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Trabalhos Originais
RBGO^ 25 (3): 163-167, 2003
Introdução
A compreensão dos níveis tensionais é bus- ca constante dos pesquisadores e estudiosos da pressão arterial. A separação das pessoas em gru- pos de normotensas e hipertensas para um fenô- meno contínuo como é a pressão arterial, é arbi-
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial em Gestantes Normotensas:
Estudo Longitudinal da Pressão Arterial e da Freqüência Cardíaca
Materna nos Três Trimestres da Gestação
Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Normotensive Pregnant Women:
a Prospective Study of the Mother’s Blood Pressure and Heart
Rate in the three Trimesters of Pregnancy
Antonio Vieira Machado, Victor Hugo de Melo, Raimundo Marques Nascimento Neto
Maternidade-Escola Hilda Brandão, Santa Casa de Belo Horizonte – MG Correspondência: Antonio Vieira Machado Rua Tenente Garro, 167 apto. 802 - Santa Efigênia 30240-360 – Belo Horizonte - MG
RESUMO
Objetivo: mostrar, longitudinalmente, os perfis e os parâmetros do ritmo pressórico e da
freqüência cardíaca (FC) de grávidas normotensas nos três trimestres da gestação pela
monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA).
Métodos: o estudo, longitudinal e aleatório, incluiu 23 grávidas normotensas com média de
idade de 23,3 + 3,9 anos, recrutadas no pré-natal da Maternidade-Escola Hilda Brandão da
Santa Casa de Belo Horizonte/MG. Realizou-se MAPA em cada trimestre (até a 14ª semana,
entre a 18ª e a 28ª semana e entre a 32ª e a 40ª semana), utilizando o monitor SpaceLabs,
modelo 90207.
Resultados: Observou-se aumento significativo (p<0,01) nas pressões arteriais sistólica (
e 104 mmHg), diastólica (73 e 61 mmHg) e média (87 e 77 mmHg), diurna e noturna,
respectivamente, no terceiro trimestre da gestação. A pressão arterial média (PAM) e a FC
materna diurnas (PAM: 83, 84 e 87 mmHg; FC: 94, 95 e 93 bpm) foram significativamente
maiores que as noturnas (PAM: 72, 72 e 77 mmHg; FC: 74, 79 e 79 bpm), nos três trimestres.
A freqüência cardíaca materna diária e a diurna não se alteraram com o evoluir da gravidez.
Conclusão: observamos aumento dos níveis pressóricos no terceiro trimestre da gestação,
independente do período do dia avaliado. Quanto à freqüência cardíaca, não foram
constatadas diferenças significativas entre os três trimestres na avaliação diária e na diurna.
No período noturno verificou-se freqüência cardíaca significativamente inferior no primeiro
trimestre quando comparada com os demais.
PALAVRAS-CHAVE: Monitorização ambulatorial da pressão arterial. Ritmo circadiano.
Gravidez normal. Hipertensão.
trária e fundamenta-se no conhecimento da his- tória natural da doença e na prática médica diá- ria. Fica evidente que, na elaboração de uma es- tratégia de tratamento e de seguimento médico, o conhecimento do valor normal e do comportamento da pressão arterial é fundamental. A mensuração da pressão arterial é funda- mental no acompanhamento e na decisão obsté- trica e imperfeita na sua prática, pois a sua me- dida varia com a posição da gestante, com a técni- ca e aparelhos empregados e com as limitações do observador1,2. Erros de técnica, falhas de equi- pamentos e do observador podem confundir e au-
mentar a imprecisão da mensuração da pressão arterial, que varia consideravelmente durante as 24 horas. Fica claro, portanto, que a medida inter- mitente e casual da pressão arterial não repre- senta a real pressão arterial do indivíduo^3. Por ser a pressão arterial o parâmetro clíni- co mais avaliado e discutido em reuniões clínicas e, diga-se de passagem, menos compreendido e elucidado, sentimo-nos estimulados a estudar seu comportamento durante a gravidez normal, em- pregando a monitorização ambulatorial da pres- são arterial (MAPA). Desde 1960, os clínicos vêm utilizando a MAPA para estudar a pressão arteri- al, por ser uma monitorização contínua, por longo tempo, que oferece visão dinâmica do comporta- mento tensional, diferentemente da medida con- vencional da pressão arterial que é momentânea. A MAPA tem mostrado ser técnica confiável e reprodutível na avaliação da pressão arterial em diversas situações: determinando o ritmo pressórico e eliminando ou diminuindo o fenôme- no da hipertensão do consultório ou do avental branco, que pode estar presente em até 30% das gestantes, ou seja, a elevação da pressão arterial somente na presença do médico, sem correspon- dência na MAPA. Estes fenômenos podem levar ao diagnóstico de hipertensão arterial nos casos limítrofes, cujo diagnóstico adequado deve ser es- tabelecido. Permite também rastrear as pacien- tes com hipertensão arterial crônica ou outra con- dição de risco; identificando a presença, a atenu- ação, a ausência ou, até mesmo, a inversão da queda noturna da pressão arterial, situações que têm valor na predição da pré-eclampsia. E, por fim, estabelecendo curvas de normalidade mais preci- sas e elucidativas4-6. Durante a gravidez tanto a pressão arteri- al quanto a freqüência cardíaca apresentam rit- mo circadiano com significativa queda dos ní- veis pressóricos e da freqüência cardíaca duran- te a noite, e tendência a aumentar com o evo- luir da gravidez7-18. Com o objetivo de estudar, longitudinalmen- te, o comportamento da pressão arterial e da fre- qüência cardíaca materna em gestantes normotensas, nos três trimestres da gestação, realizamos monitorizações da pressão arterial e da freqüência cardíaca por 24 horas.
Pacientes e Métodos
Foram selecionadas do serviço de pré-natal de risco habitual da Maternidade-Escola Hilda Brandão da Santa Casa de Belo Horizonte no perí- odo de janeiro de 1997 a janeiro de 1999, de ma-
neira aleatória, 23 gestantes nulíparas e multíparas com níveis tensionais normais, por ocasião da primeira consulta, e que preenchiam os critérios de inclusão. Os critérios de inclusão foram: gestantes com pré-natal iniciado no primeiro trimestre da gestação, até a 14a^ semana; idade materna en- tre 17 e 35 anos; pressão arterial menor que 140/ 90 mmHg; sem antecedentes obstétricos desfa- voráveis (abortamento de repetição, natimortos, descolamento prematuro de placenta, hidropisia fetal e outras); sem doença clínica prévia ou atu- al, afastadas por minuciosa anamnese, exame fí- sico e laboratorial (hemograma, glicemia de je- jum, uréia, creatinina e avaliação hepática), re- alizados na primeira consulta de pré-natal. Esta- beleceu-se que o índice de massa corpórea deve- ria ser igual ou menor que 27 na primeira con- sulta de pré-natal, para afastar pacientes consi- deradas obesas^19. Foi realizada ultra-sonografia obstétrica normal, confirmando a idade gestacio- nal e gestação única de boa evolução. A paciente deveria ser alfabetizada, para favorecer o preen- chimento do boletim diário de suas atividades. Foram excluídas pacientes com gravidez múlti- pla, obesas, com problemas clínicos e obstétricos durante a gestação e com antecedentes de uso de álcool, fumo ou drogas. A idade média das gestantes foi de 23,3±3, anos e 56,5% (13 gestantes) eram casadas e primigestas. Os dados antropométricos de altu- ra, peso e índice de massa corpórea apresenta- ram médias de 1,61±0,07 m, 55,4±7,3 kg e 21,4±2,4 kg/m^2 , respectivamente. Na primeira consulta a pressão arterial foi medida duas vezes com esfigmomanômetro oscilométrico calibrado, com intervalo de, no mí- nimo, 15 minutos entre elas, na posição sentada, com o braço direito imóvel, apoiado e ao nível do coração, após repouso de, no mínimo, cinco minu- tos no local da medida. Foi feita a insuflação e desinsuflação lenta do manguito (2-3 mmHg/se- gundo) e considerando a fase V de Korotkoff (desa- parecimento dos sons) na determinação da pres- são arterial diastólica (PAD). Na monitorização da pressão arterial por 24 horas utilizou-se monitor calibrado SpaceLabs modelo 90207 ABP aprovado pela Sociedade Britâ- nica de Hipertensão e pela Associação para Avan- ço de Instrumentação Médica para seu uso em gestantes20,21, programado para registrar pressão arterial com intervalos de tempo de 15 minutos durante a vigília (7-21 horas) e de 20 minutos du- rante o sono (21-7 horas). A primeira MAPA foi realizada até a 14a^ semana de gestação, a segun- da entre a 18ª e a 28ª semana e a terceira entre a 32ª e a 40ª semana. As idades gestacionais médi-
ABSTRACT
Purpose: to show longitudinally the profiles and parameters of pressure rhythm and heart rate in normotensive pregnant women during the three trimesters of pregnancy. Patients and Methods: the longitudinal and random study involved 23 normotensive pregnant women, mean age 23.3 ± 3.9 years, recruited from the prenatal clinics of the “Maternidade-Escola Hilda Brandão – Santa Casa de Belo Horizonte/MG”. Ambulatory blood pressure monitoring was done every three months (up to 14 weeks, between 18 and 28 weeks and between 32 and 40 weeks, using the SpaceLabs monitor, model 90207. Results: a significant increase (p<0.01) in the 24-h systolic (115 and 104 mmHg), diastolic (73 and 61 mmHg) and average diurnal and nocturnal blood pressures (87 and 77 mmHg respectively), was noticed in the third trimester of pregnancy. Mother’s diurnal blood pressure and heart rate (83, 84 and 87 mmHg; 94, 95 and 93 bpm) were significantly higher than the nocturnal measurements (72, 72 and 77 mmHg; 74, 79 and 79 bpm), in the three trimesters. Mother’s heart frequency did not change during progress of pregnancy.
Figura 2 - Caracterização das pacientes quanto à freqüência cardíaca materna nos três trimestres da gestação, considerando-se os valores diário, diurno e noturno (n = 23).
87 88
90
(^94 )
74
(^79 )
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Freqüência
cardíaca
Diária Diurna Noturna
1 o^ trimestre 2 o^ trimestre 3 o^ trimestre
p = 0,629 (^) p = 0,962 p = 0,
Observou-se queda da PAD e PAS no período noturno nos três trimestres em concordância com a literatura. No que diz respeito ao comportamento não diferiram entre si, ou seja, medianas de 74, 79 e 79 bpm para primeiro, segundo e terceiro trimes- tres, respectivamente. Esses resultados podem ser observados na Figura 2.
Discussão
Existem poucos estudos normativos, aleató- rios, longitudinais ou não sobre a pressão arterial e freqüência cardíaca em gestantes hígidas e normotensas utilizando e avaliando a tecnologia MAPA7-18. Nosso estudo apresentou aumento signifi- cativo da PAS, da pressão arterial diastólica PAD e da PAM no terceiro trimestre da gestação, inde- pendente do período de avaliação (diária, diurno e noturno), estando em concordância com vários estudos11-13,15,22,23. Hermida et al.^24 , realizando MAPA por 24 ou 48 horas, em estudo não longitu- dinal, observaram diminuição da pressão arterial do primeiro para o segundo trimestre e aumento no terceiro trimestre da gestação. Vários estudos13,15,17,22^ confirmam os resul- tados que obtivemos quanto à ausência de diferen- ça significativa entre as pressões arteriais no pri- meiro e no segundo trimestres de gestação. Cugini et al.^11 , no entanto, constataram tendência de au- mento dos níveis pressóricos no segundo e tercei- ro trimestres, ao passo que Churchill e Beevers^16 , em estudo não longitudinal, observaram aumento de PAS a partir da 18a^ semana de gestação até o termo. Dois outros estudos transversais14,18^ assi- nalaram tendência de aumento de pressão arteri-
al com a evolução da gravidez, mas sempre em ní- veis inferiores que os do grupo de não-grávidas. Outro estudo transversal^9 , monitorando 30 gestan- tes no primeiro e segundo trimestres, demonstrou diminuição da PAS e PAD no final do primeiro e início do segundo trimestres da gestação. A diminuição da pressão arterial no período noturno por nós observada está em concordância com o relatado na literatura. Hermida et al.^24 ob- servaram que a ausência da queda noturna da pressão arterial em gestantes de risco para hi- pertensão arterial está relacionada a aumento das complicações clínicas e obstétricas. Poucos estudos têm sido realizados com o objetivo de avaliar o comportamento da freqüên- cia cardíaca durante a gestação. A maio- ria9,12,15,18,23,25^ demonstrou aumento da freqüência cardíaca com o evoluir da gestação. Nosso estudo não observou diferença significativa da freqüên- cia cardíaca entre os três trimestres na avaliação diária e diurna. Durante o período noturno a fre- qüência cardíaca foi significativamente inferior no primeiro trimestre quando comparada com os demais, que não diferiram entre si. Acreditamos que esse comportamento da freqüência cardíaca pode ser explicado pelo pequeno número de paci- entes envolvidas no presente estudo. Um estudo transversal^16 não observou nenhuma alteração na freqüência cardíaca com o evoluir da gestação, independente do período analisado. É clara a necessidade de novos estudos con- trolados observando e avaliando a MAPA durante a gravidez.
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Conclusion: increase in blood pressure during the third trimester of pregnancy could be shown. Maternal daily and diurnal heart rate did not change when the three trimesters were compared. The nocturnal heart rate was significantly lower in the first trimester as compared to the other trimesters.
KEYWORDS: Ambulatory blood pressure monitoring, Circadian rhythm. Heart rate. Pregnancy
Recebido em: 23/11/ Aceito após modificações em: 26/03/
