CONTRATO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO - CONTRATO ENTRE PACIENTE E
PSICÓLOGO (A)
Cliente:_____________________________________________________________________
Filiação (quando menor):_______________________________________________________ Data
Nascimento:_____/____/_____ E-mail: _______________________________________
R.G.:_________________________CPF:_____________________
Telefones: _____________________
Endereço:_________________________________________________________________
PSICÓLOGO (A) ______________________________________________ CRP _________
LOCAL DO ATENDIMENTO: _________________________________________________
1. SESSÕES:
As sessões terão duração de ____ minutos, sendo a hora marcada e fixada ____:____ às
______________, semanalmente ou quinzenalmente (deixar só uma opção). Se houver atrasos por
parte do cliente, a sessão terminará no horário combinado. Caso haja atraso do psicólogo (a), haverá
reposição do horário.
2. PAGAMENTO
O valor de cada consulta é de R$ xx (escrever o valor por extenso) sendo seu pagamento feito
da seguinte forma _________________.
3. CANCELAMENTO DE SESSÃO
É solicitado que o paciente cancele a consulta com 24 horas de antecedência, no qual poderá
ser reposta a consulta de acordo com a disponibilidade de horário do profissional, porém em caso de
cancelamento no dia ou falta é considerado consulta realizada.
4. REPOSIÇÕES
As reposições serão feitas até o fim do mês, em datas combinadas entre paciente e profissional.
