi fundamental nesse processo porque serviu de alicerce para o atual movimento de promoção da saúde. Posteriormente, o Ministério da Saúde do Ca- nadá e a OMS passaram a estruturar conceitos e práticas sobre promoção da saúde, favorecendo a realização da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde realizada em Ottawa, no Ca- nadá, no ano de 1986. Desse encontro resultou a Carta de Ottawa , considerada marco referencial da promoção da saúde 6. A conferência reuniu participantes de todo o mundo e teve por intuito compartilhar experiências no setor. Na Carta de Ottawa foram definidas cinco áreas prioritárias de ação em promoção da saúde: políticas públi- cas saudáveis, criação de ambientes saudáveis, reforço à ação comunitária, desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientação dos servi- ços de saúde. Ainda nessa Carta, são descritos os pré-requisitos para a saúde: paz, educação, moradia, alimentação, renda, ecossistema sau- dável, justiça social e eqüidade. A promoção da saúde incorpora, portanto, uma noção ampliada de saúde e passa a se aproximar da idéia de qua- lidade de vida. Nessa abordagem, a saúde seria resultado de um amplo espectro associado com a qualidade de vida, compreendendo um con- junto de valores: justiça social, educação, renda, habitação, alimentação, nutrição, trabalho etc. Qualidade de vida por sua vez seria uma noção relacionada ao grau de satisfação dos indivíduos com o seu meio familiar, social e ambiental. Para Minayo et al. 7 (p. 8) “ o termo abrange muitos sig- nificados, que refletem conhecimentos, experiên- cias e valores de indivíduos e coletividades que a ele se reportam em variadas épocas, espaços e his- tórias diferentes, sendo, portanto uma constru- ção social com a marca da relatividade cultural ”.
Mais adiante realizaram-se outras conferências internacionais, que propiciaram aprofundar as discussões em torno do tema da promoção da saúde. Atualmente a promoção da saúde se apresen- ta como uma proposta inovadora para o setor, pois favorece a superação de impasses importan- tes no campo da Saúde Pública. Dentre eles, os desafios relacionados ao modelo biomédico do- minante, reducionista, fragmentado, que não res- ponde às demandas atuais de saúde. A promoção da saúde incorpora ainda, um conceito ampliado de saúde, que tem como objetivo propiciar um nível ótimo de vida e saúde às populações. Buss 4 (p. 165) sintetizou de forma apropriada a propos- ta de promoção da saúde ao afirmar: “ A promoção da saúde, como vem sendo entendida nos últimos 20-25 anos, representa uma estratégia promissora para enfrentar os múltiplos problemas de saúde que afetam as populações humanas e seus entor- nos neste final de século (...) propõe a articulação de saberes técnicos e populares, e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para seu enfrentamento e solução ”.
A promoção da saúde no Brasil
No Brasil, o movimento de promoção da saú- de assume destaque no ano de 1986 com a re- alização da VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS/MS). Em seu relatório final frisou-se: “ O direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso univer- sal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, em todos os ní- veis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser huma- no em sua individualidade ” 8 (p. 382). Em 1988, a Constituição Federal brasileira reforça o tema da promoção quando declara no seu art. 196: “ A saúde é um direito de todos e dever do Estado, ga- rantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recupe- ração ”. Na década de 90 o Sistema Único de Saú- de (SUS), por meio da Lei nº. 8080/90 , incorpora a noção ampla de saúde dentro do contexto da promoção 9. Seguem-se em 1992 os eventos Cú- pula da Terra e Rio 90: Agenda 21, em que se dis- cutiu o tema dos ambientes saudáveis. Em 1999, o Ministério da Saúde no Brasil realiza o I Fórum Nacional sobre Promoção da Saúde, em Brasília. O objetivo do fórum consistiu na divulgação das experiências e na criação de espaços para debate em promoção da saúde no país. Posteriormente, a realização da X Conferência Nacional de Saúde
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para a obesidade 14. No Brasil, a transição nu- tricional assumiu um perfil singular 14,15. Assim, sem equacionar satisfatoriamente os problemas alimentares relacionados à carência absoluta de alimentos, o país convive com perfis nutricio- nais distintos, por vezes, sobrepostos. Nota-se a evolução da desnutrição, a permanência das anemias carenciais e o incremento da obesidade e dos agravos relacionados a ela. Tal perfil tem exigido dos profissionais nutricionistas uma re- flexão mais aprofundada de seu papel enquan- to agente ativo nesse processo. Sem dúvida, a superação dos problemas alimentares no país envolve aspectos intricados. Nesse contexto, a proposta de promoção da saúde sugere um ca- minho promissor para o campo da alimentação e nutrição. Fundamentalmente por se tratar de uma estratégia que articula diferentes setores e atores sociais, onde perpassam questões como: modelo de saúde sob o enfoque da integralida- de; articulação de saberes técnicos e populares; capacitação dos indivíduos; parcerias nas ações; intersetorialidade de órgãos públicos e privados; reforço à ação comunitária; educação popular; cidadania; ética pública; entre outros. Qual seria então o papel da nutrição frente à proposta de promoção da saúde_?_ O que esse debate poderia apontar de novo para as práticas nutricionais? Quais as implicações desse modelo para o pro- fissional nutricionista?
Nutrição para a promoção da saúde
Tomando como referência os campos de ação em promoção da saúde supracitados, a proposta deste trabalho é refletir sobre a atuação do pro- fissional nutricionista no contexto da promoção da saúde. Nessa direção, no que compreende a adoção do modelo de atenção sob o enfoque da integralidade , o desafio imposto à categoria dos nutricionistas remete a mudanças estruturais, que têm início na própria formação acadêmi- ca do profissional. Analisando os currículos dos cursos de nutrição, notamos que eles se apresen- tam moldados sob a vertente biológica da aten- ção clínico-assistencial estruturada no modelo biomédico dominante. E, em contrapartida, na deficiente abordagem prestada às questões po- líticas, sócio-econômicas e culturais necessárias, não somente para a construção de uma análise crítica a respeito da conjuntura alimentar dos grupos populacionais, mas para as medidas de atenção em saúde. A repercussão desse fato es- tá na dificuldade de articular os conhecimentos biológicos da nutrição com sua dimensão social, prejudicando a percepção da totalidade do fenô- meno sob estudo 16,17. Na prática, essas implica-
ções se apresentam sob a difícil tarefa encontrada pelo nutricionista em realizar uma análise mais aprofundada acerca da dinâmica dos problemas alimentares 17. Conseqüentemente, esse fato gera entraves na implementação de medidas de in- tervenção mais consistentes. Vale ressaltar que essa tem sido uma tendência das profissões da área da saúde. A formação tecnicista se apresen- ta como um dos principais empecilhos para a prática da integralidade. De tal forma que, atu- almente, emerge o movimento para a reforma na graduação. Nesse sentido, há urgência na defini- ção de uma política de Estado para a formação de profissionais de saúde, com base no modelo da integralidade 18,19,20. Ainda sob esse aspecto, não tem sido incomum verificar a insatisfação dos profissionais nutricionistas com a sua prá- tica, deflagrada através de sentimentos de frus- tração e impotência frente ao seu trabalho coti- diano, como têm demonstrado alguns estudos nacionais com esta categoria 21,22,23. A inclusão do campo da alimentação e nutrição no debate da promoção da saúde parece apontar para avan- ços importantes, abrindo novos horizontes para a atuação desses profissionais, os nutricionistas sociais. Se por um lado temos a possibilidade de repensar nossa prática enquanto profissionais de saúde e nossa atuação no campo da saúde públi- ca, de outro temos importantes percalços a serem superados. O desafio, portanto, está em superar práticas convencionais e fragmentadas, decor- rentes desse modelo de formação profissional. A ação que envolve o segundo campo de atu- ação em promoção da saúde refere-se à articula- ção de saberes técnicos e populares. Essa ação se aproxima fundamentalmente da discussão ante- rior, pois implica transcender modelos tradicio- nais de atuação em nutrição. Ações de promoção da saúde impõem a criação de espaços democrá- ticos e participativos, a fim de estabelecer uma aproximação com a realidade dos indivíduos e das populações. O objetivo é tentar responder melhor às demandas de saúde e nutrição. Des- sa forma, abordagens persuasivas e ações verti- cais devem ser substituídas por estratégias mais amplas provenientes da relação profissional-pa- ciente, a partir do somatório de saberes técnicos e populares. Nesse aspecto, torna-se imprescin- dível superar a relação hierárquica entre o profis- sional e o usuário. No âmbito das ações direcionadas à capacita- ção dos indivíduos , o propósito será garantir con- dições para que a população possa exercer sua autonomia decisória, optando por escolhas ali- mentares mais saudáveis. Nesse aspecto, a edu- cação nutricional assume um papel fundamental para o exercício e fortalecimento da cidadania alimentar. A prática do nutricionista assume o
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desafio de promover uma educação nutricional eficaz, com ações que promovam mudanças nos hábitos alimentares dos indivíduos e de suas fa- mílias. Sob esse aspecto é interessante destacar que na primeira publicação da OMS, que tratou especificamente da questão da educação nutri- cional, já se fazia referência sobre a importância do ensino de bons hábitos alimentares para as populações 24. Assim, outro ponto fundamental a ser destacado quando se propõe a articulação do campo da alimentação e nutrição no contexto de promoção da saúde é justamente o tema da edu- cação nutricional. Destacamos que a educação nutricional a qual nos referimos, diz respeito a um processo de aprendizagem e não de adestra- mento. Educar no sentido de um processo amplo de desenvolvimento da pessoa, na busca de sua integração e harmonização, nos diversos níveis do físico, do emocional e do intelectual 25. Deve envolver metodologia de ensino-aprendizagem para o desenvolvimento de habilidades individu- ais, que permitam enfrentar as questões relacio- nadas à alimentação e nutrição. A análise acerca da educação nutricional no Brasil 26 revela desafios importantes à categoria profissional dos nutricionistas. Embora seja dis- ciplina obrigatória dos currículos de nutrição e conteúdo das práticas desenvolvidas por esses profissionais, a fragilidade de integrá-la com dis- ciplinas de cunho social tal como nos referimos anteriormente, tende a comprometer a qua- lidade e a eficácia dos programas de educação nutricional. Isso porque a contextualização dos problemas alimentares, a partir da agregação de disciplinas provenientes do campo das ciências humanas e sociais, mostra-se essencial nesse processo 17. Observa-se que o modelo tradicio- nal da educação nutricional normalmente não propõe métodos de ensino problematizadores e construtivistas. Em geral, o método tradicional de educação nutricional se concentra nos efei- tos biológicos dos nutrientes no organismo, na orientação alimentar, e ainda, na preservação das propriedades nutritivas dos alimentos envol- vendo as técnicas de preparo e armazenamento. Tais ações podem ser consideradas benéficas já que, em algumas circunstâncias, verifica-se que os indivíduos apresentam desconhecimento sobre a questão alimentar. Entretanto, é preciso reconhecer que o Brasil é um país extenso, que apresenta contrastes e desigualdades sociais que acabam por comprometer o acesso da população ao direito universal à alimentação. A desigualda- de no acesso à ração alimentar é uma realidade vivenciada por parcelas significativas da popu- lação brasileira. Ou seja, o país apresenta uma enorme fragilidade no que se refere à questão da segurança alimentar e nutricional 27. Assim, nas
sociedades onde existem agravos relacionados à má nutrição tal como o Brasil, verifica-se tam- bém desigualdades no acesso e na produção dos alimentos 27. Nesse aspecto, medidas de demo- cratização dos recursos produtivos por meio da inclusão dos indivíduos e das comunidades nes- se processo são fundamentais. As ações de incen- tivo à agricultura familiar, a hortas comunitárias, a cooperativas agrícolas, se apresentam como al- ternativas viáveis. Devemos destacar que as desi- gualdades no acesso à ração alimentar digna, se refere a uma produção social e econômica, que deve ser combatida pelos nutricionistas sociais. Torna-se necessário ressaltar ainda, a importân- cia do diagnóstico consistente por parte dos nu- tricionistas, a fim de reconhecer as reais condi- ções de nutrição dos indivíduos e comunidades assistidas. A partir dele será possível propor me- didas educativas de maior resolutividade. Dessa maneira, se os problemas alimentares decorrem da dificuldade de acesso aos alimentos, pouco impacto terão as técnicas de aconselhamento e orientação alimentar. Ações que se propõem ao reforço à ação co- munitária devem sobrepor atividades de educa- ção nutricional de aconselhamento. Demandam a criação de espaços públicos, que possam de- senvolver o pensamento crítico para a identifi- cação de problemas e a elaboração de estratégias para sua superação. Implica a valorização de es- paços para o debate e o estabelecimento de par- cerias entre profissional-usuário-comunidade. No âmbito coletivo, ao educador caberia assumir seu papel de agente político. A participação na formulação das políticas, programas e ações em alimentação e nutrição junto ao poder público, assim como, sua articulação com as organiza- ções não-governamentais, o setor privado e a sociedade civil são fundamentais. A inserção nos espaços educativos, tais como creches, escolas e nos meios de comunicação de massa também devem ser fomentadas. É imprescindível ainda, que o educador promova, ou esteja engajado, em debates, encontros, seminários, sejam eles locais ou nacionais, para o fortalecimento das ações de educação nutricional. A educação popular , por sua vez, compreen- de todos os aspectos já discutidos. Deve envolver atividades direcionadas a: mudança comporta- mental, informações sobre políticas públicas vi- gentes, assim como o incentivo ao exercício per- manente dos diretos e deveres, especialmente os relacionados à alimentação. Importante enfocar nessas ações, informações nutricionais e educa- ção com enfoque na higiene e saúde. Por fim, o último campo de ação em promoção da saúde re- monta à questão da intersetorialidade das ações e será discutido a seguir.
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a integralidade, a intersetorialidade, a eqüidade e a participação social. A mobilização em torno de uma nova prática para o nutricionista esta-
belece, assim, elos fortes com o debate acerca da formulação e implementação de políticas e ações de promoção da saúde.
Resumo
A promoção da saúde tem ao longo dos últimos anos se apresentado como uma estratégia promissora para o campo da Saúde Pública. Este estudo propõe articu- lar o tema da nutrição no debate contemporâneo da promoção da saúde, analisando o papel dos nutri- cionistas neste processo. Frente ao reconhecimento da complexidade do quadro alimentar brasileiro advindo da transição nutricional em curso no país, a proposta de promoção da saúde aponta perspectivas, mas tam- bém desafios ao campo da alimentação e nutrição. Em linhas gerais, novas exigências relacionadas à forma- ção acadêmica e ao modelo de atenção tendem a for- talecer a busca de parcerias, inovação das práticas ali- mentares à educação nutricional voltada à construção da cidadania alimentar.
Promoção da Saúde; Educação Alimentar e Nutricio- nal; Transição Nutricional; Nutrição
Colaboradores
V. A. Ferreira foi responsável pela elaboração, redação e revisão do artigo. R. Magalhães participou da elabo- ração e revisão do artigo.
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Recebido em 01/Jun/ Versão final reapresentada em 04/Jan/ Aprovado em 10/Jan/
