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Uma análise do modelo cognitivo de depressão de beck, incluindo a tríade cognitiva, esquemas desadaptativos, conteúdos de pensamentos automáticos e a necessidade de desenvolver uma nova escala de depressão. Além disso, o texto discute a relação entre a vinculação interpessoal e a depressão, baseada em estudos que mostram que experiências inseguras na infância podem predizer vulnerabilidade à depressão em adultos.
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Tipologia: Provas
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Dissertação de Mestrado realizada sob a orientação de Victor Cláudio, apresentada no ISPA – Instituto Universitário para obtenção de grau de Mestre na especialidade de Psicologia Clínica conforme o despacho da DGES, nº 19673 / 2006 publicado em Diário da República 2ª série de 26 de Setembro, 2006.
Resumo
Segundo o modelo cognitivo, a depressão engloba quatro dimensões-chave: emocional, cognitiva, somática e interpessoal. Cheung e Power (2012), ao perceberem que as escalas de avaliação mais utilizadas não contemplavam a dimensão interpessoal, criaram a New Multidimensional Depression Assessment Scale (NMDAS) que incluí todas as quatro dimensões. Realizamos um estudo preliminar, com uma amostra de conveniência (n= 281), para a tradução e validação desta escala para a população portuguesa. A escala apresenta uma boa validade (KMO =0,93), sensibilidade e fidelidade, com um Alfa de Cronbach total de 0,96. A validade grupo-conhecido, entre a NMDAS e o BDI-I, obteve resultados muito semelhantes. O mesmo sucedeu-se na validade convergente, em que usamos o BDI-I como escala de controlo, e realizamos correlações de Pearson entre a NMDAS o Questionário de Esquemas e a EVA. Estes resultados indicam que a NMDAS é sensível à sintomatologia depressiva e que detecta, da mesma forma que o BDI-I, a depressão. Executamos uma Analise Factorial Confirmatória, efectuando alguns ajustes no modelo, no qual retiramos alguns itens. Estes itens poderão ter algum problema de tradução (contextual ou culturalmente) ou apenas serem redundantes com outros itens da escala. No modelo final verificou-se a existência de uma relação directa significativa entre depressão e todas as subescalas. Salientamos que estes resultados não são com amostra clínica, algo fundamental para a aferição da escala.
Palavras-chave: Depressão, nova escala, aferição, interpessoal, emoção
Abstract According to the cognitive model, depression includes four key dimensions: emotional, cognitive, somatic, and interpersonal. Cheung & Power (2012), realizing that the most used evaluation scales did not include the interpersonal dimension, created the New Multidimensional Depression Assessment Scale (NMDAS), which includes all four dimensions. We performed a preliminary study, with a sample by convenience (n=281), for the translation and validation of this scale for the portuguese population. The scale presents a good validity (KMO=0,93), sensibility, and reliability, with a Cronbach's Alpha of 0,96. The known-group validity, between the NMDAS and the BDI-I, showed similar results. The same can be said for the convergent validity, in which we used the BDI-I as a control scale, and performed Pearson correlations between NMDAS and the Scheme Questionnaire and EVA These results indicate that NMDAS is sensible to the depressive symptoms and that it detects, in the same way as the BDI-I, depression. We performed a Confirmatory Factorial Analysis and made some adjustments to the model, in which we removed some of the items. These items might have some translation problems (contextual or cultural) or they might simply be redundant with other items of the scale. In the final model we detected the existence of a significant direct relation between depression and all its sub-scales. We reinforce that these results were not obtained with a clinical sample, something which is essential for the scale adaptation.
Key-words: Depression, new scale, adaptation, interpersonal, emotional
Lista de Tabelas
Introdução
A importância da vivência na infância e na adolescência, é fundamental para o equilíbrio do sujeito na vida adulta. Aliás, a concepção do que é o indivíduo na vida adulta, só é possível em função da compreensão das experiências que teve ao longo do tempo e da forma como interage com os contextos nos quais se relaciona (Monteiro, 2009). O indivíduo à medida que se desenvolve vai vivenciando e acumulando experiências com pessoas e com o mundo em seu redor. Este desenvolvimento interpessoal é fundamental para a definição do indivíduo, quer para o seu bem-estar, quer para a psicopatologia. Provavelmente, uma das psicopatologias mais estudadas e, das mais diagnosticadas (muitas vezes de uma forma errada), é a depressão. A depressão, segundo a WHO (2012) atinge, actualmente, mais de 350 milhões de pessoas por todo o mundo e, em 2020, prevê-se que seja a segunda patologia com maior risco para a saúde global. Existem várias teorias, com o objectivo de explicar e perceber a génese da depressão, que se debruçam em diversas tópicas que estão associadas e influenciam a vivência do ser humano, ao longo da sua vida. Estas mesmas teorias vão-se desenvolvendo, principalmente com apoio de estudos científicos, resultando, por exemplo, num grande contributo para a compreensão, explicação, detecção e avaliação de diversas psicopatologias, nomeadamente da depressão. Uma das ferramentas mais utilizada no mundo clínico, por médicos de saúde mental (e.g. psiquiatras, neurologistas, psicólogos), são as escalas de avaliação, que auxiliam em vários tipos de diagnóstico. Para a avaliação da depressão já existe várias escalas e outras que são sensíveis e associadas a sintomas depressivos. Contudo, com o aprofundar de algumas teorias, surgiu a necessidade de construir uma escala que englobe as quatro dimensões-chave da depressão – emocional, cognitiva, somática e interpessoal – o que não se verifica nas escalas mais utilizadas (Cheung e Power, 2012). Após um estudo preliminar, realizado por Cheung e Power (2012), percebeu-se que esta nova escala era sensível a detectar a depressão. Como esta nova escala, contempla dimensões tão importantes para a sintomatologia depressiva, temos o objectivo traduzir e aferir esta escala para a população portuguesa, resultando numa ferramenta mais precisa e eficaz para avaliar a depressão.
1. Modelo Cognitivo da Depressão de Beck
Segundo Beck (1967), as representações que o indivíduo tem de si mesmo, do outro e do mundo que o rodeia, estão relacionadas com os Modelos Dinâmicos Internos, que são desenvolvidos desde a infância e que podem estar associados aos esquemas cognitivos que organizam o comportamento e a experiência. Assim, o afecto e o comportamento de um indivíduo, são determinados pela forma como este estrutura o contexto que o rodeia e os seus acontecimentos (Beck, 1967). Isto é, as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciados pela sua percepção e interpretação dos eventos, segundo os seus modelos dinâmicos internos e não, pelo que o evento por si só representa. Todos os acontecimentos são compostos por vários estímulos e, cada indivíduo direcciona a sua atenção para estímulos específicos, combina-os num padrão e conceptualiza a situação. Com isto, pessoas diferentes elaboram conceitos e respostas diferentes de uma mesma situação. Contudo, cada indivíduo tende a ser coerente nas suas respostas a tipos semelhantes de acontecimentos e, consequentemente, desenvolvem-se padrões cognitivos, relativamente estáveis que formam a base da estabilidade nas interpretações de conjuntos específicos de situações. O termo esquema designa esses padrões cognitivos relativamente estáveis (Beck, Rush, Shaw, & Amery 1979). Inicialmente, o modelo cognitivo de depressão de Beck (1967; Beck et al., 1979), foi desenvolvido assente em três conceitos específicos para explicar o funcionamento psicológico da depressão: tríade cognitiva, em que é dominada pela visão negativa do self , do mundo e do futuro; esquemas e erros ou distorções no processamento de informação.
Esquemas O modelo cognitivo de Beck focaliza-se em padrões distorcidos de pensamento e a noção de esquemas era nuclear para entender a teoria das emoções (Beck, 1967). Para o auto,r as perturbações emocionais resultam e são mantidas através de determinadas estruturas de esquemas. Os esquemas são estruturas cognitivas que organizam as experiências e comportamentos, são fundamentais para o processo de atribuição de significados, pois forneciam a estrutura para as representações de si e do mundo. As crenças e as regras integram-se nos esquemas e, consequentemente, determinam o conteúdo do pensamento, afecto e comportamento, sendo que os fenómenos, como os pensamentos automáticos, são encarados como um dos produtos dos esquemas.
A expressão “pensamentos automáticos” foi utilizada por Beck (1967), para descrever os produtos cognitivos nas perturbações emocionais, dado que surgem rapidamente, normalmente encontram-se numa forma abreviada, são plausíveis no momento em que ocorrem e o sujeito tem um controlo limitado sobre eles. Os conteúdos desses pensamentos espelham o conteúdo dos esquemas subjacentes, a partir dos quais parecem surgir. Para o autor, cada perturbação emocional é caracterizada por uma corrente de pensamentos automáticos negativos, involuntários e paralelos. Na depressão, por exemplo, predominam pensamentos sobre a perda e o insucesso. Em suma, os esquemas constituem uma estrutura cognitiva estável que através da organização das experiências externas permite o processamento de codificação e avaliação de determinados estímulos, possibilitando ao indivíduo os processos de categorização, interpretação e acção (Beck et al., 1979). Os esquemas concedem as instruções de forma a conduzir a direcção, o objectivo e as características da vida quotidiana e contingências específicas, podendo ser classificados em diversas categorias, são elas: esquemas relativos à vida pessoal, familiar, à cultura, ao género, entre outras (Beck & Freeman, 1990).
Activação dos Esquemas Disfuncionais Beck (1967), considerou que os esquemas seriam idiossincráticos, rígidos pelo facto de como os sujeitos avaliam os aspectos negativos do self , surgindo assim, enviesamentos cognitivos, atitudes não adaptadas e objectivos inalcançáveis. Os esquemas permanecem latentes até serem activados, por outros esquemas ou por circunstâncias que se assemelham às circunstâncias em que foram formados. O contexto da sua activação pode generalizar-se, o que levará a uma maior falta de controlo sobre o pensamento, pois o seu acesso ocorre de uma forma fácil, rápida e eficaz (Kovacs & Beck, 1978). Com a facilidade de acesso e a grande influência de processamento de informação, estes esquemas tornam-se difíceis para a sua desactivação. Assim, os esquemas disfuncionais, uma vez activados dominam a actividade dos esquemas mais funcionais, ou seja, os esquemas disfuncionais tornam-se hipervalentes em relação aos esquemas funcionais. Uma das consequências da activação de esquemas disfuncionais é a introdução de vieses no processamento de informação e distorções na cognição. Achamos pertinente, falarmos um pouco sobre o processamento de informação e da forma que influenciam os esquemas. O processamento de informação está inserido nas funções cognitivas. É o processamento de informação e a sua representação cognitiva, que permite ao indivíduo a
Retomando aos conteúdos dos esquemas e, principalmente, no caso da depressão, com os enviesamentos e erros de processamento de informação, existira assim, uma hipergeneralização do que seria relevante e uma redução na classificação de estímulos negativos, desencadeando uma visão negativa sobre o self e o meio. Existem, pelo menos, dois níveis de conhecimento representados nos esquemas, que desempenham um papel no sofrimento emocional (Beck, 1967): informação proposicional ou suposições, caracterizados por afirmações se-então (e.g. “Se houver alguém que não goste de mim, então não presto para nada”) e, a nível mais profundo, conceitos absolutos ou crenças centrais que não são condicionadas (e.g. “Eu não presto para nada”). Pode-se colocar a hipótese de que, em alguns sujeitos, os esquemas subjacentes podem ser mais rígidos, inflexíveis e concretos. Segundo Beck e colaboradores (1979), os indivíduos deprimidos têm uma opinião negativa sobre si e o self é percebido como inadequado, defeituoso e/ou carente e, como consequência, o sujeito deprimido acredita ser indesejado ou sem valor, incapaz de atingir os objectivos, sentem o mundo como algo ameaçador e, como consequência, o futuro seria negativo e encarado sem esperança, como continuidade da tristeza que o sujeito vive no presente. O indivíduo deprimido faria uma auto-avaliação extremamente negativa de si, das suas vivências e realizações. Esta situação levaria a que, por um lado, o sujeito vivenciasse qualquer dificuldade que surgisse como inultrapassável, não procurando estratégias de superação e resolução de obstáculos pela previsão do falhanço, o que implicaria que assumisse como fracasso toda a tentativa de realização, por outro lado, o indivíduo colocar-se- ia objectivos elevados e perfeccionistas, que sendo inatingíveis levariam de facto ao fracasso. Assim, o sujeito reforçaria as sua crenças negativas do self (Cláudio, 2004). À medida que a depressão se agrava, o processamento de informação torna-se completamente dependente dos esquemas idiossincráticos negativos e, as autoverbalizações e o diálogo interno são dominados pela tristeza. Consequentemente, este processo torna-se tão intenso que passa a ser activado, praticamente, de forma automática. Nesta constante avaliação negativa de si e do meio adiciona-se os conteúdos dos pensamentos automáticos de perda e falhanço, no caso da depressão, tendo um papel essencial na manutenção da depressão (Beck, 1967; Beck & Freeman, 1990). Segundo Beck (1967), a estrutura de um esquema poderia ser definida pelos seguintes aspectos: (a) Nível de inter-relação entre os elementos que o compõem, ou seja, quanto maior fosse a inter-relação, mais forte e facilmente seria activado o esquema; (b) Nível de complexidade dos elementos, isto é, quanto mais elevada a complexidade, maior a hipótese de activação e consequentemente mais relevante o papel do processamento de informação; (c)
Nível de abstracção ou concretização, em que se relacionariam as representações do self ; (d) A variabilidade entre flexíveis ou inflexíveis no que diz respeito às ideias e, permeáveis ou impermeáveis, no que concerne à transformação por informação não concordante com os elementos que compõem o esquema. Nos deprimidos, os esquemas negativos do self seriam rígidos, imutáveis e não contestados pelo indivíduo. Tendo como base a estrutura, Clark, Beck, e Alford (1999) distinguiram cinco tipos de esquema: (1) Esquemas conceptuais, que seriam responsáveis por todas as etapas de processamento de informação e por conseguinte pela leitura da realidade; (2) Esquemas afectivos, que estariam relacionados com a detecção do sentir do indivíduo; (3) Esquemas fisiológicos, que estariam relacionados também com a sobrevivência, já que estariam associados com as representações das funções fisiológicas; (4) Esquemas de comportamento, que representariam a disposição do sujeito para diferentes tipos de resposta, desde as mais simples (motoras, inatas automáticas) até mais complexas (apreendidas e conscientes); (5) Esquemas motivacionais, que estariam relacionados, quer com estratégias de comportamento (nivelação das respostas biológicas), quer com o processo de socialização (estariam ligadas a um nível motivacional mais elevado, determinando objectivos e estratégias do sujeito). Na depressão estariam associados, ao esquema mais primitivo de perda, outros esquemas que seriam activados. No deprimido seria observável uma organização cognitiva, baseada neste esquema mais primitivo e que se descreveria da seguinte forma: (1) Esquema cognitivo conceptual, relacionado com uma perda real ou com uma ameaça de perda; (2) Esquema afectivo onde existe uma representação da tristeza ou alteração de humor; (3) Esquema fisiológico relacionado com o cansaço; (4) Esquema comportamental que representaria a perda de actividade e uma necessidade de isolamento; (5) Esquema motivacional, relacionado com a perda de prazer ou de objectivos e a consequente desprotecção. Estes esquemas estariam relacionados com o automatismo típico do esquema primitivo, iriam impossibilitar a modificação da visão negativa do self e do mundo do sujeito (Cláudio, 2004). Em síntese, o modelo cognitivo da depressão de Beck postula a existência de um conjunto de factores que contribuem para a vulnerabilidade, existência e manutenção da depressão. O desenvolvimento de estruturas cognitivas – os esquemas – quer decorram de experiências de desenvolvimento em que a interacção com as figuras significativas tem um papel central, quer, mais tarde com restruturações da sua própria teoria, com fragilidades genéticas, tornam o indivíduo mais vulnerável. Estes esquemas mantêm-se latentes até serem activados posteriormente, por acontecimentos que são idênticos ao seu conteúdo e a partir
que não são correspondidas durante a infância e a adolescência. Os autores supra citados, colocaram a hipótese de cinco tarefas desenvolvimentistas primárias que a criança teria de realizar para se desenvolver de forma saudável: (1) Conexão e aceitação, em que a criança em relação com os outros iria estabelecer vínculos seguros; (2) Autonomia e desempenho, onde a aquisição de processos autónomos permitiram o desenvolvimento de uma identidade própria; (3) Auto-orientação, para o desenvolvimento de competências; (4) Limites realistas e auto- expressão, relacionado com a resistência à frustração e à perseverança na acção; e (5) Espontaneidade e prazer, desenvolvendo a capacidade de expressão emocional adequada. A criança ou adolescente, pode desenvolver EPDs, em um ou mais domínios de esquema, quando não consegue avançar de forma saudável em função de predisposições temporais, experiências parentais e sociais inadequadas (Richardson, 2005). A natureza incondicional dos esquemas faz com que sejam muito resistentes à mudança, originando um processo em que a informação é seleccionada, de forma a ser congruente com o conteúdo dos esquemas, minimizando, desta forma, a informação que não é consistente com o esquema. Apesar de se desenvolverem precocemente, os EPDs vão sendo elaborados durante toda a vida. Os EPDs são considerados incondicionais, automáticos, capazes de gerar altos níveis de afecto negativo, dado que se referem a temas centrais de vida, tais como a autonomia e a intimidade (Schmidt, Joiner, Young & Telch, 1995). Os esquemas dão a possibilidade de interacção com o meio e, apesar de poderem ser desadaptados em outros contextos, podem ser funcionais, ou seja, podem ser adaptados na sua origem, no contexto familiar (Young, 1999). Os esquemas podem, posteriormente, ficar inibidos, porém na vida adulta, um certo acontecimento externo ou uma interpretação deste, poderá activar esse esquema desadaptativo, implicando, desta forma, uma resposta do sujeito em sintonia com o conteúdo do esquema (Cláudio, 2004; Harris & Curtin, 2002). Para McGinn e Young (1996), os EPDs são essencialmente disfuncionais e interferem com a capacidade do sujeito em satisfazer as suas necessidades básicas de estabilidade, autonomia, desejabilidade e expressão, assim como a competência de instalar e aceitar limites razoáveis nas relações interpessoais. Young (1999) e Young et al. (2003) indicaram a existência de dezasseis EPDs, que hierarquizaram dividindo-os em seis domínios. O Domínio de Instabilidade/Separação está relacionado com uma expectativa negativa do indivíduo perante o papel que as relações tiveram, no que diz respeito à segurança, apoio e estabilidade. Consequentemente ficaria comprometido o estabelecimento de vínculos adequados com os outros, sendo que o sujeito considerava que não conseguia obter na relação com os outros elementos que lhe permitiria
colmatar as suas necessidades de cuidado, segurança, afecto e estabilidade. Neste domínio existem três esquemas desadaptativos: (i) Abandono – o sujeito considera não receber suporte emocional por parte das pessoas significativas, porque sente que estas se consideram incapazes de o fazer ou pela perspectiva de morrerem; (ii) Privação emocional – o sujeito acreditava na impossibilidade em obter o afecto que necessitava; (iii) Desconfiança – o indivíduo desconfiava dos outros porque acreditava que estes o iriam maltratar de alguma forma, manipulando-o ou abusando dele (Young, 1999; Young et al., 2003). O Domínio de Enfraquecimento da Autonomia que encontra-se associado com as expectativas do sujeito perante as aquisições do seu processo de autonomia. Alteração na avaliação das suas capacidades e das expectativas sobre o desempenho e as suas solicitações externas. A extrema dificuldade no estabelecimento de objectivos e no assumir de comportamentos que permitiriam os processos de individualização no exterior do contexto familiar. Esta área também englobaria três esquemas desadaptativos: (i) Dependência funcional – onde o sujeito julgava-se incapaz de gerir o seu quotidiano; (ii) Vulnerabilidade ao prejuízo ou doença – o indivíduo sente um medo exagerado de uma ocorrência catastrófica; (iii) Dependência emocional – o sujeito necessitava de um envolvimento emocional excessivo, porque só assim considerava que poderia sobreviver ou sentir-se bem (Young, 1999; Young et al., 2003). Por sua vez, o Domínio da Indesejabilidade, está relacionado com o facto de o indivíduo considerar-se indesejável a todos os níveis. Os três esquemas desadaptativos seriam: (i) Deficiência – o sujeito considera impossível ser amado devido a uma deficiência interna; (ii) Indesejabilidade social – o indivíduo acredita ter características externas que afastam os outros de si; (iii) Falha de realização – o sujeito, por se sentir inferior aos outros, calcula que irá falhar em todas as realizações (Young, 1999; Young et al., 2003). No que se refere ao Domínio da Redução da Auto-expressão, este encontra-se relacionado com a inibição emocional, com o estabelecimento de regras extremamente rígidas, marcada inibição, controlo continuado sobre as manifestações espontâneas de afectos ou de escolhas. Os sujeitos vivenciam uma impossibilidade de actividade lúdica e de busca para a obtenção de prazer. Engloba dois esquemas desadaptativos: (i) Subjugação – o sujeito acredita que deve secundarizar os seus desejos em função dos desejos dos outros; (ii) Inibição emocional – o sujeito considera que ao expressar emoções provoca mal-estar aos outros (Young, 1999; Young et al., 2003). Relativamente ao Domínio de Redução da Gratificação, este caracteriza-se por uma hipervalorização dos aspectos mais relacionados com o dever, em detrimento dos aspectos
