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Ultrassonografia de Tireoide
Critérios de normalidade da ultrassonografia de tireoide Volume tireoidiano de 6 a 12 cm3 na mulher, podendo chegar a 20 cm3 no homem. Na verdade, cada ultrassonografista colocará no laudo do seu exame qual é o valor de referência do volume tireoidiano para as medidas habitualmente feitas com aquele aparelho, podendo esse valor mudar um pouco de um aparelho para o outro. Ao analisar a imagem, deve- se sempre comparar o diâmetro de cada lobo com o diâmetro da traqueia, que deve ser maior que o de cada lobo isoladamente Ecogenicidade normal: a tireoide deve ser hiperecoica em relação à musculatura prétireoidiana, que é sempre um pouco mais hipoecogênica na imagem. O que dá ecogenicidade à tireoide é a quantidade de coloide presente na glândula. Glândulas mais ricas em coloide são mais hiperecogênicas. Quando a glândula está muito infiltrada por células inflamatórias, como nas tireoidites, ela fica mais hipoecogênica Bordas regulares Homogênea Sem nódulos Vascularização pequena ao doppler. Achados ultrassonográficos na doença de Graves Volume tireoidiano aumentado difusamente: o cálculo do volume é importante prognóstico no tratamento e também para cálculo de dose de radioiodo, caso se opte por este tipo de tratamento para o paciente Parênquima hipoecogênico: pela alta celularidade decorrente do infiltrado linfocitário Bordas regulares ou não Parênquima heterogêneo: pode ter áreas mais hipoecogênicas que outras, já que a inflamação na glândula não ocorre de maneira homogênea por toda a glândula Sem nódulos Vascularização exuberante (tempestade tireoidiana), com aumento de velocidade do pico de fluxo sistólico da artéria tireoidiana inferior (ATI). O valor de referência da normalidade da velocidade de fluxo sistólico na ATI é 15 a 20 cm/s; na doença de Graves, esta velocidade é > 50 cm/s. Achados ultrassonográficos na tireoidite de Hashimoto Bócio firme, levemente endurecido como borracha, simétrico e indolor. A maioria tem bócio (aumento de volume tireoidiano), mas 10% pode ter redução volumétrica da glândula, em estágios mais avançados da doença Parênquima hipoecogênico: pela alta celularidade decorrente do infiltrado linfocitário. Pode ter traves hiperecogênicas (fibrose) Heterogênea, áreas mais e menos hipoecoicas. Às vezes o infiltrado inflamatório é tão intenso que fica bem preto, parecendo cisto; outras
vezes parece vários cistos ou pseudonódulos conglomerados de limites mal delimitados, e a punção mostra apenas folículos linfocitários Contornos lobulados Vascularização: pode estar aumentada na fase mais aguda, inflamada, mas com velocidade de pico sistólico de artéria tireoidiana inferior normal. Já na fase crônica, mais destrutiva, a vascularização fica normal ou baixa. Achados ultrassonográficos na tireoidite subaguda dolorosa de DeQuervain Volume tireoidiano aumentado difuso, tireoide dolorosa Tireoide hipoecogênica (inflamada) focal ou difusa, parecendo uma nuvem preta Vascularização aumentada. Achados ultrassonográficos na tireoidite aguda supurativa Glândula heterogênea Área focal dolorosa hipoecogênica, correspondente ao abscesso tireoidiano.
Avaliação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos
Características de nódulo tireoidiano suspeito Hipoecogenicidade: indica que o nódulo é muito celular, pois o que lhe dá ecogenicidade é principalmente a quantidade de material coloide. Portanto, nódulos muito hipoecogênicos costumam ser muito celulares e com menor quantidade de material coloide, por isso se tornam mais suspeitos Microcalcificações: são muito sugestivas de carcinoma papilífero, pois correspondem aos corpos psamomatosos da histologia. No entanto, deve- se lembrar de que o coloide espesso pode parecer uma calcificação à USG, mas geralmente ele faz uma imagem de rabo de cometa branco atrás do coloide espesso, enquanto as reais microcalcificações fazem imagem de sombra acústica preta posterior Contornos mal limitados e limites indefinidos Diâmetro anteroposterior maior que o transverso , ou seja, um nódulo que cresce mais em profundidade do que em largura é mais suspeito Vascularização predominantemente central (Chammas ≥ 4). Visto apenas nas USG feitas com Doppler. A Classificação de Chammas para a vascularização dos nódulos de tireoide é: Chammas 1: sem vascularização Chammas 2: apenas periférica Chammas 3: periférica > central Chammas 4: central > periférica Chammas 5: apenas central Índice de resistência (IR) do nódulo elevado > 0,77. O IR é um índice calculado baseado na velocidade de fluxo sanguíneo no nódulo nas fases sistólica e diastólica. Portanto, para seu cálculo é necessário que tenha sido feito USG com doppler. O valor do IR já vem calculado pelo próprio ultrassonografista. Quanto mais celular for o nódulo, maior será a
Nível 4: à frente do ECM, abaixo do istmo da tireoide Nível 5: atrás do ECM, lateral aos vasos do pescoço Nível 6: pré-traqueal, entre as carótidas comuns Nível 7: abaixo do manúbrio esternal.
NÓDULOS DE TIREOIDE
Definição Lesão dentro do parênquima da tireoide que tem características radiologicamente distintas do parênquima ao redor. Pode ser palpável ou não, dependendo de seu tamanho e profundidade e da experiência de quem palpa. Quando não é palpável e é descoberto por acaso em uma USG de tireoide, é chamado de incidentaloma, tendo o mesmo risco de malignidade dos nódulos palpáveis de mesmo tamanho. Prevalência 5% das mulheres (à palpação), 1% dos homens (à palpação) e 19 a 67% das pessoas acima de 40 anos de idade (à ultrassonografia). Fatores de risco Sexo feminino (8 vezes), idade superior a 40 anos, deficiência de iodo e história familiar de nódulos de tireoide. Importância da correta avaliação Excluir carcinoma diferenciado de tireoide (CDT), que corresponde a 5 a 15% dos nódulos. Os CDT (papilíferos e foliculares) compreendem de 90 a 95% de todos os cânceres de tireoide, e sua incidência vem aumentando muito nos últimos anos, principalmente de microcarcinomas e carcinomas com menos de 2 cm, provavelmente devido ao uso cada vez mais frequente de ultrassonografia (USG) como rastreio da população geral. Segundo o Consenso Brasileiro de Nódulos e Câncer Diferenciado de Tireoide publicado em junho de 2013, os cânceres diferenciados de tireoide são o 4º tipo mais comum de câncer entre mulheres brasileiras. Teoricamente, apenas os nódulos com mais de 1 cm deveriam ser investigados, pois estes têm chance maior de serem um carcinoma clinicamente significativo. Os nódulos com menos de 1 cm podem até se tratar também de carcinomas (microcarcinomas), mas na quase totalidade das vezes são clinicamente insignificantes, assintomáticos e não aumentam a mortalidade. Por isso, a grande maioria dos nódulos com menos de 1 cm deve ser apenas seguido com USG, pois caso cresçam ou mudem suas características e se tornem mais suspeitos, então terão indicação de punção. Os nódulos com menos de 1 cm são investigados somente se forem de alto risco por características ultrassonográficas suspeitas, como presença de
microcalcificações, ou história clínica de risco, história pessoal ou familiar de câncer de tireoide, irradiação cervical prévia e síndrome genética de risco para carcinoma de tireoide. Nódulos encontrados incidentalmente em PET-FDG (tomografia por emissão de pósitrons com 18-fluorodesoxiglicose), realizada para avaliar alguma outra patologia, também devem ser investigados, mesmo quando com menos de 1 cm, pois o risco de malignidade nesses casos é de 33%, maior que o risco de malignidade de um nódulo encontrado incidentalmente em uma USG cervical, e carcinomas de tireoide que apresentam captação na PET-FDG costumam ser mais agressivos. No entanto, a chance de que uma lesão tireoidiana captante na PET seja benigna, principalmente tireoidite, é maior do que a chance de ser um carcinoma, principalmente se a captação for difusa em toda a tireoide. INVESTIGAÇÃO Anamnese Idade (maior risco de câncer se < 20 ou > 70 anos), sexo (maior risco de malignidade se o nódulo ocorrer em sexo masculino), história pessoal ou familiar de câncer de tireoide, doença genética que aumente o risco de câncer de tireoide [síndrome de Cowden, polipose adenomatosa familiar, neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM-2), complexo de Carney, síndrome de Pendred etc.], irradiação cervical prévia, irradiação prévia de todo o corpo, exposição à radiação ionizante, tabagismo, crescimento progressivo do tamanho do nódulo, rouquidão ou sintomas compressivos. Exame físico Tamanho do nódulo, a regularidade, a consistência endurecida, a mobilidade, a aderência aos planos profundos e a presença de linfadenopatia associada. Exames laboratoriais Hormônio tireoestimulante Solicitado para todo nódulo tireoidiano acima de 1 cm que será investigado. TSH baixo ou no limite inferior da normalidade: cintilografia da tireoide. Nódulos quentes têm probabilidade muito pequena de malignidade e não precisam ser puncionados. TSH alto ou no limite superior da normalidade, a chance de malignidade do nódulo aumenta e reforça que realmente ele precisa ser investigado. O TSH é trófico para os nódulos, por isso, na vigência de um nível alto desse hormônio, torna-se mais provável que o nódulo seja maligno. Se o TSH estiver normal, também é preciso investigar. Na prática, não há diferença na conduta dos nódulos com TSH normal ou alto. Anti-TPO (tireoperoxidase)
-A presença de halo hipoecogênico no nódulo tireoidiano é um fator preditivo de benignidade no nódulo, mas sua ausência é um fator neutro. Cintilografia É realizada se houver nódulo na presença de TSH baixo ou limite inferior, pois nódulos quentes não precisam ser puncionados. No Consenso Brasileiro de Nódulos e Câncer Diferenciado de Tireoide de junho de 2013, recomenda-se também que a cintilografia de tireoide seja realizada nos casos de nódulos com TSH normal e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) compatível com classificação Bethesda IV, com vistas a evitar o tratamento cirúrgico de nódulos que aparecerem quentes à cintilografia (mesmo com TSH normal). A cintilografia de tireoide deve ser realizada preferencialmente com I (iodo-123) ou I131 (iodo-131), uma vez que 3 a 8% dos nódulos hipercaptantes ao pertecnetato na verdade são frios quando avaliados pela captação de iodo. Elastografia Avalia o grau de dureza do nódulo. O transdutor é pressionado no local de interesse, gerando deformações no tecido. Quanto mais deformável (mole) o nódulo, maior a chance de ser benigno. Quanto mais rígido, maior o risco de malignidade. Geralmente, o resultado aparece em espectro de cores, e os nódulos mais rígidos aparecem em azul, enquanto os mais deformáveis, em vermelho. Apesar de ainda não estar amplamente disponível e não haver indicação precisa para a sua realização, sabe-se que a elastografia, quando disponível, realizada em conjunto com a USG do nódulo, é capaz de prever com maior acurácia a chance de malignidade desse nódulo. TC ou RM cervical e de tórax Apenas na avaliação de bócios mergulhantes com componente subesternal mal avaliado pela USG, com o objetivo de avaliar a compressão de estruturas nobres, como traqueia, esôfago ou estruturas adjacentes. A presença de compressão dessas estruturas pode indicar tratamento cirúrgico para o bócio tireoidiano, mesmo com resultado benigno da PAAF. Em tireoides sem componente subesternal, esses exames são desnecessários e não devem ser indicados. PET-FDG Apesar de caro e ainda pouco disponível, pode ser útil para os casos de avaliação citológica duvidosa, pois nódulos frios à PET têm menor probabilidade de serem malignos nesse contexto. No entanto, pelo seu alto custo e baixa disponibilidade, não costuma ser utilizado e não é
recomendado como procedimento de rotina na prática clínica para esse fim. Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) Exame padrão-ouro para excluir carcinoma nos nódulos tireoidianos suspeitos que tenham indicação de punção. Idealmente deve ser feita guiada por USG. Punciona-se o nódulo mais suspeito. Se houver vários nódulos com as mesmas características, então punciona-se o maior deles. Nódulos quentes à cintilografia não precisam ser puncionados. Os critérios para puncionar nódulos são os seguintes: Nunca se punciona nenhum nódulo com menos de 5 mm, pois a punção de nódulo desse tamanho se torna um procedimento com dificuldade técnica muito grande, além de doloroso Não se puncionam cistos simples de tireoide Não se puncionam nódulos quentes à cintilografia Nódulos de 5 a 10 mm: apenas se houver características muito suspeitas na anamnese (história pessoal ou familiar de câncer de tireoide, antecedente de irradiação cervical ou presença de síndromes genéticas associadas a maior risco de câncer de tireoide), ao exame físico ou à USG (como microcalcificações, Chammas > 4) Nódulo > 1 cm: sempre se punciona se for sólido e hipoecogênico. Em nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos, a American Thyroid Association (ATA) considera que também possa ser puncionado, quando acima de 1 cm, a critério do endocrinologista, mas devendo ser sempre puncionado se superior a 1,5 cm. Já o Consenso Brasileiro recomenda que os nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos só sejam puncionados quando acima de 1,5 cm Nódulos > 1,5 cm: sempre se punciona, se o nódulo for sólido isoecogênico ou hiperecogênico. Se for misto, a ATA considera que também pode ser puncionado, quando acima de 1,5 cm, a critério do endocrinologista, mas devendo ser sempre puncionado se > 2 cm. Já o Consenso Brasileiro recomenda que nódulos mistos só sejam puncionados quando acima de 2 cm Nódulos > 2 cm: sempre são puncionados, mesmo que se trate de um nódulo misto ou espongiforme Qualquer linfonodo suspeito > 5 mm. INTERPRETAÇÃO DA PAAF (CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA – 2007) Bethesda I – Material insatisfatório Corresponde a 10 a 30% das PAAF e traz 1 a 4% de risco de malignidade. É quando o material obtido pela PAAF é insuficiente (menos de 6 grupos foliculares compostos por pelo menos 10 células foliculares bem visualizadas e com aparência benigna em cada uma), com muita hemorragia e pouca célula para avaliação, ou quando a amostra está preparada de forma inadequada, com muito sangue, bolhas de ar e esfregaço espesso, não permitindo uma adequada avaliação.
deixou o patologista inseguro em dar certeza de benignidade, como alguma célula atípica, alterações focais e leves sugestivas de carcinoma papilífero em uma parte muito pequena da amostra, ou algumas células formando microfolículos, muitas células de Hürthle, infiltrado linfocitário atípico, artefatos de preparação ou escassez de material coloide, por exemplo. Conduta. Repete-se PAAF em 3 a 6 meses. Se o paciente continuar na classificação Bethesda III, poderá ser operado ou se mantém o seguimento clínico ultrassonográfico, conforme o grau de suspeita. Pacientes com risco clínico ou ultrassonográfico maior de malignidade devem ser operados. O Consenso Brasileiro recomenda, ainda, que em casos de nódulos com mais de 2 cm nessa situação de Bethesda III em duas PAAF seguidas, a cirurgia deve ser realizada. Esta última recomendação baseada no tamanho > 2 cm não está presente no Consenso da ATA, apenas no Consenso Brasileiro. Bethesda IV – Suspeita de neoplasias folicular ou de células de Hürthle Corresponde de 10 a 20% das PAAF e traz risco de malignidade de 20 a 30%. Trata-se de um crescimento folicular, com algumas atipias arquiteturais, ou seja, características arquiteturais que sugerem não se tratar apenas de bócio, mas de uma neoplasia, como a presença de microfolículos, coloide escasso, grande quantidade de material celular, grupos densos de células foliculares e alterações estruturais. É impossível saber se é uma neoplasia benigna (adenoma folicular, que é a hipótese diagnóstica mais provável nesses casos) ou maligna (carcinoma papilífero variante folicular, ou carcinoma folicular – muito raro no Brasil, pois somos suficientes em iodo), uma vez que a única maneira de se fazer esse diagnóstico diferencial é pela identificação da invasão da cápsula, que só pode ser vista na avaliação anatomopatológica de toda a cápsula daquele nódulo. A presença de células de Hürthle na tireoide é normal. São células grandes, de citoplasma abundante, e sua presença não aumenta o risco de malignidade da amostra. No entanto, caso estejam presentes em quase toda a amostra (> 75 a 95% da amostra composta por células de Hürthle), então essa já passa a ser suspeita de neoplasia de células de Hürthle (atualmente chamada de neoplasia folicular variante oncocítica), que é um subtipo bastante agressivo de neoplasia. Conduta. Cintilografia, mesmo se o TSH estiver normal. Se o nódulo for frio, faz-se lobectomia com istmectomia. A totalização da tireoidectomia é feita apenas se a avaliação anatomopatológica confirmar malignidade. Nódulos quentes não precisam ser operados. Nos casos de classificação de Bethesda IV com nódulo maior que 4 cm, ou havendo história familiar de câncer de tireoide, ou se realizada irradiação cervical prévia, se houver nódulos tireoidianos bilaterais ou se por vontade do paciente, deve-se optar por tireoidectomia total, em vez de lobectomia associada a istmectomia. Ainda, se houver alta suspeita clínica de
malignidade por algum outro achado (p.ex., presença de marcadores moleculares positivos ou PET-FDG mostrando captação de fluorodesoxiglicose pelo nódulo tireoidiano), deve-se também considerar a realização de tireoidectomia total. Bethesda V Nódulo suspeito para carcinoma papilífero, medular, linfoma ou metástase, qualquer outro tipo de neoplasia maligna que não a folicular. Corresponde de 3 a 8% das PAAF e traz um risco de 60 a 75% de malignidade. Encontram-se alterações muito típicas de carcinoma papilífero na avaliação citológica, como núcleo bipartido em semente de café, corpos psamomatosos e núcleo despolido. Conduta. Tireoidectomia total. Bethesda VI – Maligno Corresponde a 3 a 7% das PAAF e traz 97 a 99% de chance de malignidade. Esse diagnóstico é determinado quando se detecta alguma característica patognomônica de um tumor maligno, que pode ser um carcinoma papilífero (com pseudoinclusões nucleares, núcleo pálido, cromatina mais condensada, corpos psamomatosos), um carcinoma medular (células parecidas com plasmócitos, com o núcleo desviado para o canto da célula), um carcinoma anaplásico, um linfoma, ou até mesmo metástases para a tireoide de outros cânceres à distância. Conduta. Tireoidectomia total. Atenção. A PAAF de um nódulo cervical não consegue diferenciar um nódulo de tireoide de um nódulo de paratireoide, quando o padrão é folicular e sem coloide (Bethesda IV). Nesses casos, o patologista diz que, se for nódulo de tireoide, é um Bethesda IV e, se de paratireoide, é uma hiperplasia de células de paratireoide (adenoma ou carcinoma). Marcadores moleculares Atualmente sabe-se que há marcadores moleculares que, quando presentes, aumentam muito a chance de malignidade do nódulo tireoidiano. Portanto, à sua presença, o nódulo se torna de maior suspeição e a conduta cirúrgica passa a ser mais considerada, sendo este dado especialmente útil para os casos de citologia duvidosa (Bethesda III ou IV). São exemplos de alguns desses marcadores: BRAF: é a mutação mais frequente nos carcinomas papilíferos de tireoide, e com especificidade muito alta. Cerca de 50% deles têm mutação no BRAF. Principalmente em pacientes mais velhos e em subtipos histológicos mais agressivos. Em crianças, essa mutação é mais rara. Ela só é encontrada nesse tipo de neoplasia, ou então em carcinomas anaplásicos derivados de papilíferos. Ou seja, é muito específica. Nunca aparece em neoplasias foliculares ou benignas, nem em carcinomas medulares. Mas só tem 50% de
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREOIDE
90 a 95% dos cânceres de tireoide.
Destes, 85% são do tipo papilífero (subtipo mais comum), 10% são do tipo folicular e 5% são tumores oncocíticos (tumores com mais de 70% de células de Hürthle, podendo derivar de carcinomas papilíferos ou foliculares). Os tumores oncocíticos são bastante agressivos e de prognóstico ruim. Já os carcinomas papilíferos e foliculares, quando comparados a tumores dentro do mesmo estadiamento, apresentam prognóstico bom e semelhante. Há ainda os tumores anaplásicos e os medulares, que em conjunto correspondem a 5 a 10% dos tumores malignos dessa glândula. Os carcinomas de tireoide podem ser: Diferenciados (90 a 95%): Papilíferos: 85%; Foliculares: 10%; Oncocíticos: 5% Medulares (5%) Anaplásicos (1 a 5%). REFERENCIAS: O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales, Alfredo Halpern, Cintia Cercato. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Roca, 2016. 6. ed. Endocrinologia clínica / Lucio Vilar ... [et al.] - 6. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. il.
