Nome (opcional): Grau de escolaridade: Profissão ou ocupação: Graduação (está cursando ou já cursou): Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino QUESTIONÁRIO SOBRE SAÚDE BUCAL Q 1- Com que frequência você escova os dentes?

Nunca escovei os dentes 2) 1 vez por dia
Não escovo todos os dias 4) 2 vezes ou mais por dia Q 2- O que você utiliza para fazer a higiene de sua boca? a. Escova de dente? 1-Sim 2- Não b. Pasta de dente? 1-Sim 2- Não c. Fio dental? 1-Sim 2- Não d. enxaguante bucal? 1-Sim 2- Não Q 3- Você tem uma escova de dente só para você?

Sim, tenho uma somente para mim 2. Não, compartilho minha escova com outra(s) pessoa(s) Q 4- Com que frequência troca a sua escova de dente por uma nova?
Com menos de 3 meses 4. Com mais de um ano
Entre 3 meses e menos de 6 meses 5. Nunca trocou
Entre 6 meses e menos de 1 ano Q 5- Em geral, como você avalia sua saúde bucal (dentes e gengivas)?
Muito Boa 2. Boa 3. Regular 4. Ruim 5. Muito ruim Q 6- Que grau de dificuldade você tem para se alimentar por causa de problemas com seus dentes?
Nenhum 2. Leve 3. Regular 4. Intenso 5. Muito intenso Q 7- Quando você consultou um dentista pela última vez?
Há menos de 1 ano 5. Nunca consultou
Entre 1 ano e menos de 2 anos 4. 3 anos ou mais
Entre 2 anos e menos de 3 anos

Q 8-Com quem frequência você procura o dentista?

Somente quando sinto dor 5. A cada 6 meses
mensalmente 6. A cada 1(um ) ano Q9 - Qual o principal motivo da sua última consulta?
Revisão, manutenção ou prevenção. 5. Problema na gengiva
Dor de dente 6. Tratamento de ferida na boca
Extração 7. Outro (especifique):___________________________________
Tratamento dentário Q10- Onde foi a consulta?
Unidade de saúde pública (posto ou centro de saúde ou unidade de saúde da família ou policlínica pública)
1. Ambulatório de empresa ou sindicato de saúde privado
UPA (Unidade de pronto Atendimento) 7. Pronto-socorro ou emergência de hospital privado
Ambulatório de hospital público 8. Outro (especifique): ______________________ ___________
Consultório particular Q 11- O atendimento foi feito pelo SUS?
Sim 2. Não Q 12- Você pagou pelo atendimento?
Sim, pagou diretamente sem reembolso. 4. Não, porque o atendimento foi feito pelo SUS
Sim, pagou, mas teve reembolso total pelo plano de saúde/ odontológico
1. Não, porque o plano de saúde/odontológico cobriu totalmente o serviço
Sim, pagou, mas teve reembolso parcial pelo plano de saúde/odontológico
1. Não, porque o atendimento foi pago por entidade filantrópica, igreja, ONG Q 13- Lembrando-se dos seus dentes de cima e de baixo, você já extraiu algum dente? [incluir os dente do siso e extração de dente para colocação de aparelho dental.] 1-Não 3. Sim, de 3 a 4 dentes 2- Sim, de 1 a 2 dentes 4. Sim, acima de 5 dentes Q 14- Você faz uso de cigarro? 1-não 2- sim, as vezes 3- sim, diariamente Q15- Você tem sangramento gengival? 1-não 2- sim, as vezes 3- sim, diariamente Q16- Você faz ou já fez uso de aparelho ortodôntico? 1- não 2- sim, faço uso atualmente. 3-sim, por 1 a 2 anos 4- si, por mais de 3 anos Q17- Você usa algum tipo de prótese dentária?