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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
Conjunto de doenças que se caracterizam por profliferação mieloide anormal Policitemia Vera Doença policlonal caracterizada por proliferação anormal de celula mieloide indiferenciada, levando à produção de granulócitos, eritrócitos e megacariócitos anormais Mais prevalente em homens; Média de 60 anos (raríssimo na infância) Herança familiar; relacionado a judeus do leste europeu Manifestações clinicas inespecíficas: sudorese, cefaleia, tonturas, fraqueza; prurido após banho quente ; eritromelalgia (queimação e dor com eritrema, palidez ou cianose das mãos e pés – relacionado a micro- oclusões periféricas); diplopia, escotomas, vertigem, ataques isquêmicos transitórios; úlcera péptica (aumento de histamina); gota (aumento de ácido úrico- catabolismo celular); eventos trombóticos (1/3 antes do diagnóstico; 60% nos primeiros 10 anos de doença- trombose de veias abdominais ); sangramentos, equimoses, SGI; Exame físico: hepatoesplenomegalia, pletora facial, flebite, sinais de artrite, hipertensão Exames laboratoriais: aumento das 3 séries (trombocitose, eritrocitose com aumento do Ht e da Hb, leucocitose com neutrofilia ou basofilia e em 1/3 dos casos presença de mielócitos); redução da saturação de o2 na Hb; aumento ou número normal de reticulócitos; aumento da B12, ácido úrico e LDH; eritropoeitina normal (evidenciando crescimento independente da EPO); Aumento das 3 séries ao mielograma ou sangue periférico Genética: mutação nos genes JAK2, MPL e calrreticulina (CALR) (pesquisar) Critérios diagnósticos: WHO – presença de 3 critérios maiores ou 2 maiores e um menor o Critérios maiores Hb > 16,5 em homens e 16 em mulheres; ou Ht > 49% em homens e >48% em mulheres ou aumento de Hm > 25% da média Biópsia de MO com panmielose (aumento das 3 séries) e hipercelularidade Presença de mutação JAK o Critérios menores EPO sérica diminuída Diagnósticos diferenciais: causas hipóxia (ICC, DPOC, etc); aumento patológico da EPO (tumores renais), outras doenças mieloproliferativas Tratamento: controle dos sintomas e prevenção de eventos trombóticos o Prurido: banhos frios e uso de anti-histamínicos o Eventos trombóticos: depende da classificação do pacient Baixo risco: <60 anos, sem eventos anteriores ou doenças CV flebotomias (sangrias) 400 a 500 mL a cada 4 ou 7 dias até Ht 45%; AAS 100 mg por dia Risco intermediário: <60 anos, sem eventos anteriores, possuem doenças CV igual baixo risc Alto risco: >60 anos ou eventos tromboembólicos anteriores Hidroxiureia (citorredutor), Inteferon (grávidas), Bussulfan Prognóstico: doença crônica, que na minoria dos casos pode evoluir para leucemia aguda ou mielofibrose mas a maioria tem estimativa de vida igual à população normal Trombocitemia Essencial Proliferação clonal de célula hematopoiética pluripotente que leva à aumento anormal das plaquetas Mais comum em mulheres Idade média: 60 anos Herança familiar é rara
Achado ocasional é frequente Manifestações clínicas: hemorrágicas (por alterações vasculares ou plaquetárias) como sangramento de mucosas, GI, cutâneo, genito-urinário; trombóticas (trombose de artérias é o mais comum seguido de veias abdominais); eritromelalgia; isquemia cérebro-vascular; complicações gestacionais por infartos placentários; Exame físico: esplenomegalia Exames laboratoriais: aumento de plaquetas (> 1 milhão) e alteração na morfologia; MO com hipercelularidade, hiperplasia de megacariócitos e aglomerados de plaquetas; pode haver alteração da agregação plaquetária Critérios diagnósticos: WHO – presença de 4 critérios maiores ou 3 maiores e 1 menor o Maiores PLQ> 450. MO com aumento de megacariócitos s/ aumento de eritrócitos e leucócitos S/ critérios WHO p/ outras neoplasias mieoloproliferativas Detecção de JAK2, MPL ou CALR o Menores Afastado trombocitose reativa Diag diferencial: deficiência de ferro, pós esplenectomia, alguns tumores malignos, doenças inflamatórias e infecciosas crônicas, outras NML Tratamento: o Pacientes assintomáticos: necessidade de tto é controversa o Avaliação de risco: Baixo risco: <60 anos, com ou sem JAK2, sem eventos TEMB prévios AAS 100 mg por dia ou apenas acompanhamento Risco intermediário: >60 anos, sem TEMB prévios, sem JAK2 igual alto risco Alto risco >60 anos ou TEMB prévio (qqr idade) com JAK2 hidroxiureia e AAS Prognóstico: bom; expectativa de vida praticamente normal; morbimortalidade associada a eventos trombóticos ou hemorrágicos; menos casos evoluem p/ leucemia aguda ou mielofibrose Mielofibrose Primária Doença caracterizada por expansão clonal de célula hematopoiética pluripotente anormal, gerando granulócitos imaturos, eritroblastos e eritrócitos em formas de lágrimas (dacriócitos) no sangue periférico Idade média de 60 anos Prevalência igual em ambos os sexos Pode haver história de exposição ao benzeno ou radiação Manifestações clínicas: 25% assintomática; fraqueza, emagrecimento, sudorese noturna, febre baixa, dores ósseas (A MO fica fibrótica e o corpo começa a produzir células sanguíneas no baço e fígado), plenitude, sensação de dor ou peso no QSE, saciedade prematura (relacionados a esplenomegalia) Exame físico: palidez, petéquias, hepatoesplenomegalia, equimoses Sítios extras de hematopoiese: linfonodos, intestinos, suprrarenais, pulmões, SNC (causando delírios, hemoragia subdural, paralisias), seroas (derrames) Aumento do fluxo no sistema porta hipertensão porta, varizes esofagianas e gástricas, sangramentos GI, trombose Exames laboratoriais: anemia normo normo, anisocitose, dacriócitos, eritroblastos; pode ocorrer hemólise autoimune com aumento ou não de reticulócitos; contagem de leucócitos geralmente alta com presença de células jovens (= leucemia linf crônica, a diferença é que aqui tem alt de eritrócitos); alterações plaquetárias; pancitopenia em 10%; LDH e ácido úrico elevados; Biópia de MO difícil pela fibrose (punção seca) que videncia boa celularidade, graus variados de aumento das 3 séries, sinais de diseritropoiese, aumento de fibras reticulares Alterações citogenéticas em 50% dos casos Diagnóstico: WHO – 3 critérios maiores e pelo menos 1 menor
3 fases de evolução: crônica, acelerada e crise blástica (evolução em relação a % de blastos na MO, piora da esplenomegalia, anemia e trombocitopenia) -- habitualmente 5 anos sem tto, mas hoje em dia há controle em 100% dos casos com tto Exames laboratoriais: leucocitose intensa (geralmente acima de 25.000) podendo levar à crise de leucostase acima de 300.000 (cianose, tonturas, delírio, dispneia, papiledema); anemia; plaquetas normais ou elevadas; MO com hipercelularidade de todas as células ; Hiperuricemia, aumento de LDH; cromossomo Philadelfia no cariótipo e gene BCR-ABL no sangue periférico (fecha o diagnóstico) Diagnósticos diferenciais: o Leucocitoses extremas após infecções graves, doenças inflamatórias extensas e câncer. Mas não há basofilia e esplenomegalia geralmente o Outras NMLP: PV: aumento do HT, leucocitose <25.000, sem imaturidade granulocítica MFP: dacriócitos, fibrose reticulínica na MO, espleno importante TE: raro leucocitose >25. Tratamento: Inibidores da tirosina-quinase: Imatinibe, Dasatinibe, Nilotinibe; alopurinol p/ a hiperuricemia; hidratação p/ os casos de hiperleucocitose e avaliação de leucoaférese; transplante alogênico de MO (apenas em casos refratários aos medicamentos – poucos) Prognóstico: aumento da sobrevida após os medicamentos; se diagnóstico na fase crônica a expectativa de vida é normal; pior prognóstico se outras alterações genéticas além do cromossomo Philadelfia GAMOPATIAS MONOCLONAIS Conjunto de doenças caracterizada pela expansão clonal de plasmócitos, que vão produzir proteína M (pode ser IgA, IgG, IgM ou cadeias leves) É diferente do aumento policlonal que ocorre em resposta à infecção ou inflamação O exame de idenfiticação inicial é a eletroforese de proteinas: normalmente, há um pico de albumina, e as outras estão normais. Após identificação de um pico monoclonal diferente do da albumina, pede-se a imunofixação, que além de confirmar o pico monoclonal, identifica o tipo de proteína Exemplos: Gamopatia monoclonal de significado indeterminado, Mieloma Múltiplo, amiloidose primária, doenças de cadeias pesadas, etc. Gamopatia Monoclonal de Significado indeterminado Pacientes assintomáticos, achado inesperado de proteína M no soro ou urina A frequência aumenta com a idade (>70 anos) Proteína M geralmente é IgG e com dosagem inferior à 3 g/dL B2 microglobulina não está aumentada (proteína do plasmócito que marca quando ele está se multiplicando muito) MO com menos de 5% de plasmócitos Não há necessidade de tratamento Evolução: o Desaparecimento espontâneo (raro) o Morte por causa não relacionada: 50% o 25% permanece como está o 25% transformação p/ mielona, macroglobulineima ou linfoma em 15-20 anos
Mieloma Múltiplo Manifestações clínicas: assintomático; dor (compressão medular, fratura de vertebras), cansaço (anemia), infecções, fadiga, nefropatia (deposição de cadeias leves nos rins), sintomas de hipercalcemia, neuropatia (compressão/deposição amiloide), sinais de hiperviscosidade, sangramentos, tromboses Exames laboratoriais: o Anemia (é um diagnóstico diferencial nos idosos); hemácias em roleaux (amontoadas no esfregaço) o Proteína M: IgG em 60% dos casos; IgA em 20% e cadeias leves em 20% o Alterações da função renal o Hipercalcemia o Biópsia de MO (necessária): aumento da % de plasmócitos -> imunohistoquímica ou citometria de fluxo definem qual tipo de Ig o Alterações ósseas ao Rx ou RNM (+ pedido) Diagnóstico: importância é definir mieloma múltiplo sintomático ou assintomático (há aumento de proteína M no sangue ou urina ou aumento de plasmócitos mas sem sintomas de danos orgânicos ou de amiloiose), pois o assintomático não necessita de tratamento Tratamento: apenas MM sintomático o Baseado na avaliação da massa tumoral (critérios específicos: níveis de Hb, cálcio, valor da proteína M, presença ou ausência de lesões ósseas) o Medidas de valor prognóstico: Beta 2 microglobulina, LDH, albumina, PCR, alterações citogenéticas o Vários esquemas terapêuticos: corticoides, quimioterápicos, etc o Transplante autólogo em <65 anos o Suporte: EPO p/ anemia, bifosfonados p/ erosões ósseas, medidas p/ hipercalcemia, tto da compressão medular, etc Prognóstico: é uma doença incurável; houve melhora da expectativa de vida após esquemas terapêuticos; a importância da estratificação de risco está em melhor adaptação do esquema terapêutico Diagnósticos diferenciais: anemia, Macroglobulinemia de Waldenstrom, doenças de cadeias pesadas
