DIAGNÓSTICO:
COMORBIDADES: HAS
ALERGIAS: ?
ANTIMICROBIANO: xxxxxxxxx (D0 ___/____)
ISOLAMENTO: NÃO
DISPOSITIVOS INVASIVOS: AVP em MSD 13/05
EVOLUÇÃO 15/05:
Dor (nega). Outras queixas (nega) Padrão do sono (concilia bem, revigorante). Dieta
pastosa, via oral e aceitação total. Eliminações fisiológicas espontâneas por meio de
autocateterismo vesical, drenado 1,1L de urina límpida em cor amarelada. Higienização (aspersão
com auxílio de cadeira de banho). Exame físico direcionado – Estado geral regular, hidratação
adequada, turgor adequado e coloração da pele normal e mucosas levemente hipocoradas. SSVV:
PAS: 110 mmHg; PAD: 70 mmHg; SpO2: 96%; TAX: 36,5°C; FC: 66 bpm; FR: 16 rpm. Nível de
consciência (orientado quanto ao tempo, espaço e pessoa). Ferida operatória e dreno (aspecto).
Respiratório: respirando em O2 ambiente, expansão torácica adequada; frêmito tóraco-vocal
preservado, auscultados murmúrios vesiculares normais.. Tosse (ausente), secreções (ausente).
Ferida operatória e drenos (aspecto). Cardíaco: ausculta bulhas normofonéticas em 2 tempos, ictus
córdis (?). Abdome: observada leve protuberância em área periumbilical (possível hérnia
umbilical), ruídos hidroaéreos presentes nos 4 quadrantes, hiperativos em QSD. Ferida operatória e
drenos (aspecto). Extremidades: pulso radial filiforme, perfusão, edema, força motora preservada
exceto no pé esquerdo. Pele: sem presença de LPP. OBS.: avaliação da FO deve conter: tipo de
cicatrização, bordas aproximadas?; Áreas de deiscência, local?; Exsudato? (seroso, sanguinolento,
serosanguinolento, purulento); Isquemia? Crosta? Esfacelo? Fibrina?. Panturrilhas livres? Segue
aos cuidados da equipe.
SSVV (ÚLTIMAS 24H): PAS ( - 110 - ) PAD ( - 70 - ) FC ( - 66 - ) FR ( - 15 - ) Temp ( - 36,5°C - )
ESCALAS DE AVALIAÇÃO
ESCALA DE MORSE
1. HISTÓRICO DE QUEDA (0, 25 PTS) não; 0
2. DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO (0,15 PTS) bexiga neurogênica; 15
3. AUXÍLIO DEAMBULAÇÃO ( 0,15,30 PTS) muletas; 15
4. TERAPIA ENDOVENOSA (0,20 PTS) sim; 20
5. MARCHA (0,10,20 PTS) com auxílio; fraca (?); 15-20
6. ESTADO MENTAL (0,15 PTS) orientado e capaz quanto à sua capacidade; 0
TOTAL - 65 PTS
BAIXO 0 -24 / MÉDIO 25 - 44 / ALTO 45 OU +
ESCALA DE BRADEN
1. PERCEPÇÃO (1,2,3,4 PTS) 4
2. UMIDADE (1,2,3,4 PTS) 4
3. ATIVIDADE FÍSICA (1,2,3,4 PTS) 3
4. MOBILIDADE (1,2,3,4 PTS) 3
