Michele Vieira Miranda
Protocolo do acesso da Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal: análise da
implantação
Brasília
2021
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Protocolo de Acesso à Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal: Análise de Implantação, Notas de aula de Construção
Um estudo sobre o grau de implantação do protocolo de acesso da atenção primária à saúde do distrito federal na região administrativa de são sebastião. O documento discute os critérios implementados do protocolo e os conhecimentos dos profissionais de saúde sobre ele. O estudo foi realizado entre todos os profissionais de saúde da estratégia de saúde da família de são sebastião, exceto aqueles em afastamento legal.
Tipologia: Notas de aula
2022
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Michele Vieira Miranda Protocolo do acesso da Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal: análise da implantação Brasília 2021
Michele Vieira Miranda Protocolo do Acesso da Atenção Primária à saúde do Distrito Federal: análise da implantação Dissertação apresentada ao Programa de Pós- graduação em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Vigilâncias e Avaliação em Saúde. Orientadora: Profª. Dra. Elenice Machado da Cunha. Coorientadora: Profª. Dra. Ana Cláudia Figueiró. Brasília 2021
Michele Vieira Miranda Protocolo do Acesso da Atenção Primária à saúde do Distrito Federal: análise da implantação Dissertação apresentada ao Programa de Pós- graduação em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Vigilância e Avaliação em Saúde. Aprovada em: 14 de dezembro 2021. Banca Examinadora Profª Dra. Juliana Fernandes Kabad Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de SaúdePública Sérgio Arouca Profª Dra. Euglébia Andrade de Oliveira Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Profª Dra. Ana Cláudia Figueiró (Corientadora) Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Profª. Dra. Elenice Machado da Cunha (Orientadora) Fundação Oswaldo Cruz – Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio Brasília 2021
Dedico esse trabalho ao meu pai, Miranda, que sempre me incentivou em minhas escolhas, a minha mãe, Diva, que sempre estará presente em minha vida, a minha filha Natássia e meu genro Guilherme, e minha irmã de coração, Cíntia, que acompanharam e me apoiaram ao longo dessa caminhada.
Não negues um benefício a quem o solicita, quando está em teu poder conceder-lhe. Provérbios 3:27 - BÍBLIA CATÓLICA (2021).
RESUMO
O acesso do usuário ao SUS é direito constituído, e a unidade básica da Atenção Primária à Saúde (APS) é a porta de entrada preferencial. Para promover essa garantia, a Secretaria de Saúde do Distrito Federal (DF) instituiu o Protocolo do Acesso da APS do DF como estratégia para ampliação do acesso. O objetivo deste estudo foi analisar a implantação da intervenção desse Protocolo nas unidades básicas de saúde (UBS), da Região Administrativa de São Sebastião, da Região Leste de Saúde, do Distrito Federal sob o ponto de vista dos profissionais de saúde membros das equipes da Estratégia Saúde da Família. Trata-se de um estudo avaliativo quantitativo com apreciação normativa. Construiu-se o modelo lógico para compreensão do processo (recursos, atividades e resultados esperados) de implantação do protocolo. Para proceder o estudo elaborou-se o instrumento com indicadores representativos das ações previstas no Protocolo a partir de cinco blocos: Territorialização e análise situacional do território, Fluxo dos serviços, Acolhimento qualificado, Demanda espontânea e Construção da agenda. Os mesmos foram considerados como categorias para a análise. Os achados mostraram que, para os profissionais, o Protocolo de Acesso foi totalmente implantado nas UBS de São Sebastião. O bloco sobre Acolhimento qualificado obteve o maior percentual de cumprimento (81%), com destaque para os critérios “realização da inserção do encaminhamento para especialidade no sistema” (99%) e “referenciar o usuário para a rede de atenção” (95%), indicando que a continuidade do cuidado e a articulação da rede de atenção ocorrem de fato. Os profissionais – médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e ACS, apresentaram consonâncias em seus pontos de vista para a maioria dos critérios, inclusive para os de menor percentual de cumprimento. Contudo, os resultados indicaram que persistem dificuldades em relação a alguns dos critérios, como a utilização da análise situacional do território, a participação social no planejamento das ações de saúde e a oferta suficiente de serviços para a demanda local. Sugere-se a realização de capacitações para que os profissionais se apropriem das orientações propostas Protocolo objeto deste estudo e outros protocolos assistenciais a fim de ampliar sua utilização. Palavras-chave: Acesso aos Serviços de Saúde, Protocolos Assistenciais, Atenção Primária à Saúde, Análise de Implantação, Avaliação dos Serviços de Saúde.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURAS
Figura 1 - Esquematização da identificação do Problema e da Intervenção, Distrito Federal,
- ......................................................................................................................................... 21 Figura 2- Componentes do Protocolo de Acesso da Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal ...................................................................................................................................... 24 Figura 3 - Blocos de Ação do Protocolo do Acesso na Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal, 2021. ........................................................................................................................... 25 Figura 4 - Tipos de demandas da Atenção Primária, Brasil, 2021. .......................................... 27 Figura 5- Modelo Lógico do Protocolo de Acesso da Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal, 2021. .......................................................................................................................... 29 Figura 6 - Mapa de distribuição das Unidades Básicas de Saúde no Distrito Federal, Brasília, 2021 .......................................................................................................................................... 39 Figura 7 - Mapa das Regiões de Saúde, Distrito Federal, 2021 ............................................... 41 Figura 8 - Mapa da Região Administrativa de São Sebastião, Distrito Federal, 2021. ........... 42 Figura 9 - Mapa de localização das Unidades Básicas de Saúde, São Sebastião, DF, 2021 .... 52 QUADROS Quadro 1 – Marcos da constituição da Atenção Primária à Saúde no Brasil. .......................... 31 Quadro 2 - Grupo de procedimentos e/ou ações da CaSAPS segundo blocos e quantitativos. 34 Quadro 3 – Marcos da constituição da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal - 2021 34 Quadro 4 - Distribuição das Regiões Administrativas por Região de Saúde, Distrito Federal, 2021 .......................................................................................................................................... 40 Quadro 5 - Composição das Gerências de Serviços da Atenção Primária, conforme Unidades Básicas e quantidade de Equipes de Saúde da Família instaladas, São Sebastião, DF, 2021 .. 53 Quadro 6 - Componentes do Protocolo e respectivos critérios abordados segundo Blocos do Formulário, São Sebastião, 2021. ............................................................................................. 56 Quadro 7 - Matriz de Análise da categoria Territorialização e Análise Situacional do Território, São Sebastião, DF, 2021. ........................................................................................ 63 Quadro 8 - Matriz de Análise da Categoria - Fluxo dos Serviços, São Sebastião, DF, 2021.. 64 Quadro 9 - Matriz de Análise da Categoria Acolhimento Qualificado, São Sebastião, DF,
- ......................................................................................................................................... 65 Quadro 10 - Matriz de Análise da Categoria Demanda Espontânea, São Sebastião, DF, 2021. .................................................................................................................................................. 66 Quadro 11 - Matriz de Análise da Categoria Construção da Agenda, São Sebastião, DF, 2021. .................................................................................................................................................. 67
LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Quantitativo de Equipes de Saúde da Família credenciadas por anos, Distrito Federal, 2021. ........................................................................................................................... 37 Tabela 2 - Quantitativo de Equipes de Saúde por Unidade Básica, por Região Administrativa, das Regiões de Saúde. Distrito Federal, 2021. ......................................................................... 38 Tabela 3 - Quantitativo de profissionais de saúde lotados por categoria, nas Gerências de Saúde, São Sebastião, DF, 2021. .............................................................................................. 54 Tabela 4 – Apresentação dos motivos de exclusão dos profissionais que compunham o universo do estudo, São Sebastião-DF, 2021. .......................................................................... 60 Tabela 5 - Ponto de Corte dos critérios abordados, Brasília, 2021. ......................................... 68 Tabela 6 - Valores de Corte das Categorias, por questão, por critério, esperada e total, para análise do Protocolo de Acesso, São Sebastião, DF, 2021. ...................................................... 69 Tabela 7 - Matriz de Julgamento do Grau de Implantação conforme a classificação, Brasília, 2021 .......................................................................................................................................... 69 Tabela 8 - Escala de medição gradativa da porcentagem de cumprimento dos temas das categorias - DF, 2021................................................................................................................ 70 Tabela 9 - Caracterização da amostra por categoria profissional e a representatividade dos participantes da pesquisa, São Sebastião - DF, 2021. ............................................................... 71 Tabela 10 – Relação do número de profissionais e o tempo, em anos, de trabalho na Atenção Primária, São Sebastião, DF, 2021. .......................................................................................... 72 Tabela 11 - Tempo, em anos, que o profissional está lotado na equipe atual, São Sebastião, DF, 2021. .................................................................................................................................. 72 Tabela 12 - Matriz de Julgamento para as categoria, segundo a pontuação máxima, pontuação obtida, o Grau e a Classificação da Implantação, Brasília, 2021. ........................................... 73 Tabela 13 - Matriz de Julgamento para os critérios da categoria Territorialização e Análise Situacional do Território, segundo a pontuação máxima, pontuação obtida e o percentual alcançado. Brasília, 2021. ......................................................................................................... 74 Tabela 14 - Matriz de Julgamento para os critérios da categoria Fluxo dos Serviços, segundo a pontuação máxima, pontuação obtida e percentual alcançado. Brasília, 2021......................... 75 Tabela 15 - Matriz de Julgamento para os critérios da categoria Acolhimento Qualificado, segundo a pontuação máxima, pontuação obtida e percentual alcançado. Brasília, 2021. ...... 75 Tabela 16 - Matriz de Julgamento para os critérios da categoria Demanda Espontânea, segundo a pontuação máxima, pontuação obtida e percentual alcançado. Brasília, 2021. ...... 76 Tabela 17 - Matriz de Julgamento para os critérios da categoria Construção da Agenda, segundo a pontuação máxima, pontuação obtida e percentual alcançado. Brasília, 2021. ...... 77 Tabela 18 – Pontuação alcançada segundo categoria profissional para os critérios do bloco Territorialização e Análise do Território, Protocolo de Acesso da APS do DF , São Sebastião,
- ......................................................................................................................................... 78 Tabela 19 - Pontuação alcançada segundo categoria profissional para os critérios do bloco Fluxo dos Serviços, Protocolo de Acesso da APS do DF , São Sebastião, 2021. .................... 79 Tabela 20 - Pontuação alcançada segundo categoria profissional para os critérios do bloco Acolhimento Qualificado, Protocolo de Acesso da APS do DF , São Sebastião, 2021. .......... 80 Tabela 21 - Pontuação alcançada segundo categoria profissional para os critérios do bloco Demanda Espontânea, Protocolo de Acesso da APS do DF , São Sebastião, 2021. ................ 81
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AB - Atenção Básica ACS - Agente Comunitário de Saúde AIS - Ações Integradas de Saúde AP – Atenção Primária APS - Atenção Primária à Saúde CaSAPS - Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde CEPAV - Centro de Especialidade para Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual, Familiar e Doméstica CMAP - Conselho de Monitoramento e Avaliação de Políticas Públicas CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CODEPLAN - Companhia de Planejamento do Distrito Federal CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde CPPAS - Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde CSAP - Causas Sensíveis à Atenção Básica DF - Distrito Federal DIRAPS - Diretoria Regional da Atenção Primária DODF - Diário Oficial do Distrito Federal eAPP – Equipe de Atenção Prisional ESB – Equipe de Saúde Bucal ECR – Equipe Consultório de Rua EMAD – Equipe multiprofissional de atenção domiciliar EMAP – Equipe Multiprofissional de apoio eNASFAP – Equipe Núcleo Ampliado de Saúde da Família da Atenção Primária ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca ESF – Equipe de Saúde da Família ESF - Estratégia Saúde da Família FEPECS - Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde FHDF - Fundação Hospitalar do Distrito Federal FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz FZ - Fundação Zerbini GCET - Gratificação por Condições Especiais de Trabalho
GDF - Governo do Distrito Federal GSAP - Gerências de Serviço da Atenção Primária GSAP - Gerentes de Serviço da Atenção Primária IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICS - Instituto Candango de Solidariedade ICSAB - Internações por condições sensíveis à Atenção Básica ICSAP - Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária IDH - Índice de Desenvolvimento Humano IEP/HSL - Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada MS - Ministério da Saúde NASF - Núcleo Ampliado Saúde da Família NRAD - Núcleo de Atenção Domiciliar OMS - Organização Mundial de Saúde PDS - Plano Distrital de Saúde PES - Planejamento Estratégico Situacional PACS - Programa Agentes Comunitários de Saúde PCDT - Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PGRS - Programa de Gestão Regional de Saúde PIASS - Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica PNAB - Política Nacional de Atenção Básica PSC - Programa Saúde em Casa PSE - Programa Saúde na Escola PSF - Programa Saúde da Família RA - Região Administrativa RHS - Rede Humaniza SUS SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAPS - Secretaria de Atenção Primária à Saúde SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SEI - Sistema Eletrônico de Informação SES - Secretaria de Estado de Saúde SESP - Serviço Especial de Saúde Pública
SUMÁRIO
2.1 PROTOCOLO DE ACESSO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO
- 1 INTRODUÇÃO
- 2 DELIMITAÇÃO DO PROBLEMA DE ESTUDO
- PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA DISTRITO FEDERAL COMO INTERVENÇÃO PARA RESOLUÇÃO DE UM
- 2.2 MODELO LÓGICO DO PROTOCOLO DE ACESSO DA APS DO DF
- 3 REFERENCIAL TEÓRICO
- 3.1 A ESTRUTURAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
- 3.1.1 Estratégia Saúde da Família
- 3.1.2 Serviços ofertados pela APS
- 3.2 A SAÚDE NO DISTRITO FEDERAL
- 3.2.1 Regionalização do DF
- 3.2.1.1 Região Administrativa de São Sebastião.............................................................
- 3.2.2 Avaliação em saúde
- 3.2.3 Análise de Implantação
- 4 JUSTIFICATIVA
- 5 PERGUNTAS AVALIATIVAS
- 6 HIPÓTESES OU PRESSUPOSTO TEÓRICO
- 7 OBJETIVOS
- 7.1 OBJETIVO GERAL
- 7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- 8 MÉTODO
- 8.1 TIPO DE PESQUISA
- 8.2 LOCAL DA PESQUISA
- 8.3 UNIVERSO
- 8.4 AMOSTRA
- 8.5 INSTRUMENTO UTILIZADO
- 8.6 COLETA DOS DADOS
- 8.7 ANÁLISE DOS RESULTADOS
- 9 RESULTADOS
- 9.1 PARTICIPANTES
9.2 ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE ACESSO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL ....................................... 73
10 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 85
11 CONCLUSÃO ................................................................................................... 93
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 95
APÊNDICE A – FORMULÁRIO APLICADO ........................................... 104
ANEXO A – CARTEIRA DE SERVIÇOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA. 123
ANEXO B - PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E
PESQUISA DA ENSP ..................................................................................................... 129
ANEXO C - PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E
PESQUISA DA FEPECS ................................................................................................ 131
ANEXO D - PRORROGAÇÃO DO PERÍODO DE VIGÊNCIA DO
PROTOCOLO DE ACESSO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DO DISTRITO
FEDERAL ....................................................................................................................... 133
17 O usuário que busca atenção a sua saúde no DF relata barreiras, como pode ser averiguado nos Relatórios Anuais da Ouvidoria da Secretaria de Estado de Saúde (SES) /DF, referente aos períodos de 2019 e de 2020, onde consta o item “Atendimento em Unidade de Saúde” com o maior porcentual de reclamações (SECRETARIA DE SAÚDE, 2019 a; SECRETARIA DE SAÚDE, 2020). Para minimizar as barreiras de acesso, dentre outras iniciativas, são necessárias mudanças no processo de trabalho de toda a equipe. A construção de um plano de ação, sensibilização sobre o tema, a análise da organização do serviço, estudos de demandas e planejamento de mudanças necessárias, o uso de Cadernos de Atenção e Protocolos baseados em evidências e a ampliação da participação da comunidade são exemplos de ações que podem ser trabalhadas nas unidades básicas de saúde (GONÇALVES et al. , 2017). Com o objetivo de nortear a organização do acesso aos serviços de Atenção Primária a Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal elaborou o Protocolo de Acesso da Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal. O Protocolo de Acesso apresenta princípios e diretrizes para os profissionais de saúde e gestores como o propósito de proporcionar o atendimento da demanda com equidade, promovendo a ampliação do acesso e a continuidade do cuidado, com vistas ao aumento da resolutividade da Atenção Básica e da longitudinalidade da assistência (DISTRITO FEDERAL, 2018a). Considerando as dificuldades e desafios que a APS do Distrito Federal enfrenta e tendo o Protocolo de Acesso da APS do DF a finalidade de dirimir, minimizar ou sanar alguns dos problemas enfrentados, esse estudo visa analisar o grau de implantação dessa intervenção, nas unidades básicas da Região Administrativa de São Sebastião, Região Leste de Saúde, sob o ponto de vista dos profissionais de saúde que desempenham suas atividades na Estratégia Saúde da Família.
18 2 DELIMITAÇÃO DO PROBLEMA DE ESTUDO Ao abordarmos o tema da saúde nos remetemos à questão do direito adquirido, proporcionado pelo Estado para toda a população. Um direito que pode ser visto sob diferentes aspectos, dentre estes, como um direito social, como direito humano fundamental, não só como direito de ser saudável, mas como um direito inclusivo e ampliado. Ao se falar de direito remete- se aos princípios do SUS: universalização – acesso às ações e serviços de saúde garantido a todas as pessoas; integralidade – atendimento do indivíduo em todas as suas necessidades e equidade – tratar desigualmente os desiguais (BRASIL, 2021c). A equidade é um princípio relativo às necessidades coletivas e individuais, onde se deve atentar para as desigualdades sociais e econômicas na expectativa de superá-las ou minimizá- las. As inequidades podem ocasionar desigualdades no acesso. Portanto, equidade e acesso aos serviços referem-se à capacidade do sistema de saúde de se organizar da melhor maneira possível para responder adequadamente as necessidades de saúde da população. No Brasil, esta diretriz tem sido operacionalizada através das iniciativas governamentais em torno da ampliação do acesso e da utilização dos serviços de saúde (BARROS et al ., 2016). Assis e Jesus (2012) apresentaram um modelo de análise para o acesso universal aos serviços de saúde organizado em cinco dimensões: política (pactuação entre estado e município; participação social; acompanhamento do processo e tomada de decisão); econômico-social (investimentos na rede pública por esfera de poder e nível de complexidade; barreiras sociais; econômicas; culturais e físicas); organizacional (porta de entrada; fluxo do atendimento; barreiras geográficas; regulação/ referência/ contra referência e avaliação); técnica (integralidade do cuidado; acolhimento; vínculo; competência/ habilidade e autonomia; compromisso; projeto terapêutico compartilhado – equipe e usuário; e qualidade da atenção) e simbólica (processo saúde-doença; cultura; crenças; valores e subjetividade). Baseando-se na construção da intervenção, a pesquisa abordará pontos que abarcam as dimensões organizacional e técnica. O conceito de acesso pode ser visto sob diferentes enfoques. Pode ser centrado nas características dos indivíduos; nas características da oferta; na relação entre usuário e serviço, ou ainda como resultados ou objetivos finais, ou na inter-relação entre vários elementos que atingem esse objetivo (TRAVASSOS e MARTINS, 2004). O Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde – PROADESS (FIOCRUZ, 2022) define acesso “como a liberdade e a capacidade de obter alguma coisa, ou dela fazer uso”. Entretanto, no campo da saúde “é o conjunto de circunstâncias que viabiliza a entrada de cada usuário na rede de serviço