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(A)
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE MEDIAÇÃO
1. Dados do Reclamante Data da Reclamação: Número do Processo (caso já judicializado): CPF: Nome Completo: Data de Nascimento: Local de Nascimento: RG: Data de Expedição: Órgão Expedidor: Endereço Completo: Telefone: E-mail: 2. Tipo de Reclamação: ( ) Pré-Processual ( ) Processual Descrição da Reclamação: Detalhes/Questões acerca das partes: 3. Dados do Reclamado: CPF: Nome Completo:
Data de Nascimento: Local de Nascimento: RG: Data de Expedição: Órgão Expedidor: Endereço Completo: Telefone: E-mail: (B) PROPOSTA DE TRABALHO EM MEDIAÇÃO Descoberto, MG, xx de xxxxx de xxxx.
- Finalidade: Mediação Familiar
- Procedimentos: 2.1. Formulário de solicitação da mediação com toda a documentação pertinente; 2.2. Entrevista Inicial com a parte solicitante; 2.3. Elaboração e envio de convite para a parte solicitada; 2.4. Termo de Compromisso de Mediação; 2.5. Sessão individual (partes e advogados); 2.6. Sessão conjunta; 2.7. Termo Final de Mediação.
- Honorários:
Cláusula 3ª. O descumprimento da obrigação de sigilo por qualquer das partes ou pela mediadora implicará em responsabilidade civil e criminal; Cláusula 4ª. O objeto da mediação é a controvérsia oriunda da execução do contrato de prestação de serviços firmado pelas partes em xx/xx/xxxx; Cláusula 5ª. A mediação será conduzida no endereço profissional da mediadora, localizado na xxxxxxxx; Cláusula 6ª. As comunicações entre as partes e a mediadora, decorrentes da mediação, serão feitas no endereço indicado na cláusula anterior ou por meio do telefone xx xxxx-xxxx ou e-mail xxxx@xxxx.com; Cláusula 7ª. O prazo para conclusão da mediação é de xx dias, podendo ser prorrogado por vontade de ambas as partes por até xx dias; Cláusula 8ª. Os honorários da mediadora ficam estabelecidos no valor de R$ X.XXX,XX (valor por extenso), devendo ser pagos na proporção de 50% (cinquenta) por cento por cada uma das partes mediante depósito na conta corrente nº. xxxxx-x, agência xxxx, do Banco xxxxx, de titularidade da mediadora; Cláusula 9ª. O pagamento do valor mencionado na cláusula anterior será realizado em duas parcelas, sendo a primeira no dia xx/xx/xxxx e a segunda no dia seguinte ao término na mediação, seja frutífera ou infrutífera; Cláusula 10ª. Eventual inadimplência nos pagamentos da cláusula anterior obrigará a parte inadimplente ao pagamento de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor devido, além de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e de correção monetária pelo INPC; Cláusula 11ª. Na hipótese de qualquer das partes não mais desejar a continuidade do procedimento de mediação, deverá notificar por escrito a outra parte e a mediadora, com antecedência de 48 (quarenta e oito) horas;
Cláusula 12ª. A desistência e encerramento da mediação não outorgará a qualquer das partes direito à indenização a qualquer título, nem poderá ser utilizada como argumento em eventual processo judicial. E, por estarem as partes de pleno acordo com o disposto neste instrumento particular, assinam-no na presença de duas testemunhas, em duas vias de igual teor e forma. Descoberto, MG, xx de xxxxx de xxxx. Assinaturas das partes e testemunhas. (D) TERMO DE COMPROMISSO DE MEDIAÇÃO EU (qualificação completa), comprometo-me a desempenhar a função de mediadora, já que devidamente capacitada para o encargo, nas audiências de mediação do Poder Judiciário de Minas Gerais, cumprindo fielmente os princípios e regras instituídas pela Lei nº. 13.140/2016 e o sigilo, a confidencialidade e a voluntariedade da sessão, ser assídua e disciplinada; tratar com urbanidade, cordialidade e respeito os magistrados, partes, advogados, servidores, auxiliares da Justiça e colaboradores; utilizar trajes que não sejam atentatórios à imagem da Justiça, observando o artigo nº. 40 da resolução 05/2016 do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais e o código de ética dos conciliadores e mediadores, anexo III da Resolução 125 do Conselho Nacional de Justiça. Solicito inclusão no meu cadastro de mediadores, mediante cautelas de estilo. Descoberto, MG, xx de xxxxxx de xxxx. Assinatura
