External Cephalic Version: Benefícios, Riscos e Taxa de Sucesso, Exercícios de Medicina

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NORMAS DE ORIENTAÇÃO SPOMMF

NORMAS DE

ORIENTAÇÃO

SPOMMF

NORMAS DE ORIENTAÇÃO SPOMMF Versão Cefálica Externa Nuno Clode (coordenador), Maria de Carvalho Afonso, Andreia Fonseca, Luísa Pinto, Sara Tavares A versão cefálica por manobras externas ou versão cefálica externa (VCE) é uma manobra que tem por propósito converter um feto em apresentação pélvica num feto em apresentação cefálica pela manipulação fetal através do abdómen materno. Nas gestações em que a manobra tem sucesso verifica-se uma redução da taxa de cesarianas^1 pelo que esta é considerada uma das estratégias possíveis para a redução da taxa de cesarianas a nível global^2. A VCE, sendo uma manobra segura, deve ser proposta a todas as possíveis candidatas. A decisão da sua realização deve ser individualizada, sendo de suma importância esclarecer os benefícios, riscos e taxa de sucesso associados, de forma a que a grávida possa tomar uma decisão informada e consciente. A falta de informação, o medo, a preferência por uma cesariana planeada e o conhecimento/vivência de complicações no parto, têm sido apontados como uma barreira para a realização de VCE^3. A informação e o aconselhamento devem ser transmitidos de forma individualizada, provavelmente treinando profissionais de saúde para o fazer e disponibilizando panfletos informativos. A VCE está indicada a partir das 36 semanas. Apesar de uma diminuição da taxa de sucesso após esta idade gestacional, a realização da manobra em idades gestacionais inferiores acarreta um maior risco de parto pré-termo, sendo também maior a probabilidade de reversão espontânea para pélvico, aumentando assim o número de procedimentos necessários^4. Contraindicações Constituem contraindicações absolutas para VCE todas as situações em que não esteja indicado o parto vaginal (placenta prévia, vasa previa, malformação fetal incompatível com parto vaginal, etc.); em que haja suspeita de estado fetal não tranquilizador (traçado cardiotocográfico suspeito ou patológico); e na presença de pré-eclâmpsia com critérios de gravidade^5. Da mesma forma, a constatação de uma cabeça fetal deflectida (acima de 90º) ou da presença de duas ou mais circulares cervicais devem ser motivos para não efetuar a manobra. 2021

d) Situação e tipo de apresentação - A situação transversa é a que se associa a uma maior probabilidade de sucesso (OR 2,6; IC95% 1,2- 6,7)17,19, seguida da apresentação pélvica completa (OR 2,30; IC95% 1,93-2,76)17,19. A apresentação pélvica incompleta modo nádegas reduz o sucesso do procedimento (OR 0,58; IC95% 0,50-0,67)^19. A literatura não é consensual relativamente à apresentação pélvica incompleta modo pés (OR 1,02; IC95% 0,80-1,30 vs OR 2,77; IC95% 1,16-6,62)^19 -^21. e) Estadio da apresentação – A taxa de sucesso é maior quando a pelve fetal não se encontra encravada (OR 9,4; IC95% 6,3-14,0)^22 –^24. f) Localização do dorso – O dorso fetal anterior condiciona uma menor probabilidade de sucesso (OR 0,56; IC95% 0,37-0,85)]^7. g) Estimativa de peso fetal - A literatura é controversa em relação a este fator7,15,16,25. Existem estudos que reportam uma associação entre uma menor estimativa de peso e o insucesso da VCE26,27, mas não estão definidos cut-offs preditivos de insucesso. Fatores maternos a) Paridade - A multiparidade aumenta a taxa de sucesso da VCE (OR 2,18; IC95% 1,29-3,69)15,22,23,27,28, parecendo existir uma associação positiva entre o número de partos anteriores e a probabilidade de sucesso^20. A existência de uma cesariana anterior não afeta a taxa de sucesso (OR 0,93; IC95% 0,52– 1,68)29,30. Por sua vez, a nuliparidade é um fator de insucesso (OR 0,52; IC95% 0,43-0,63)7,16. b) Fatores biométricos - O excesso de peso e a obesidade são fatores de insucesso [se índice de massa corporal (IMC)>25 OR 0,93, IC95% 0,88-0,98; se IMC≥35 OR 0,51, IC95% 0,33-0,79; se

IMC>40 OR 0,62, IC95% 0,54–

0,71)]7,15,31.

c) Tónus uterino - Um tónus diminuído é um fator facilitador da VCE (OR 18; IC95% 12-29)^23 d) Facilidade de palpação do feto – Um polo cefálico facilmente palpável é um fator de sucesso (OR 6,3; IC95% 4,3-9,2)^23 , independentemente da paridade^24. Fatores associados à técnica a) Tocólise - A eficácia dos dadores de óxido nítrico, como a nitroglicerina, é questionável e são reportados efeitos secundários frequentes, o que limita a sua utilização^32 –^34. A nifedipina não é eficaz no âmbito da VCE23,35,36. A eficácia do atosiban é igualmente discutível e o custo deste fármaco limita a sua utilização^37 -^39. Os beta-agonistas, como o salbutamol, reduzem o risco de VCE falhada (RR 0,70; IC95% 0,60-0,82) e são os únicos tocolíticos atualmente recomendados35,40–^42. b) Analgesia - Apenas a analgesia do neuroeixo parece associar-se a maior probabilidade de sucesso (OR 1,58; IC95% 1,29-1,93)^43 -^45. No entanto, uma revisão da Cochrane identifica-a como fator redutor do risco de VCE falhada (RR 0,61; IC95% 0,43-0,86) somente se associada à tocólise^42. c) Experiência do executante - Existe evidência de que a existência de uma equipa dedicada à realização deste procedimento aumenta a taxa de sucesso do mesmo^46. A evidência científica é insuficiente para recomendar a estimulação vibroacústica, a amnioinfusão ou a hidratação materna como procedimentos adicionais para potenciar o sucesso da VCE42,47,48. Existem vários modelos preditores de sucesso mas poucos estão validados externamente e a maioria apresenta uma acuidade preditiva limitada, pelo que a sua utilização não é recomendada49,50.

PARTO APÓS VCE COM SUCESSO

Após uma VCE bem sucedida, existe um risco aumentado de cesariana intraparto. Este risco é cerca de duas vezes superior ao de grávidas de termo com feto em apresentação cefálica espontânea, facto que está demonstrado quer através de meta-analises51,52^ quer através de estudos retrospetivos recentes53,54. Os motivos apontados para esta maior taxa de cesariana intraparto após VCE bem sucedida são diversos: configuração anatómica da bacia (ou existência de malformação uterina) condicionando uma apresentação fetal alta, a qual aumentaria o sucesso da VCE mas contribuiria também para uma maior taxa de trabalho de parto estacionário; menor resistência dos fetos em apresentação pélvica ao stress intraparto, com maior risco de desenvolverem hipoxia fetal intraparto; maior distensibilidade uterina que conduziria a um maior sucesso da VCE mas podendo condicionar disfunção contrátil durante o trabalho de parto, promovendo uma distocia dinâmica. ALTERNATIVAS À VCE Quando o seu feto se encontra em apresentação pélvica, muitas grávidas pesquisam formas que levem a um novo posicionamento fetal. Apenas existe evidência científica quanto a técnicas posturais e à utilização de acunpuctura com ou sem moxibustão. As primeiras podem ser utilizadas a partir das 30- 32 semanas e pressupõem que o relaxamento da musculatura pélvica da grávida, com ou sem repleção vesical, facilite a versão espontânea. Até ao momento os estudos publicados não revelaram que estes exercícios se associem a uma menor taxa de apresentação pélvica no termo^55. A medicina tradicional chinesa utiliza a estimulação do ponto BL67 (extremidade distal externa do 5º dedo do pé, 2mm para fora do canto da unha) para promover a versão espontânea do feto. É sugerido que, com a estimulação deste ponto, haja um incremento da produção das prostanglandinas maternas que ativem a mobilidade fetal e a contractilidade uterina, promovendo a versão espontânea. A estimulação pode ser feita através da aproximação de uma fonte de calor (+/- 2cm) por combustão de um bastão de uma erva - ( Artemisia vulgaris ) – ou através de acupuntura em que a agulha pode ser aquecida por um isqueiro ou pela combustão da erva numa pequena tacícula. O estímulo deve ser aplicado em ambos os pés a partir das 30 semanas e, para alem de eventuais queimaduras cutâneas, não há registo de efeitos secundários. Quer as meta-análises existentes sobre a eficácia da moxibustão na redução da taxa de fetos pélvicos no termo quer estudos aleatorizados posteriores^58 -^60 , heterogéneos quanto à metodologia mas com amostras consideráveis, apresentam conclusões díspares. Assim, não parece haver alternativas à VCE tal como é atualmente praticada, a partir das 36-37 semanas. No entanto, as técnicas posturais e as associadas à medicina tradicional chinesa parecem ser inócuas e, realizadas precocemente, permitem que a grávida sinta que fez algo para promover a versão espontânea – que ocorre frequentemente entre as 32 e as 36 semanas. COMPLICAÇÕES As complicações da VCE consistem maioritariamente em alterações transitórias da frequência cardíaca fetal (0,9%)^7. Em 0,5% dos casos, as alterações cardiotocográficas, durante ou após a VCE, podem levar à necessidade de realizar uma cesariana emergente^7. A hemorragia vaginal anteparto pode ocorrer em 0,08% das tentativas de VCE^7. A hemorragia feto-materna, a rotura uterina e o traumatismo fetal são eventos raros associados à VCE. PROCEDIMENTO A VCE deve ser tentada em ambiente hospitalar, sendo garantida monitorização permanente da grávida e do feto e a capacidade de realizar uma cesariana emergente. A grávida deve ser

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