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ANAMNESE DE ADULTO
1. DADOS PESSOAIS
Nome completo:
Idade: _________ Data de nascimento: _____/_____/_____ Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Outro __________________ Nível de escolaridade atual:
Profissão: _____________________________________________________________ Estado civil: ___________________________________________________________ Filhos: ( ) Sim ( ) Não Nome: _______________________________________________ Idade:
Nome: _______________________________________________ Idade:
Nome: _______________________________________________ Idade:
Nome da mãe: _________________________________________________________ Idade: ____________ Grau de escolaridade: _______________________________ Profissão: ___________________________________ Nome do pai: __________________________________________________________ Idade: ______________ Grau de escolaridade: _______________________________ Profissão: ___________________________________ Reside com outras pessoas? _____________ Grau de parentesco: _______________
Endereço: ____________________________________________________________
Possuí crenças? Se sim, quais? ___________________________________________
Telefone para contato: _________________________ Email: ________________________________________________________________ RG: ________________________________ CPF: _________________________________
1.1 DADOS FAMILIARES:
Possui irmãos: ( ) Sim ( ) Não Quantos: ____________________________ Idades: _____________________ Sua posição na filiação: ______________________ Algum caso de dependência química na família? ______________________________ Grau de parentesco: ____________________________________________________ Algum caso de doenças relacionado a saúde mental? __________________________ Grau de parentesco: ____________________________________________________ Atitude da família frente à queixa: __________________________________________
1.2 QUEIXAS Queixa principal: _______________________________________________________
Sinais/sintomas que observou: ____________________________________________
Mudanças que ocorreram e afetaram: ______________________________________
Motivo que levou a procurar assistência médica: ______________________________
Já apresentou algum sintoma semelhante anteriormente? _______________________
Já fez terapia antes? (citar qual, quando e por quanto tempo) ____________________
Expectativas e objetivos com a terapia atual: _________________________________
- RELAÇÕES PSICOSSOCIAIS
Sente-se descansado ao acordar? _________________ Com quem dorme? _____________________________________________________ Onde dorme? __________________________________________________________ 3.1 REVISÃO DE SISTEMAS Como tem se sentido ultimamente?________________________________________ Alguma emoção predominante? ___________________________________________ Há eventos ou situações específicas que aumentam seu estresse? Quais? _________
Tem notado mudanças em seus hábitos diários? Como sono, alimentação...? _______
Como avalia sua capacidade de raciocínio e resolução de problemas? _____________
Tem alguma dificuldade em realizar tarefas diárias ou manter rotinas e responsabilidades? _____________________________________________________
- HÁBITOS DE VIDA Mantém uma boa alimentação? ___________________________________________ Tem uma rotina de atividade física? _____________ Frequência: _________________ Como é uma rotina diária típica sua? _______________________________________
Faz uso de substâncias como álcool, tabaco, ou drogas recreativas? ______________ Qual a frequência? _____________________________________________________ Tem dedicado tempo a si mesmo e a atividade que lhe trazem prazer? ____________ Faz acompanhamento médico regular? _____________________________________ Alguma condição de saúde? ______________________________________________ Toma medicamentos recorrentes? _________________________________________ Algum impacto observado em sua saúde ou vida? _____________________________
Apresentou algum sintoma físico que afetou sua rotina nos últimos tempos? Quais?
Outros: _______________________________________________________________
