SISTEMAS TÉRMICOS II
PROF.ª MICHELE SANTOS PIMENTEL
8° PERÍODO NOTURNO
ENGENHARIA MECÂNICA
AILTON SOARES, ERMIRIO DIAS, DIEGO RAMON ROCHA CARDOSO,
GERALDO VAGNER FERREIRA.
RELATÓRIO DE RISCOS EM CALDEIRA
Montes Claros – MG
2020
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Análise de Riscos em Caldeiras: Um Estudo de Caso em Engenharia Mecânica - Prof. soares, Exercícios de Caldeiras e Soldagem
modelo de um relatório de caldeira, de forma básica conforme estudos
Tipologia: Exercícios
2021
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SISTEMAS TÉRMICOS II
PROF.ª MICHELE SANTOS PIMENTEL
8° PERÍODO NOTURNO
ENGENHARIA MECÂNICA
AILTON SOARES, ERMIRIO DIAS, DIEGO RAMON ROCHA CARDOSO,
GERALDO VAGNER FERREIRA.
RELATÓRIO DE RISCOS EM CALDEIRA
Montes Claros – MG 2020
SUMÁRIO
- 1 INTRODUÇÃO
- 2 CAUSAS DO ACIDENTE
- risco. 2.1 Falha na identificação de cenário de explosão nas caldeiras na análise de
- 2.2 Alterações sem abertura de processo de gestão de mudança.
- 2.3 Procedimento operacional incompleto
- 2.4 Falta de elaboração de permissão de trabalho para serviço nas caldeiras
- 2.5 Ausência de procedimento de inspeção de equipamentos
- 2.6 Falta de controle em serviços contratados
- 2.7 Falta de controle de registros de operação das caldeiras
- 2.8 Treinamento insuficiente para a realização da função
- caldeira 2.9 Baixa percepção do risco de explosão por sob pressão de vapor na
- 2.10 Falta de investigação para funcionamento anormal das PSVs
- 3 CONCLUSÃO
- REFERÊNCIAS
2 CAUSAS DO ACIDENTE
Apos analise realizada pela ANP (Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis) de todas as circunstancias, eventos e dos documentos solicitados e entrevistas realizadas, a equipe concluiu que houve causas raiz que influenciaram na ocorrência do acidente. Segundo a análise foram lista das 10 (Dez) CR (Causa Raiz) são elas, CR1: Falha na identificação de cenário de explosão nas caldeiras na Análise de Risco, CR2: Alterações sem abertura de processo de Gestão de Mudança, CR3: Procedimento operacional incompleto, CR4: Falta de elaboração de Permissão de Trabalho para serviço nas caldeiras, CR5: Ausência de procedimento de inspeção de equipamentos, CR6: Falta de controle em serviços contratados, CR7: Falta de controle de registros de operação das caldeiras, CR8: Treinamento insuficiente para a realização da função, CR9: Baixa percepção do risco de explosão por sobrepressão de vapor na caldeira, CR10: Falta de investigação para funcionamento anormal das PSVs. É visível que estas falhas poderiam ser envidadas seguindo devidamente as normas regulamentadoras e regulamentos técnicos vigentes.
2.1 Falha na identificação de cenário de explosão nas caldeiras na análise de risco.
A falha na identificação de cenário de explosão nas caldeiras na análise de risco ocorreu, pois não foi elaborado um relatório de identificação e análise de riscos pela equipe de identificação e análise de riscos abordando a identificação e análise dos riscos. Para evitar essa falha deveria ter sido considerar os requisitos do item 12 do SGSO (Regulamento técnico do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional das instalações marítimas de perfuração e produção de petróleo e gás natural) que fala da identificação e analise de riscos. No relatório apresentado foi constatado pelo primeiro oficial de máquinas do turno da noite que a válvula de dreno do visor de nível da caldeira n° 1 estava vazando, posteriormente a gaxeta que apresentava vazamento e é trocada, as caldeiras são novamente partidas. Para evitar essa falha antes de da à partida da caldeira deveria ter ocorrido uma inspeção extraordinária conforme item 13.4.4.12 da NR13 que fala “A inspeção de segurança extraordinária deve ser feita nas seguintes oportunidades: quando a caldeira for
submetida à alteração ou reparo importante capaz de alterar suas condições de segurança”.
2.2 Alterações sem abertura de processo de gestão de mudança.
Conforme cronograma de eventos do acidente no turno da noite foi observado que as PSVs (válvulas de segurança) das caldeiras n° 1 e 2 abriram em pressões mais altas que no teste anterior, abaixo da pressão de ajuste. No entanto esse fato foi observado novamente no turno da manhã onde as caldeiras foram partidas é houve a abertura prematura das PSVs da caldeira n° 1. Nesse sentido houve alterações com impacto em dispositivos de segurança, que ocorreu sem abertura de processo de gestão de mudança. Em desacordo com o item 16.2 do SGSO “Mudanças nas operações, procedimentos, padrões, instalações ou pessoal devem ser avaliadas e gerenciadas de forma que os riscos advindos destas alterações permaneçam em níveis aceitáveis”. Para evitar a ocorrência desta falha deve-se considerar o item 13.4.4.9 da NR
As válvulas de segurança de caldeiras devem ser desmontadas, inspecionadas e calibradas com prazo adequado a sua manutenção, porém, não superior ao previsto para a inspeção de segurança periódica das caldeiras por elas protegidos, de acordo com os subitens 13.4.4.4 e 13.4.4.5.
2.3 Procedimento operacional incompleto
Havia três documentos que continham instruções para a operação da caldeira: O manual de operação e manutenção, emitido pelo fabricante da caldeira, a Instrução da Tarefa (IT) de Acendimento da Caldeira, emitida pela OOG e um documento não controlado encontrado na sala de caldeiras, que consistia em quatro folhas de papel plastificadas, das quais duas puderam ser acessadas por ocasião da auditoria realizada no local pela equipe da ANP em 12/06/2017, na qual não tinha todos os procedimentos necessários para operar a caldeira, As únicas orientações contidas neste documento são relativas à realização de purga. A instrução de trabalho era totalmente incompleta não levou em conta à posição da válvula ou da disponibilidade das PSVs antes da partida, mencionava
- As válvulas de segurança, mesmo que ajustadas para abertura na PMTA deverão:
- Ser adequadamente projetada.
- Ser adequadamente instaladas.
- Ser adequadamente mantidas. Para casos onde estas premissas não forem atendidas, a válvula de segurança será considerada como inexistente.
2.5 Ausência de procedimento de inspeção de equipamentos
A OOG não possuía procedimento próprio para inspeção de equipamentos enquadrados na NR-13 ou de calibração de instrumentos e válvulas, ficando esta atividade a cargo somente da contratada. Não foi evidenciado que os procedimentos da empresa contratada tivessem sido previamente analisados e aprovados pela OOG. O Operador da Instalação terá como atribuição: Item 13.2.2 da NR13: Estabelecer procedimentos de inspeção, teste e manutenção que contenham instruções claras para condução segura das atividades.
Toda caldeira deve ter afixada em seu corpo, em local de fácil acesso e bem visível, a placa de identificação indelével com, no mínimo, as seguintes informações: a) Fabricante. NR-13 Manual Técnico de Caldeiras e Vasos de Pressão 15 b) Número de ordem dado pelo fabricante da caldeira. c) Ano de fabricação. d) Pressão Máxima de Trabalho Admissível. e) Pressão de teste hidrostático. f) Capacidade de produção de vapor. g) Área da superfície de aquecimento. h) Código de projeto e ano de edição.
2.6 Falta de controle em serviços contratados.
Após analisar os relatos colhidos pela ANP e possível compreender que o requisito, prática de gestão nº 5: seleção, controle e gerenciamento de contratadas e todo seu rigor não foi atendido, legitimando a ideia de que houve desvios de conduta, não seguimento dos padrões e procedimentos de segurança, a falta de registros das operações realizadas por parte dos colaboradores da IMI. Mesmo depois de identificadas graves falhas procedimentais como falta dos padrões indispensáveis como a NR-13 para avaliação e inspeção de caldeiras e de registro
das atividades, a IMI continuou atuando nas inspeções das PSVs e Manômetros, com critérios de avaliação falhos e inseguros por conta de não haver um profissional habilitado da OGC para realizar a analise e certificação técnica dos registros e laudos feitos pela IMI o que reafirma a negligência por parte das duas empresas envolvidas. Tal comportamento colaborou diretamente na causa do acidente. O item 5.1 do SGSO Seleção e Avaliação de Contratadas diz que “O operador da Instalação deverá estabelecer critérios para seleção e avaliação de desempenho de contratadas, de acordo com o risco das atividades a serem realizadas, que considerem aspectos de segurança operacional” também não foi seguido, pois funções e foi identificado que a OOG não possuía um Profissional Habilitado (PH) que avaliasse tecnicamente os relatórios ou procedimentos de inspeção dos equipamentos pela empresa contratada. Outra falha identificada em inspeção anteriormente realizada foi à efetivação de assinatura no relatório de inspeção por representante da empresa IMI, que não era habilitada atuar como PH. O item 5.4.1 do SGSO que diz que “Deverão ser mantidas evidências de que os empregados da contratada tenham recebido treinamento adequado ao exercício de suas funções de maneira segura” não foi seguido, pois não foi evidenciado que a OOG fiscalizava se os empregados da contratada haviam recebido treinamento (inclusive de reciclagem) adequado para desempenhar suas funções.
2.7 Falta de controle de registros de operação das caldeiras
Após analisar os relatos colhidos pela ANP e possível compreender que o requisito, prática de gestão nº 8: gestão da informação e da documentação da SGSO e todo seu rigor não foram atendidos, legitimando a ideia de que houveram desvios de conduta demonstrada pela falta de registros das operações realizadas por parte dos colaboradores da IMI. O não seguimento do item 8.2 do SGSO Responsabilidades na Gestão da Informação que diz que
Cabe ao Operador da Instalação desenvolver um sistema de controle de documentação que considere o desenvolvimento, atualização, distribuição, controle e integridade das
Para efeito desta NR, considera-se Profissional Habilitado - PH aquele que tem competência legal para o exercício da profissão de engenheiro nas atividades referentes a projeto de construção, acompanhamento da operação e da manutenção, inspeção e supervisão de inspeção de caldeiras, vasos de pressão e tubulações, em conformidade com a regulamentação profissional vigente no País. Portanto, a falta de um profissional habilitado e um equipe bem treinada, que identificasse e resolvesse os erros, se torna causa raiz do acidente.
2.9 Baixa percepção do risco de explosão por sob pressão de vapor na caldeira.
Essa baixa percepção do risco de explosão, também se dá pelo fato de terem profissionais sem capacitação adequada. Segundo esse ponto, os trabalhadores se focaram, principalmente, no risco de explosão por acumulo de combustível na câmara de combustão. Porém, deveria ter sido dada uma atenção especial as válvulas principais e as válvulas de segurança. Deveria ser analisado o motivo das molas das PSVs (válvulas de segurança) estarem comprimidas. Nesse caso, tudo indica, que o software do PLC (Controlador lógico programável) estava computando informação erradas e, como consequência, o técnico presumiu que a pressão não estava sendo atingidas por que havia escapes pelas PSVs pois, as válvulas trabalhavam abaixo da pressão ideal tabelada -, então decide comprimi-las para evitar o escape de pressão. A elaboração da Permissão de trabalho para calibração das válvulas era essencial para evitar o acidente. Portanto, além de infringir a SGSO 2.2.2, operação de instalação, ainda viola a NR 13, nas seções 13.4.4.8, 13.4.4.9, 13.4.4.10, 13.4.4.11, 13.4.4.12, que, em resumo, dizem:
Adicionalmente aos testes prescritos no item 13.4.4.8, as válvulas de segurança instaladas em caldeiras podem ser submetidas a testes de acumulação, a critério do PH. A inspeção de segurança extraordinária deve ser feita nas seguintes oportunidades: a) sempre que a caldeira for danificada por acidente ou outra ocorrência capaz de comprometer sua segurança; b) quando a caldeira for submetida à alteração ou reparo importante capaz de alterar suas condições de segurança;
c) antes de a caldeira ser recolocada em funcionamento, quando permanecer inativa por mais de 6 (seis) meses; d) quando houver mudança de local de instalação da caldeira. A inspeção de segurança deve ser realizada sob a responsabilidade técnica de PH. Imediatamente após a inspeção da caldeira, deve ser anotada no seu Registro de Segurança a sua condição operacional, e, em até 60 (sessenta) dias, deve ser emitido o relatório, que passa a fazer parte da sua documentação, podendo este prazo ser estendido para 90 (noventa) dias em caso de parada geral de manutenção.
2.10 Falta de investigação para funcionamento anormal das PSVS.
A análise das PSVs foi negligenciada, pois deveriam buscar os motivos das mesmas estarem com as molas comprimidas. As PSVs são responsáveis pela exaustão da pressão excessiva, e como vemos no relatório a pressão máxima suportada pela caldeira era de 9 Bar. Porém, após análise, foi constatado que pra causa um dano como nesse acidente a pressão deveria ser superior a 30 Bar (vide Pg. 17). Com as PSVs funcionando adequadamente, diminuiria a chance o de o acidente ser tão grave. A falta de revisão e calibração das PSVs infringi a NR13, no item 13.4.1.3, que diz:
a) válvula de segurança com pressão de abertura ajustada em valor igual ou inferior a PMTA, considerados os requisitos do código de projeto relativos a aberturas escalonadas e tolerâncias de calibração; b) instrumento que indique a pressão do vapor acumulado; c) injetor ou sistema de alimentação de água independente do principal que evite o superaquecimento por alimentação deficiente, acima das temperaturas de projeto, de caldeiras de combustível sólido não atomizado ou com queima em suspensão; d) sistema dedicado de drenagem rápida de água em caldeiras de recuperação de álcalis, com ações automáticas após acionamento pelo operador; e) sistema automático de controle do nível de água com intertravamento que evite o superaquecimento por alimentação deficiente.
REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DO PETRÓLIO, GÁS NATURAL E BIOCOMBUSTÍVEIS.
Regulamento técnico do sistema de gerenciamento da segurança operacional das instalações marítimas de perfuração e produção de petróleo e gás natural. [S.l.]. 2007.
AGÊNCIA NACIONAL DO PETRÓLIO, GÁS NATURAL E BIOCOMBUSTÍVEIS. Relatório de investigação de incidente: Sonda marítima norbe VIII (NS-32). [S.l.].
NORMAS REGULAMENTADORAS. NR-13 Caldeiras, vasos de pressão, tubulações e tanques metálicos de armazenamento: item 13.4 Caldeiras. [S.l.].