,modelo de historia clinica | Esquemas Medicina

UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA DR. DIEGO ALEJANDRO EGUEZ

MATERIA: SEMIOLOGIA II

HISTORIA CLINICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Edad: …………….. Sexo: M ( ) F ( ) Estado Civil: S ( ) UL ( ) C: ( ) V ( ) D ( ) Servicio: ………………….

ANAMNESIS Datos obtenidos del: Paciente ( ) Padre ( ) Madre ( ) Familiar ( ) Otros ( )

Confiabilidad de Datos: Si ( ) No ( )

QUEJA PRINCIPAL 1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DE LA 2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

INTERNACIÓN 3) …………………………………………………………………………………………………………………………………………

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (Inicio, Evolución, Estado actual)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: (Enfermedades, Tratamiento médico – quirúrgicos, época de ocurrencia)

TRATAMIENTO ACTUAL: (Con indicación médica/ automedicación /remedios naturales o caseros)

HABITOS: (Alimenticios e Higiénicos)

Alimenticios

Higiénicos

Catártico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diuréticos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Consumo promedio………… /día/sem Tiempo de uso: ……………… años

Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Bebida: ………………………….. Tipo de alcoholismo: …………………………………….

Sustancias Ilícitas : Si ( ) No ( ) Drogas: ………………………… Con dependencia: Si ( ) No ( )

Hábitos Sexuales: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nro HC………………

Fecha de Nacimiento

………………………………

Fecha de Internación

……………………………..

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UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA DR. DIEGO ALEJANDRO EGUEZ

MATERIA: SEMIOLOGIA II

HISTORIA CLINICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Edad: …………….. Sexo: M ( ) F ( ) Estado Civil: S ( ) UL ( ) C: ( ) V ( ) D ( ) Servicio: …………………. ANAMNESIS Datos obtenidos del: Paciente ( ) Padre ( ) Madre ( ) Familiar ( ) Otros ( ) Confiabilidad de Datos: Si ( ) No ( ) QUEJA PRINCIPAL 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… MOTIVO DE LA 2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. INTERNACIÓN 3) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (Inicio, Evolución, Estado actual) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: (Enfermedades, Tratamiento médico – quirúrgicos, época de ocurrencia) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. TRATAMIENTO ACTUAL: (Con indicación médica/ automedicación /remedios naturales o caseros) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. HABITOS: (Alimenticios e Higiénicos) Alimenticios …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Higiénicos Catártico: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Diuréticos: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Consumo promedio………… /día/sem Tiempo de uso: ……………… años Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Bebida: ………………………….. Tipo de alcoholismo: ……………………………………. Sustancias Ilícitas : Si ( ) No ( ) Drogas: ………………………… Con dependencia: Si ( ) No ( ) Hábitos Sexuales: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nro HC……………… Fecha de Nacimiento ……………………………… Fecha de Internación ……………………………..

ANTECEDENTES PERSONALES: (Socio económico/ambientales) Nació en:……………........ Reside en: ……………………………………. Tipo de Vivienda: A ( ) B ( ) C ( ) Actividad Física: ( ) Sedentario ( ) Mediana ( ) STRESS: Si ( ) No ( ) Laboral: Si ( ) No ( ) Practica Deporte: Si ( ) No ( ) Cual? ………………………………………………………………………………………………………………… Actividad Laboral: ……………………………………………………………… Riesgo Laboral: …………………………………………………….. La zona en que vive es: Endémica ( ) Epidémica ( ) Palúdica ( ) Chagasica ( ) Dengue ( ) F. Amarilla ( ) Otras ( ) Grado de Escolaridad: …………………………………………………………………………………………………………………………... ANTECEDENTES FAMILIARES: Existen en la familia: PREDISPOSICIÓN FAMILIAR ( ) HEREDITARIAS ( ) ( ) Enf. Musculares ( ) Enf. Esqueléticas ( ) Enf. Cardiovasculares ( ) Enf. Endocrinas ( ) Enf. Neurológicas ( ) Enf. Hematológicas ( ) Enf. Gastrointestinales ( ) Enf. Renales ( ) Enf. Psiquiátricas ( ) Enf. Neoplasicas ( ) Enf. Respiratorias ( ) Enf. Alérgicas Identifique la patología y relación consanguínea: ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PARA MUJERES: Menarquía: …………………………………………………………………………………………………………………….. Menstruación: Si ( ) No ( ) Características: ……………………………………………….. Fecha de última menstruación: …………………………………………………………………………………………. Gestiacional: Gesta: ………. Para: ………. Aborto: …… Partos vaginales: ……. Cesárea: ……. Causas de aborto o Cesárea: …………………………………………………………………………………………….. Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ANTECEDENTES PEDIATRICOS: Edad de los padres: Madre: ……. años Padre: ……años Relación de nacimiento, corresponde a la gestación Nro …………………… DATOS GESTACIONALES: Patología del embarazo: …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PARTO: El inicio fue: Espontaneo ( ) Inducido ( ) Fue atendido en : Domicilio ( ) Posta ( ) Hospital ( ) El termino: Vía Vaginal ( ) Cesárea ( ) se uso fórceps ( ) Otras complicaciones: ……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Edad gestacional: ………………… semanas Peso: ……….. gramos Talla …………cm APGAR 1…….. 2………. PATOLOGIAS DEL RECIEN NACIDO: ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Antecedentes alimentarios: LACTANCIA/ Uso de vitaminas: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… REGISTRO DE INMUNIZACIONES: VACUNAS DOSIS DPT POLIO SARAMPION BCG F. AMARILLA SRP HEPATITIS AH1N OTRAS PRUEBA DE PPD Si ( ) No ( ) valor………. Cm Enfermedades eruptivas: …………………………………………..... ………………………………………………………………………………………

NEUROLOGÍCO/MUSCULO ESQUELETICO:

GENITOURINARIO:

VASCULAR/LINFATICOS:

DIAGNOSTICO DE INGRESO: 1)……………………………………………………………………………….. ( )

Elaboro la H.C. Firma Superviso Firma y Sello Santa Cruz, ……………………………………. / ………………. / ………………….

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NEUROLOGÍCO/MUSCULO ESQUELETICO:

GENITOURINARIO:

VASCULAR/LINFATICOS:

DIAGNOSTICO DE INGRESO: 1)……………………………………………………………………………….. ( )