Identificação da Origem da Hematúria: Glomerular ou Não-Glomerular, Notas de aula de Diagnóstico

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MORFOLOGIA DAS HEMACIAS NO SEDIMENTO URINARIO T~CNICA DE DETECÇAO DE HEMATORIA GLOMERULAR

Luiz Felipe Santo~ Gonçalve~

Orientado i Prof. Dr. Jaime Kopstein Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de P6s-Graduação .em Nefrologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Porto Alegre, 1985

AgiLadeç.o

Ao oiL~entadoiL, PILoó. VIL. Ja~me Kop~te~n; Ao on~entadon e~tatl~t~eo, Pnoó. Vn. Angelo F~oiL~; Ã V~ILeção do Ho~p~ta! Sanatôn~o Pantenon, na~ peoa~ do Vn. Ca11.!o~ Fennando R~zzon e Vn. Pedno VoiLnette~ P~eon; Ã V~11.eç.ão do In~t~tuto de Pe~qua~ B~oiõg~ea~ do R~o GILande do Sul, ao~ 0 unc.~oná11.~o~ do-6 ~eto11.e~ de B~oquZ m~c.a e M~c.otog~a, e e~pee~a!mente ao VIL. Lu~z CaiL!o~ Se veiLo; Ao Núc.teo 1nte1Ldepa1Ltamentat de M~eno~c.op~aEtet~Lôn~c.a,

em e.6pee~a! ao ~eu eoondenadon, Pno 0• Jo~é Raóaet

Rota Co~ILo, e à~ Teen~ea~ MaiL~a CILt~na Fa~~~on~ Heu~en e Vena LÜc.~a GoutaiLt Va~c.oneetta-6; A todo~ o~ colega~ que c.tn~buZILam pana a fionmaçio da ea~uz~t~c.a, e~pec~a!mente a~ da Enóenman~a 31, da San- ta Ca~a de Men~c.Õnd~a de Ponto A!egne; Ao~ colega~ da En6enman~a 2, da Santa Ca~a de M~~e!Ú. c.Õnd~a de Ponto A!egne, em pant~eutan ao Vn. Joio lon- ge de Ot~ve~ILa B~anc.h~n~, Vn. Vatten Vu~o Ganc.~a e V~. João Canto~ Go!dan~;

à óotõgnaóa Bâ4bana Man~a Kawaiezyk;

à VILa. Lal-6 Kn~jn~k, peta tnabatho de veiL~ao;

SUMARIO

LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS LISTA DE FIGURAS

• I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 I 1 I I I I 11' I I I I lt I I I • I I I I I I I I I I I I I 1 I 1 RESUMO .••••.••.• I ••••••••••••• I •••••••• I ••••••••••••••

s UMMARY •••.••••••.•••••• I ••••••••••••••• I •• I ••••••••••

LISTA DE ABREVIATURAS

INTRODUÇAO .••...••.....•.....•.............•••...• 1 1.1 CONSIDERAÇOES GERAIS. • • •...... •... •............ • •. 1 1.2 DIAGNCSTICO DIFERENCIAL DA HEMATORIA .......•....•• 2 1.3 SEDIMENTO URINÃRIO ..........••.........•.......•.• 3 1.3.1 Definição de hematúria ...........•...••..••• 5 1.3.2 Microscopia de contraste de fase .•..••.•••.• 6 1.3.3 Cilindros................................... 7

1. 4 MORFOLOGIA DAS HEMÃCIAS......... •...... •.. •... •. •. 8 1.4.1 Morfologia das hemácias no sangue ...•••..•.• 8 1.4.2 Morfologia das hemácias no sedimento urinário.................................... 8 1.5 OBJETIVOS... •.... .. ............ .................. • 13

(^2) MATERIAL E M~TODOS '............................... 15 2.1 CARACTER!STICA DOS PACIENTES •. ..•........•..•.•••• 15 2 • 2 METODOLOGIA •. •.... • •. •. • • •. • •.. •.. •........... •. •. 17

. 2.2.1 Coleta de urina •• ...•.•.•.•.•..•• ••..•••.... 17

v

LISTA DE TABELA~

Tab. 1 - Pacientes com hematúria de etiologia glomerular. 16 Tab. 2 - Pacientes com hematúria de etiologia não-glome- ru 1 a r.......................................... 16 Tab. 3 - Variação, média aritmética e desvio-padrão do pH e densidade urinários nos pacientes com hematú- ria glomerular e não-glomerular .•..•.•..••.•.•. 26 Tab. 4 - Distribuição das frequências de proteinúria nos pacientes com hematúria glomerular e não-glome- ru 1 a r ................................•....... ". 2 7

Tab. 5 - Relação entre a proteinúria patológica e o diag- nóstico clínico-laboratorial da hematúria ...••. 28

Tab. 6 - Relação entre a ocorrência de cilindros com hê~ mácias e o diagnóstico clínico-laboratorial da hematúria...................................... 28

Tab. 7 - Distribuição da frequência das hemácias nos pa- cientes com hematúria glomerular e não-glomeru- lar ............................................. 29

Tab. 8 - Relação entre o dismorfismo das hemácias e diag- nóstico clínico-laboratorial da hematúria, nos diferentes níveis percentuais de hemácias dismór- ficas definidores de dismorfismo .....•......••. 32

VIII

Tab. 9 - Comparação entre a MHSU e a ocorrência de ci- 1indros com hemicias ....•....................•• 36 Tab. 10 - Comparação entre a MHSU e a presença de protei- núria patológica ................... •· .......... 36 Tab. 11 - Comparação entre a ocorrência de cilindros com hemácias e a presença de proteinúria patológica. 36

Tab. 12 - Comparação entre a MHSU e/ou ocorrência de ci- lindros com hemácias e diagnóstico clínico-labo- ratorial ....................................... 37

LISTA DE FIGURAS

Fig. 1 - Gráfico de distribuição da frequência das percentagens de hemácias dismórficas dos pacientes com hematúria glomerular e nao- glomerular.................................. 30 Fig. 2 - Gráfico de distribuição de frequência das

Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

Fig.

Fig.

percentagens de hemácias dismórficas, em intervalos de O H 30, 30 H 65, 65 ~ 100, dos pacientes com hematúria glomeru1ar e não-glomerular.............................. 31 3 - Hemácias isomórficas ........................^38 4 - Hemácias dismórficas ........................ 38 5 - Hemácias dismórficas ........................ 39 6- Cilindro com hemácias ..........•............ 39 7 - Hemácia dismórfica .......................... 39 8 - Hemácia dismórfica .......................... 39 9- Hemácias dismórficas ................•....... 39

Fig. 10- Hemácias crenadas-equinócitos ..•...•..•.•... 39

Fig. 11- Estroma circular............................ 40

Fig. 12- Hemácia aglutinada a plaqueta............... 40

XI

 - 2.2.2 Processamento do material - 2.2.3 Sedimentoscopia .• - 2.2.4 Microscopia eletrônica...................... - 2.2.4.1 HEM0LISE EM ESFREGAÇO • ......•.. ••.•.•.. - POLYLITE 8001-P • • • • • • • • • 2.2.4.2 INCLUSÃO DO SEDIMENTO URINÁRIO EM - 2.3 ANÃLISE ESTAT!STICA - 3 RESULTADOS ••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • - 3.1 DENSIDADE URINÁRIA E pH • - 3.2 EXAME QU!MICO DA URINA............................ - 3.3 CILINDROS COM HEMÁCIAS - 3.4 CONTAGEM DAS HEMÁCIAS - 3.5 MORFOLOGIA DAS HEMÁCIAS NO SEDIMENTO URINÁRIO..... - 3.5.1 Características morfológicas das hemácias - 3.5.1.1 MICROSCOPIA DE CONTRASTE DE FASE •.•..•.••. - 3.5.1.2 MICROSCOPIA ELETRÔNICA •••••••••••••••••••• - 3.5.1.2.2 Corte ultrafino ••••••••••••••••••••••••• 3.5.1.2.1 HemÕlise em esfregaço ••••••••••••••• •••• 34· - PROTEINORIA • • • • • • • • 3.6 COMPARAÇÃO ENTRE MHSU, CILINDROS COM HEMÁCIAS E 

• 4 DISCUSSAO ••••••••••••••••••••• • • • • • • •• • • • • • • • • • • ••
• 4.1 CARACTER!STICAS DAAMOSTRA
• 4.2 DENSIDADE E pH URINÁRIOS ................•......... "
  • 4. 3 PROTEINORIA
  • 4.4 CILINDROS COM HEMÁCIAS •.. • •
• 4.6 MORFOLOGIA DAS HEMÁCIAS NO SEDIMENTO URINÁRIO..... 4.5 CONTAGEM DAS HEMÁCIAS ....................•.... 46. - 4.6.1 Características morfológicas das hemácias - g 1 orne ru 1 a r • 4.6.2 Critérios diagnósticos de hematúria
  • Fig. 13 - Hemácia com espícu1as ~
  • Fig. 14 - Hemácia com espículas
  • Fig. 15 - Hemácia com espículas
• Fig. 16 - Hemácia dismórfica
• Fig. 17 - Hemácia dismórfica
• Fig. 18 - Hemácias dismórficas

XIII

pia eletrônica de transmissão para estudar o sedimento uriná- rio de 4 pacientes com hematúria glomerular, no intuito de me- lhor observar e compreender as alterações morfológicas das he- mácias dismórficas.

Obteve-se diferença significativa (p<O ,05) entre as percentagens de hemácias dismórficas presentes na urina de pacientes com hematúria glomerular e não- glomerular. Houve as- sociação significativa (p<O ,OS) entre a presença de dismorfis- mo, definido por diferentes níveis percentuais de hemácias dis- mórficas, e o diagnóstico clínico-laboratorial de hematúria glomerular. A máxima especificidade e o mais alto valor predi- tivo positivo (100%), mantendo-se suficiente sensibilidade (86 ,9%), ocorreram quando adotadas como critério de dismorfis- mo, percentuais iguais ou superiores a 65% de hemácias dismór- ficas. Constatou-se diferença significativa (p<O,OS) entre a técnica da ~ISU e a presença de proteinúria patológica, como métodos de detecção da hematúria glomerular.As alterações mor- fológicas mais freqUentemente observadas nas hemácias dismór- ficas foram amplas variações de tamanho e forma, com distri- buição irregular da hemoglobina em seu interior, e perda da superfície lisa pela presença de emissões citoplasmáticas (es- p1culas).^ ...

Ficou demonstrado que a técnica da MHSU consti- tui método eficaz para determinar a origem glomerular da hema- túria, sendo superior à ver i fi cação da proteinúria e obtendo- se melhor correlação com o emprego de percentagens iguais ou superiores a 65% de hemácias dismórficas. Por isso, revela-se

XIV

como valioso recurso auxiliar para o diagnóstico diferencial da hematúria.

XVI

hematuria, aiming a better observation and understanding of morphologic changes of dysmorphic erythrocytes. There was a significant differenc~ (p<0,05) between the percentages of dysmorphic erythrocytes found in the urine of patientes suffering from glomerular and non-glomerular hematuria.

A significant association (p<0,05) between the presence of dysmorphism, defincd in terms of different percentages of dysmorphic erythrocytes, and clinical- laboratory diagnosis of glomerular hematuria was found~ The highest specificity and the higher positive predictive value (100%), maintained sensitivity (86,9%) were found when percentages equal or superior to 65% of dismorphic erythrocytes were adopted as criteria for dysmorphism. There was a significant difference (p<0,05) between UEMT and the presence of pathologic proteinuria, as methods for the detection of glomerular hematuria. The morphologic changes most frequenthy observed in dysmorphic erythrocytes were broad variations in size and shape, with an irregular internal distribution of hemoglobin and loss of the usual smooth surface due to cytopl as mie ext rus íons (spicules). This work demonstrates the efficacy of UEMT as a method of determining the glomerular origin of hematuria, being superior to determination of proteinuria. The best correlation was obtained with the use of percentages equal or superior to 65% of dysmorphic erythrocytes. There fore, it is a valuable auxiliary resource for the differential diagnosis

of hematuria.

LISTA DE ABREVIATURAS

GN Glomerulonefrite GNDA Glomerulonefrite difusa aguda lgA Imunoglobulina A MHSU Morfologia das hemácias no sedimento urinário PTA Ácido fosfotúngstico

2

acompanhamento periódico sem investigação radiológicaeuroló~ gica precoces.

Em adultos, impõe-se a investigação^. completa do trato urinário, pois a hematúria pode ser o achado inicial de patologias que demandam tratamento imediato, como neoplasia, infecções ou obstrução.2,8,17,

Mesmo utilizando todos os recursos disponíveis, o diagnóstico etiológico tem, muitas vezes, sido inviável. g o caso, por exemplo, de Carson et alii, 17 de Golin e Howard,3 6 que analisaram casos de hematúria assintomática, mediante uro- grafia e cistoscopia, e não conseguiram demonstrar lesões sig- nificativas em mais do que 50% deles.

1.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DA HEMATORIA Na abordagem diagnóstica de pacientes com hema- túria, a determinação da origem do sangramento no trato uri- nário é importante para o direcionamento da seqUênci~, dos pro- cedimentos. Caso a avaliação clínico-laboratorial inicial não revele indícios que permitam formular hipóteses diagnósticas sobre a etiologia da hematúria, costuma-se pr'osseguir com are--: alização de urografia excretora e/ou cistoscopia, 1 , 2 , 8 sendo importante o desenvolvimento de técnicas que auxiliem o segui- mento adequado e objetivo dessa investigação.

Uma dessas técnicas consiste na coleta de amos- tras de urina, por cistoscopia, de diferentes locais (bexiga e ureteres). As várias amostras de urina são comparadas entre

3

si quanto à presença de sangue, verificada por tiras-teste de- tectaras de hemoglobina 4 0 ou por contagem quanti ta ti v a das he- mácias, 6 visando localizar a origem da hematúria. Outra tenta- tiva com a mesma finalidade é o estudo das frações das proteí- nas urinárias por eletroforese, que, através da seletividade da proteinúria, identificaria a origem glomerular da hematú- ria.57 Estes trabalhos, com reduzido número de casos, são in- conclusivos e tem o inconveniente de serem invasi vos, nos dois primeiros casos, e de elevado custo no Último. Disso decorre a importância do estudo do sedimento urinário. Tratando-se de e- xame simples e não-oneroso,isento de para-efeitos, permite, a- través da pesquisa de cilindros e da morfologia das hemácias, identificar a origem da hematúria - g_lomerular ou não-glomeru- lar - e orientar a investigação no sentido nefrológico ou uro- lógico.

I .3 SEDIMENTO URINARIO

O sedimento urinário é constituído por eJementos citológicos, cilindros, corpos químicos, amorfos e cristali- nos, e elementos diversos que, suspensos na urina, depositam- se quando ela permanece em repouso por algum tempo. 5 6

Já em 1827, conforme relato de Lippmann,52 Bri- ght referi r a a existência deste depôs i to, embora não tenha es- tudado seus elementos. As primeiras observações do sedimento urinário, segundo Kliemann, 47 foram realizadas por Vigla, em 1837 e, subseqUentemente, por Rayer, em 1839, porHenlé e Nas- se, em 1842, e por Simon, em 1843. Em 1846. de acordo com Mia-