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N U T R I Ç Ã O D O P A C I E N T E H O S P I T A L I Z A D O
O aumento das necessidades nutricionais em pessoas doentes muitas vezes é ignorado pelos profissionais de saúde ou suplantado por outras terapias, causando a desnutrição iatrogênica. As práticas hospitalares que contribuem para a desnutrição iatrogênica são: Falha ou ausência da avaliação do estado nutricional na admissão do paciente; Jejum freqüente e prolongado; Anorexia; Modificações na dieta; Aspectos patológicos como hipercatabolismo, febre, etc.
PRESCRIÇÃO DA DIETA
É o primeiro item da prescrição médica. Ela determina o tipo de dieta, a quantidade de nutrientes e a freqüência das refeições. Ex: Dieta Geral, hipercalórica, fracionada 6x/dia. As características de uma boa prescrição de Dieta são: Deve ser clara e específica, ser transmitida em poucas palavras; Deve ser inequívoca, não permitindo duplas interpretações; Deve ser completa, porém contendo somente as modificações ou restrições dietéticas.
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
É atividade privativa do nutricionista. É a tradução da prescrição da dieta, tendo por finalidade designar os alimentos, sua quantidade, a forma de preparo e os horários das refeições. Para elaboração da prescrição dietética o profissional deve conhecer o valor nutricional dos alimentos e os resultados das transformações culinárias a que serão submetidas os alimentos, e as ações desses alimentos no organismo.
Exemplo: Prescrição da Dieta: Dieta Líquida, Hiperprotéica, fracionada 6x/dia Prescrição Dietética: Todos os alimentos líquidos (leite, suco, vitaminas, chá, sopa liquidificada), gelatina. Acrescentar “x” complemento protéico (2 medidas adicionais ao leite às 7h30 e às 15h00 e 2 medidas adicionais à sopa liquidificada 2x/dia).
Pode ser transformada em Cardápio: 7h30: Leite + 2 medidas de complemento protéico 9h30: Vitamina de frutas 11h30: Sopa Liquidificada + 2 medidas de complemento protéico + gelatina 15h00: Mingau de aveia + 2 medidas de complemento protéico 18h00: Sopa liquidificada + 2 medidas de complemento protéico + gelatina 20h00: Chá
MANUAL DE DIETAS
É um livreto informativo contendo todas as padronizações de dietas utilizadas naquele hospital. Serve com um elo entre o nutricionista e os demais profissionais da saúde. Todas as unidades de internação deve possuir um exemplar do Manual de Dietas.
CUIDADO NUTRICIONAL PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
As tentativas devem ser feitas para prover preferências dos pacientes e proporcionar uma atmosfera agradável. A atenção à cor, a textura, composição e temperatura dos alimentos e um conhecimento correto das dietas terapêuticas são necessários. Entretanto, para o paciente, o sabor agradável e apresentação atraente são os elementos mais importantes.
MODIFICAÇÕES NA DIETA NORMAL
As dietas são modificadas através da Dieta Geral (quali e quantitativamente), segundo alguns critérios químicos, físicos e organolépticos, com o objetivo de ajustar-se às alterações fisiológicas que o indivíduo esteja apresentando. Normalmente, a alimentação num hospital é dividida entre 5 e 6 refeições ao dia, podendo em certos casos ter mais que isso. São: Café da Manhã ou Desjejum, Lanche da Manhã ou Colação, Almoço, Lanche da Tarde, Jantar e Lanche da Noite ou Ceia. Os critérios segundo os quais as dietas podem ser modificadas são:
TEMPERATURA
As dietas podem ser oferecidas à temperatura adequada ao alimento preparado ou então quente ou fria. Os alimentos tendem a equilibrar sua temperatura com o organismo, e isso ocorre na boca ou esôfago. As temperaturas extremas atenuam ou amortizam a sensibilidade dos órgãos gustativos. A motilidade gástrica é acelerada pelos alimentos quentes e retardada pelos alimentos frios.
VOLUME
Conforme a capacidade e a condição gástrica do indivíduo (pós-operatorio gástrico, quanto maior o volume, maior a distensão, maior o trabalho gástrico, maior a dor abdominal do paciente. A dieta pode ser de volume normal, aumentada ou reduzida. No caso em que há necessidade de reduzir o volume, deve- se aumentar a freqüência das refeições e/ou utilizar alimentos de maior densidade calórica ou ainda complementar calorias.
CONTEÚDO DE RESÍDUOS
Refere-se a quantidade de fibras contida nos alimentos que compõe a dieta. Neste sentido a dieta pode ser rica em resíduos, normal em resíduos ou pobre em resúduos.
COMPOSIÇÃO DE MACRO E MICRONUTRIENTES
A dieta pode ser modificada quanto a oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou acima das recomendações. Neste sentido, as dietas podem ser: Hiper ou hipo: Protéica Glicídica Lipídica Sódica Purínica
E) CONSISTÊNCIA
As dietas podem variar de acordo com as necessidades do paciente, considerando sua condição de mastigação, deglutição, gástrica entre outros. Neste sentido, tem-se: Dieta Geral Dieta Branda Dieta Pastosa Dieta Leve Dieta Líquida (completa ou restrita) Dieta Hídrica
DIETA PASTOSA
Indicação: Pacientes com dificuldade de mastigação e/ou deglutição com comprometimento das fases mecânicas do processo digestivo, ausência total ou parcial dos dentes, doenças do TGI, ou doenças que levam a uma freqüência respiratória ou cardíaca aumentada.
Alimentos permitidos: Todos, desde que abrandados pela cocção e mecanicamente (pedaços pequenos)
Alimentos a serem evitados: Cereais integrais e alimentos flatulentos Preparação: Evitar frituras Freqüência: 5 a 6x/dia Adequação: Atende em calorias e nutrientes
DIETA LEVE
Indicação: Tem como objetivo proporcionar moderado repouso no TGI. Indicado também para pacientes com dificuldade de mastigação e deglutição, com freqüência respiratória e/ou cardíaca aumentada.
Alimentos permitidos: Inclui alimentos líquidos e semi-sólidos em suspensão, adicionado à base líquida. Ex: leite, mingau, vitamina, chá, suco, biscoito, torradas, gelatina, sobremesa em creme (pudim, manjar, flan), sorvete, iogurte.
Alimentos a serem evitados: Todos os outros Preparação: Inclui preparações semi-líquidas e sopas Frequência: 6 ou mais refeições/dia Adequação: Teor calórico e nutricional reduzido Consiste em: Água, infusos (café, chá) Suco de frutas Leite, iogurte, coalhada, queijos frescos, mingau Sopas compostas de cereais, carnes e legumes Bolachas, torradas Gelatina, pudim Frutas macias e de fácil digestão Recomendações: Devido ao baixo valor de celulose desta dieta. Seu uso por período prolongado poderá resultar em obstipação. Para aumentar o valor calórico desta dieta, faz-se o uso de produtos industrializados ricos em calorias, proteínas, vitaminas e minerais.
São evitados: Saladas cruas Frituras Alimentos flatulentos (pimentão, brócolis, couve-flor, repolho, cebola, melancia) Leguminosas Embutidos Doces concentrados Condimentos e especiarias Pães e cereais integrais Oleaginosas (nozes, castanhas, avelãs)
DIETA LÍQUIDA
COMPLETA Permite a ingestão de leite e derivados RESTRITA Não permite a ingestão de leite e derivados
Indicação: Em casos onde seja necessário o mínimo de trabalho digestivo, onde se busca relativo repouso do TGI.
Alimentos permitidos: Leite, iogurte, mingau, sorvete, gelatina, chá, suco de frutas, sopa liquidificada coada ou não*
Alimentos a serem evitados: Todos os demais Preparações: Líquidas Frequência: 6 ou mais refeições/dia Adequação: Teor calórico e nutricional reduzido Consiste em: Leite e iogurte* Sucos de frutas (coados ou não) Água, chá, café Gelatina Mingau Leite com frutas* Sopas liquidificadas Papa de cereais Ovo quente Recomendações: por apresentar baixo teor nutritivo, a evolução para a dieta leve deve ser feita o mais breve possível. Em casos que isto não seja possível, faz-se suplementação vitamínica e/ou mineral ou mesmo protéico-calórica, quando são utilizados produtos industrializados fornecedores desses nutrientes.
DIETA HÍDRICA
Indicação: Utilizada em pré-operatório, preparo de exames, reinício de alimentação via oral. Proporciona repouso do TGI e nenhum resíduo intestinal
Alimentos permitidos: Água, caldo de carne e legumes, gelatina Se necessário evitar açúcar e usar maltodextrina (pois a sacarose aumenta a fermentação bacteriana no cólon e a maltodextrina é de mais fácil absorção, não chegando ao cólon).
Alimentos a serem evitados: Todos os demais Preparações: Hídricas Frequência: 6 ou mais refeições/dia Adequação: Teor calórico e nutricional reduzidos. Utilização no máximo entre 24 e 48 horas.
Um indicativo muito bom para que se possa realizar a evolução da dieta em relação à sua consistência é a presença do Ruído Hidroaéreo (RHA).
Quando uma pessoa está se alimentando normalmente, ela possui RHA, significando que seu intestino está com movimentos peristálticos normais. Mas se a pessoa fica em jejum num período de 2 a 3 dias, estes ruídos diminuem significativamente, não dando para ouvir praticamente nada. Se por exemplo, depois de um jejum, inicia-se com uma dieta leve ou pastosa, esta pessoa irá passar muito mal, pelo fato desta não possuir RHA, ou seja, sem peristaltismo essencial para que ocorra a digestão e absorção. Primeiramente deve-se iniciar com uma dieta líquida, até que os RHA estejam presentes, podendo depois aumentar aos poucos a consistência da dieta.
IV) DIETA LEVE
DESJEJUM
Leite ou Leite com Café ou Chá Torrada ou Biscoito Queijo Branco / Geleia COLAÇÃO Pêra Raspada ou Suco
ALMOÇO
Sopa de Carne, Arroz e Legumes Pudim
V) DIETA LÍQUIDA
COMPLETA RESTRITA
DESJEJUM Leite ou Leite com Café Leite de Soja ou Chá ou Suco COLAÇÃO Vitamina Suco de Pêra
ALMOÇO
Sopa Liquidificada Gelatina
Sopa Liquidificada (coada) Gelatina
VI) DIETA HÍDRICA
DESJEJUM Chá COLAÇÃO Gelatina
ALMOÇO
Caldo de Carne / Legumes Gelatina
DIETAS MODIFICADAS NA COMPOSIÇÃO QUÍMICA
DIETA HIPERPROTEICA
Indicação: períodos de recuperação, doenças infecciosas, doenças neoplásicas, queimaduras, gestação, pós-cirúrgicos. Todas as situações que requerem um balanço nitrogenado negativo
Características: Alimentação deve ser rica em proteína (15 a 20% do VCT). Normocalórica, hiperproteica, normolipídica, normoglicídica
A suplementação é feita com proteína de origem animal (Alto valor biológico) e em alguns casos necessita-se de proteínas industrializadas (caseína, albumina)
Consiste em: Enriquecer sucos e sopas (ovo, caseína, albumina) – tomar cuidado com Cálcio X Ferro Aumentar a porção de carne no preparo das refeições Acrescentar leite ou bebidas enriquecidas à base de leite, na colação Acrescentar leite ou ovo no desjejum
DIETA HIPOPROTEICA
Indicação: Insuficiência renal Características: normocalórica, hipoprotéica, normolipídica, normoglicídica Consiste em: Diminuir ou retirar a porção de carnes e derivados Diminuir leguminosas, leite e derivados Nota: Seguir orientações médicas segundo a restrição hídrica
DIETA HIPOSSÓDICA
Indicação: doença hipertensiva, paciente com edema, cardiopatias, doença renal, doença hepática
Características: Todas as preparações não devem ter adição de sal Evitar alimentos ricos em sódio Normocalórica, normoproteica, normolipídica, normoglicídica São oferecidos 2g de sal/dia (1g no almoço e 1g no jantar) ou de acordo com a prescrição dietética Alimentos a serem utilizados: pão sem sal, bolacha doce, sachê de sal (1g), margarina sem sal Alimentos a serem evitados: pão francês, bolacha salgada, biscoito de polvilho, embutidos, enlatados, alimentos conservados em sal (carne seca, sardinha seca, bacalhau), bebidas ricas em sódio (refigerantes diet), queijos salgados.
Consiste em: Chá, café Leite, iogurte, coalhada Carnes em geral (exceto as salgadas) Aves Peixes de água doce Ovos Queijos sem sal
NUTRIÇÃO ENTERAL
O alimento, independentemente da cultura do indivíduo e da época vivida, é um fator essencial e indispensável à manutenção e à ordem da saúde. Sua importância está associada à sua capacidade de fornecer ao corpo humano nutrientes necessários ao seu sustento. Para o equilíbrio harmônico desta tarefa é fundamental a sua ingestão em quantidade e qualidade adequadas, de modo que funções específicas como a plástica, a reguladora e a energética sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do organismo. No entanto, esta integridade pode ser alterada, em casos de falta de um ou mais nutrientes, com conseqüente deficiência no estado nutricional e necessidade de suplementação (regime dietoterápico)
A nutrição enteral (NE) consiste na infusão de uma dieta líquida administrada por meio de uma sonda colocada no estômago ou no intestino. A ANVISA define nutrição enteral na Portaria n°337: “Alimentação para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializados ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.”
Se refere à provisão de nutrientes no trato Gastroitestinal através de uma sonda ou cateter quando a quantidade de alimentos ingeridos via oral é inadequada. Em certas circunstâncias, a nutrição enteral pode incluir o uso fórmulas como suplemento oral ou substitutos de refeições.
Pacientes com trato gastrointestinal (TGI) íntegro ou parcialmente funcionante, com apetite diminuído a ponto de não ingerirem um mínimo de nutrientes necessários ou aqueles que se encontram impossibilitados de alimentar-se por via oral, devem receber NE. Nos últimos anos, os contínuos avanços tecnológicos e nos conhecimentos da fisiopatologia gastrointestinal permitiram estender os benefícios da alimentação enteral a pacientes criticamente enfermos, com graves distúrbios do aparelho digestivo.
A nutrição enteral é vantajosa em relação à nutrição parenteral na medida em que:
Mantém o fluxo sangüíneo mesentérico, Flora intestinal mais equilibrada, Ajuda na preservação da estrutura e função dos intestinos, do fígado e da imunidade, Permite utilização mais eficiente dos nutrientes Menor risco de infecção e de complicações metabólicas Menor custo
HISTÓRIA
Os egípcios iniciaram com a Nutrição Enteral, realizando ali- mentação retal. Esta alimentação forçada do TGI com sondas relati- vamente grandes teve início no século XVIII. No início eram utilizados em nutrição enteral caldos, vinhos, licores e leite como fonte de nutrientes. 1831: As soluções salinas via intravenosa foram utilizadas na epidemia de cólera Século XIX: tentou-se injetar caldos e leite subcutâneos, mas com pouco sucesso. 1919: um paciente foi alimenta- do pelo intestino delgado 1938: outro paciente foi alimen- tado através do jejuno, e a partir daí, misturas de proteínas hidro- lisadas com glicose foi dado a pacientes submetidos à cirurgia, mas com sucesso limitado. O primeiro produto enteral comercialmente disponível foi uma fórmula hipoalergênica usada para alimentar bebês. 1950: uma fórmula enteral hidrolisada foi desenvolvida para consumo oral dos astronautas para, teoricamente, minimizar resí- duos durante os vôos. 1953: foi descrito uma técnica para colocação de cateter em uma veia grande central que ainda é o método utilizado para acessar as grandes veias centrais. Este tipo de acesso tornou possível a ali- mentação parenteral com um gran- de concentrado de nutrientes. 1968: foi descrito o crescimento de uma criança com alimentação por veia central ANOS 70: o uso de nutrição parenteral expandiu-se com o acesso as novas tecnologias e com o estabelecimento das neces- sidades de macro e micronutri- entes. ANOS 80: evidências mostra- ram que havia vantagens na nutri- ção enteral no lugar da parenteral
Em várias situações clínicas está indicada a NE: Disfagia grave por obstrução ou disfunção da orofaringe ou do esôfago, como megaesôfago chagásico, neoplasias de orofaringe e esofágicas; Coma ou estado confusional, por trauma crânio-encefálico, acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, entre outros; Anorexia persistente, por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão, etc; Náuseas ou vômitos, em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do intestino delgado proximal;
Fístulas do intestino delgado distal ou do cólon; Má-absorção secundária à diminuição da capacidade absortiva, como no caso de síndrome do intestino curto; Broncoaspiração recorrente em pacientes com deglutição incoordenada; Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes queimaduras; Doenças ou desordens que requerem administração de dietas específicas: Quilotórax e pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em atividade e outras.
Uma indicação geral para a NE é a manutenção da integridade da mucosa do TGI e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente após o estresse orgânico grave. A presença de nutrientes no TGI pode servir como fator trófico tanto para no caso da síndrome do intestino curto quanto na presença de trauma grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do trauma ou doença grave pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e sepse. Esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactérias, endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas.
A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa, necessidade repouso intestinal, hemorragia digestiva alta, perfuração intestinal e em certos tipos de fístulas e no "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito da fístula.
INDICAÇÃO E CRITÉRIOS PARA O SUPORTE NUTRICIONAL ADEQUADO
Embora teoricamente a Nutrição Enteral seja melhor para o paciente quando comparada a Nutrição Parenteral, nem sempre é possível sua utilização. A nutrição parenteral leva a um repouso intestinal maior de que a nutrição enteral, podendo causar, nas fases críticas, uma deficiência da barreira da mucosa gastrointestinal e o aumento da permeabilidade a bactérias (translocação bacteriana). Isto por sua vez pode causar ou contribuir para a ocorrência de sepse. O principal componente da mucosa intestinal é o tecido Linfóide associado ao intestino que também é comprometido com o repouso intestinal ou nutrição parenteral. Este tecido compreende 50% da imunidade total do organismo e de 70 a 80% do total da produção de imunoglobulinas é secretada através desta mucosa para que ocorra a defesa contra substâncias patogênicas.
A maioria das pesquisas que afirmam que a nutrição parenteral compromete a barreira da mucosa e a função imunológica foram realizadas em animais e não em humanos,.
Pesquisas mostram que pacientes com nutrição parenteral pós operatório e pós traumáticos possuem grandes riscos de obter infecções, já os pacientes estáveis, mas dependentes desta nutrição não correm riscos tão grandes de translocação bacteriana.
3. GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA:
É uma técnica para o posicionamento de uma sonda diretamente no estômago através da parede abdominal, usando um endoscópio. As sondas são colocadas via endoscópica no estômago ou jejuno e trazidas para fora, através da parede abdominal para permitir a via de acesso para nutrição enteral. É a via de acesso preferida para pacientes que vão necessitar da nutrição enteral por mais de 4 semanas, necessitando de pouca anestesia e possui mínimas complicações.
A colocação da sonda e a abertura do estoma abdominal da ao paciente mais liberdade de movimentos, facilitando suas atividades básicas como banhar-se ou vestir-se.
COMPOSIÇÃO QUÍMICA DAS FÓRMULAS ENTERAIS
Uma larga variedade de produtos para alimentação enteral está disponível no mercado. Por este motivo, deve-se fazer a adequação da fórmula para cada tipo de paciente. Esta escolha deve ser feita seguindo algumas características, que são:
Estado funcional do trato gastrointestinal do paciente; Características físicas da fórmula, como osmolaridade, teor de fibras, densidade calórica e viscosidade; Proporção de macronutrientes; Capacidade de digestão e absorção do paciente; Custo- benefício. As fórmulas são classificadas em uma variedade de modos. Fórmulas gerais são toleradas pela maioria dos pacientes e normalmente fornecem 1kcal/ml, mas algumas delas fornecem de 1,5 a 2,0kcal/ml, sendo utilizadas em pacientes que necessitam de calorias, mas devem ter os líquidos restringidos em sua dieta.
Quanto a proteínas: a proteína em fórmulas enterais fornecem de 4 a 32% do total de calorias.Algumas dela são, caseinato, proteína isolada de soja.
Quanto aos carboidratos: os carboidratos contribuem com 40 a 90% do total de calorias da fórmula enteral. Podem ser, amido de milho, matodextrinas, sacarose, frutose. A lactose não é utilizada como fonte de carboidrato na maioria das fórmulas devido à deficiência de lactase ser comum em pacientes agudos.
Quanto aos lipídeos: fornecem de 1,5 a 55% do total de calorias das fórmulas enterais.São óleos de milho, soja. Girassol.
Quanto as vitaminas, minerais e eletrólitos: normalmente há necessidade de realizar suplementação.
Quanto aos líquidos: as necessidades de líquidos para adultos pode ser estimada em 1ml/cal ou de 30 a 35ml/kg. Sem uma fonte adicional de líquidos, um paciente com nutrição enteral pode não obter água livre para suprir suas necessidades. As fórmulas contem de 60 a 85% de água livre
Osmolaridade: o tamanho e o número de partículas de nutrientes em uma fórmula determina sua osmolaridade.
Fórmulas para uso geral têm osmolaridade entre 300 e 500mOsm/kg, que é semelhante a osmolaridade dos fluidos corporais. A osmolaridade de fórmulas com alta densidade de nutientes e maior, de 500 a 700mOsm/kg, já as fórmulas hidrolisadas podem ter até 900mOsm/kg.
Dentro destas características pode-se classificar as dietas enterais em:
Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor custo, hiperprotéicas, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.
Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada, absorção intestinal alta.
Dietas Monoméricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares, alto custo.
Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
Módulos: predominância de um dos nutrientes.
TIPOS DE DIETAS ENTERAIS
Existem dois tipos de dieta enteral:
Dieta caseira: é uma dieta que você prepara na sua casa com alimentos em sua forma natural (leite, mel, açúcar, óleo vegetal, caldo de carne, farinhas, ovo, etc.) e que deve ser liquidificada e, se necessário, coada. É necessária uma adequada combinação de alimentos para que a dieta esteja completa e equilibrada.
Dieta industrializada: é uma dieta pronta, balanceada, possuindo todos os nutrientes necessários. Pode ser apresentada sob a forma de pó, que deverá ser liquidificado com água, ou sob a forma líquida, pronta para ser administrada. O nutricionista indicará a dieta mais adequada à cada situação.
ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL
Os três métodos mais comuns de administração de dietas por sonda são por bolo, gotejamento contínuo e gotejamento intermitente. A seleção do método de administração é definida de acordo com o estado clínico do paciente e qualidade de vida.
BOLO: neste método é utilizado uma seringa para a administração da fórmula, é mais indicada para pacientes em condições estáveis e com o estômago funcionante. È um método simples, que deveria ser encorajado quando há uma boa tolerância do paciente e uma administração correta. A infusão deve ser feita lentamente e se houver desconforto abdominal deve-se esperar alguns minutos para retornar a infusão. Um paciente com função gástrica normal pode tolerar até 500ml de fórmula a cada infusão. Três ou quatro bolos por dia pode atender às necessidades do paciente em um dia.
ADMINISTRAÇÃO COM EQUIPO
Material:
Um frasco (ou bolsa) apropriado para a dieta, com a quantidade a ser administrada no horário, em temperatura ambiente; Um copo com água filtrada e fervida, em temperatura ambiente; Um equipo para nutrição enteral ou um equipo de soro sem filtro; Um suporte de soro ou um gancho, para pendurar o frasco (aproximadamente 30 cm acima da cabeça); Uma seringa de 20 mL ou mais.
Administração:
Conectar o equipo ao frasco, pendurar o frasco no gancho, abrir a pinça ou roleta para encher o equipo de dieta e, em seguida, fechar a roleta;
Conectar o equipo à sonda, abrir a pinça ou roleta, regulando o gotejamento; a dieta deverá pingar gota a gota, aproximadamente 60 a 90 gotas por minuto; a administração do frasco levará de uma a duas horas; Ao término da dieta, injetar na sonda, com a seringa, 20 ou 40ml de água; Tampar a sonda; Lavar o frasco e o equipo com água e detergente, secar e guardar num recipiente fechado, na geladeira.
Recomendamos a troca diária do equipo que deve ser mantido limpo e sem resíduos de dieta. A seringa e o frasco podem ser utilizados enquanto estiverem em condições de uso (limpos, sem resíduos, sem rachaduras, com o êmbolo deslizando facilmente dentro da seringa).
FÓRMULAS ENTERAIS
FRASCOS PARA ADMINISTRAÇÃO PARA BOMBA DE INFUSÃO E GOTEJAMENTO GRAVITACIONAL
SONDA / FIXAÇÃO DA SONDA
BOMBA DE INFUSÃO
COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL
A aspiração da fórmula pelas vias aéreas é a principal complicação para pacientes que recebem nutrição enteral. Para prevenir a aspiração, o paciente deve ser posicionado com a cabeça e os ombros acima do tórax, durante e imediatamente após receber a alimentação.
A saída do conteúdo gástrico de uma gastrostomia pode causar erosão na pele, levando a infecção e peritonite, porém, menos de 10% dos pacientes apresentam complicações sérias.
A diarréia é uma complicação comum em pacientes submetidos a nutrição enteral
A constipação também é um problema, podendo ser interferida através da inclusão de fibras e adequação da quantidade de líquidos.
OBSERVAÇÕES
O uso da sonda de alimentação de apenas um lúmen para administrar a medicação pode
causar problemas. Podem ocorrer incompatibilidades físicas, farmacêuticas e farmacocinéticas entre
medicação e nutrição enteral.
O uso do mesmo tubo para administração da droga e da alimentação é pouco recomendável
em função das interações que aí podem ocorrer. Algumas drogas são conhecidamente incompatíveis
com as formulações enterais, contudo as informações nessa área são relativamente escassas.
As neuropatias agudas levam a um estado ao hipercatabólico, com elevadas perdas
nitrogenadas. O balanço nitrogenado negativo pode ser revertido por regimes mais agressivos do que
os habitualmente utilizados, porém crianças com neuropatias agudas, nutrição enteral iniciada
precocemente foi bem tolerada, demonstrando ser um método seguro e efetivo para a administração
de nutrientes.
A alimentação enteral é a modalidade preferida de suporte em pacientes graves com função
digestiva aceitável, porém incapazes de se alimentar por via oral, entretanto as vantagens da oferta
contínua em contraste com a intermitente são rodeadas de controvérsias.
Os pacientes com doença cerebrovascular complicados por disfagia e portadores de sondas
nasoenterais promovem acúmulo de secreções na faringe e aumento do pH intragástrico com
conseqüente colonização bacteriana. Esta situação aumenta o risco de aspiração e pneumonia. O seu
uso deveria ser restrito e bem indicado.
A alimentação enteral tem avançado, nos últimos anos, como forma de terapia nutricional,
na medida em que evoluem as tecnologias (equipamentos) e o maior conhecimento sobre os
nutrientes. O conceito de que o alimento constitui importante estímulo para manter a função e a
estrutura intestinal da mucosa, liberando secreções pancreáticas, biliares e fatores hormonais - além
da possibilidade de melhor oferta de nutrientes, menor custo e menor risco de infecções e lesões
hepáticas - fazem com que a via digestiva seja cada vez mais utilizada.
A nutrição enteral precoce (NEP) pode diminuir complicações infecciosas, melhorar
cicatrização e conseqüentemente reduzir o tempo e o custo da internação.
O papel da hipoalbuminemia como fator de risco para o desenvolvimento de diarréia
associada à nutrição enteral, e outros fatores de risco para diarréia, como o uso de medicamentos e a
localização da sonda de nutrição enteral foi estudada e demonstrada que a administração da dieta no
intestino delgado foi a variável que mais claramente se correlacionou com diarréia. Não houve
correlação estatística entre uso de antibióticos e diarréia. Esses resultados sugerem que: a) o uso de
antisecretores e a administração intermitente da dieta diretamente no intestino delgado podem ser
fatores de risco para diarréia em pacientes em nutrição enteral; b) o uso de antimicrobianos pode não
se correlacionar com diarréia nesses pacientes; c) hipoalbuminemia não se comporta como fator de
risco para diarréia em nutrição enteral.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
1 - COMO É COLOCADA A SONDA NASOENTERAL?
A sonda é passada por um enfermeiro ou um médico, com um guia metálico flexível. Este guia
deverá ser guardado para ser utilizado novamente, caso seja necessário repassar a sonda. O
procedimento é simples, indolor, podendo causar uma discreta náusea ou um desconforto na garganta
ou nariz. O tempo de utilização da mesma sonda é indeterminado, ficando a troca a critério do
enfermeiro.
2 - O QUE FAZER EM CASO DE PROBLEMAS COM A SONDA NASOENTERAL EM CASA?
Em caso de obstrução (entupimento), rachadura, furo, perda ou saída parcial da sonda, o
paciente deverá procurar a Unidade Básica de Saúde (Posto de Saúde) ou outro serviço que lhe for
indicado, levando a sonda, lavada com água e sabão, e seu guia metálico, para que o enfermeiro
verifique se podem ser reaproveitados.
3 - COMO EVITAR A SAÍDA DA SONDA NASOENTERAL?
A sonda deve ser fixada à pele com uma fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo, para
evitar que seja retirada acidentalmente ou que se desloque para fora do estômago ou intestino.
Esta fixação deve ser trocada quando estiver suja ou solta:
Retire a fixação antiga, Limpe o nariz com água e sabão, Seque bem, sem friccionar, Fixe a sonda, sem passar na frente dos olhos ou da boca.
A sonda não deve ficar dobrada, nem puxar a narina. Em caso de vermelhidão ou machucado
na pele, fixar a sonda em outro local.
4 - COMO EVITAR OBSTRUÇÃO DA SONDA NASOENTERAL?
Por ser muito fina, a sonda pode entupir-se facilmente, impossibilitando a administração da
dieta enteral. Para evitar este problema:
Injetar, com uma seringa, 40 mL de água filtrada, fervida e fria na sonda, antes e após a administração da dieta ou de medicamento;
Observar os cuidados com a administração de medicamentos; Em caso de obstrução, injetar lentamente 20 mL de água filtrada, fervida e morna. Atenção: a sonda pode se romper caso a pressão para injetar a água for muito forte.
5 - QUAIS OS CUIDADOS COM A GASTROSTOMIA OU A JEJUNOSTOMIA?
A sonda é presa à parede do abdômen, mas é útil fixá-la com fita adesiva hipoalergênica ou
esparadrapo para evitar trações e deslocamentos acidentais. Seguir as orientações do enfermeiro
quanto ao curativo. Em caso de deslocamento, vazamento ao redor da sonda, dor no momento da
administração da dieta, interromper a infusão e procurar o seu médico ou equipe que o acompanha.
Os cuidados para evitar a obstrução são os mesmos que para a sonda nasoenteral (item 5).
6 - POSSO PASSAR OUTROS LÍQUIDOS PELA SONDA?
Não deverá ser passado nada pela sonda sem a autorização do nutricionista. Seguir as
orientações quanto ao volume de água, chá ou suco sem açúcar, que deve ser administrado entre as
dietas.
