MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE
IMAGEM
CRIANÇA/ADOLESCENTE
Neste ato, __________________________________________________, nacionalidade
_______________ estado civil ___________, portador da Cédula de identidade RG nº.
______________ inscrito no CPF/MF sob nº __________________, residente à
_____________________________________________________________, município de
____________________/Estado: __________, responsável pelo menor
_________________________________________, AUTORIZO o uso da imagem do
mesmo em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada na
publicação Experiências Exitosas de Farmacêuticos no SUS (4ª Edição) – do Conselho
Federal de Farmácia (CFF). Bem como, em todo o material de divulgação da referida
publicação: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo,
etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home
page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão,
cinema, programa para rádio, entre outros). A presente autorização é concedida a título
gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no
exterior.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem
que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem da criança/adolescente
ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.
______________________________, ___ de _______________ de 2016.
(assinatura)
Nome: ________________________________
Telefone p/ contato: (____) _________________
