Baixe Медицинская история болезни пациента с врожденным пороком сердца и фибрилляцией предсердий e outras Notas de aula em PDF para Medicina, somente na Docsity!
Дата, время работы Содержание выполненной работы Оценка, подпись
КГБПОУ «Барнаульский базовый медицинский колледж»
Учебная история болезни
Отделение: кардиологическое отделение №2 «КГБУЗ АККД»
Провел обследование: Геращенко Никита Сергеевич
Группа: 33 1
Проверил методический руководитель: Михеева С. Н.
Оценка:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Дитрих Ольга Александровна
Диагноз:
Основной: ВПС: состояние после коррекции ОАП (2010), персистирующая
тахиформа фибрилляции предсердий, ХСНсФВЛЖ (51%) 2 А, 1 ф.кл (по
ШОКС).
Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4.
Сопутствующие заболевания: Многоузловой зоб, эутериоз. Закрытый
оскольчатый внутрисуставной перелом мыщелка в 3 кости левой голени со
смещением отломков 24.08.2023. Ожирение 1 стадии (ИМТ – 33).
Барнаул 2023г
- Паспортные данные и
формальные сведения.
- ФИО: Дитрих Ольга Александровна
- Дата рождения: 27.02.1957. Возраст: 66. Пол: женский
- Дата поступления: 18.10.23 10:
- Поступила позже 24ч после начала заболевания
- Направлена в стационар: из МО другого субъекта ОМС
- Наименование МО, направившей пациента: БУЗ УР «Первая Республиканская
Клиническая Больница МЗ УР»
- Регистрация по месту жительства: Алтай, г. Горно-Алтайск, пр-кт
коммунистический д.75 кв.
- Место работы, должность: кассир в продуктовом магазине
- Родственники: Муж – Дитрих Сергей Александрович. Дочь – Дитрих Анна
Сергеевна.
- Жалобы на момент поступления. Жалобы: неправильное сердцебиение в течение дня, одышка, на спине одышка не усиливается, передвигается с ходунками. Головокружение, синкопальное состояние отрицает, отмечает редкую сжимающую боль за грудиной (больше в левой половине).
- История болезни. Анамнез заболевания: Считает себя больной с 2010 года, когда по назначению врача было произведено лечение окклюдером и тогда же при обследовании был назначен диагноз «ВПС». Обратилась к врачу повторно после операции. После проведения обследований был поставлен диагноз «Гипертоническая болензь». По врожденным порокам сердца - незаращения Боталлово протока. Оперативное лечение окклюдером в 2010г. По гипертонической болезни - повышение АД на протяжении 30 лет. Maксимально регистрировалось 220/140 мм.рт.ст, на фоне гипотензивной терапии адаптирована к 140- 150/80 мм.рт.ст. По перелому – 24.08.23 перелом левой голени. Находилась на стационарном лечении. 29.08.23 оперативное лечение, выписана 11.09.23. Выписки при себе нет. Со слов: тогда уже было нарушение ритма сердца. Около 1 месяца назад появилась одышка при ранее переносимой нагрузке, появились отеки до колен, не придавала значения перебоям в работе сердца, до попадания на стационарное лечение. В связи с постепенным нарастанием одышки госпитализирована в отделении кардиологии «республиканской больницы». По ЭКГ была зарегистрирована фибрилляция предсердий впервые. На МСКТ впервые признаки легочной гипертензии, аневризма дуги аорты. Консультировалась с нефрологом 10.10.23: нефропатия неясного генеза. Получала лечение Элевикс 5мг 2р/д, Фуросемид 40мг, Дигоксин 0.25мг, Бисопролол 5мг. Лечение позволило чувствовать себя лучше. Последнее ухудшение состояния произошло неделю назад.
- История жизни. Анамнез жизни: Родилась первым ребенком в семье. Естественное вскармливание грудным молоком до полугода, затем до года на смешанном. В детстве перенесла краснуху, скарлатину и ветряную оспу. Жилищно-бытовые и материальные условия в детстве удовлетворительные. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. В физическом и психическом плане от сверстников не отставала. Окончила политехнический колледж. Трудовую деятельность начала с 23 лет по специальности инженер-технолог, но была уволена через 2 года из-за сокращения штата. В настоящее время, до получения перелома, работала кассиром в продуктовом магазине. Отпуск использует регулярно. В 45 лет перенесла пневмонию. Замужем с 25 лет. Имеется дочь 35 лет. Наследственность отящогена: по линии матери – гипертоническая болезнь. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез – отягощен (кашель на иАПФ). Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Менопауза с 50 лет, родов
- Наследственность не отягощена.
- Объективное обследование.
Дисфагических явлений не выявлено. Живот симметричный, не участвует в акте дыхания. Пальпация органов брюшной полости безболезненна, селезенка не пальпируется, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9 см. Стул нормальный, оформленный, наличие симптомов раздражения брюшины не определяются.
- Система органов мочевыделения: Характер мочеиспускания свободный, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный.
- Эндокринная система: Тремора рук нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Размеры щитовидной железы в норме. Визуально не увеличена. Эхо-картина - округлые образования с четкими, ровными контурами в левой доле щитовидной железы. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, надбровных дуг не выявлено.
- Дополнительные методы обследования. План обследования: МСКТ сердца, дуплекс брахиоцефальных сосудов, лабораторный контроль (ОАМ, МАУ, ОАК), ЭХОКГ, ЭКГ, ХМЭКГ с интерпретацией, ЧПЭХОКГ, УЗИ плевральных полостей, суточное мониторирование, с определением дальнейшей тактики.
- Диагноз и его обоснование. Беспокоят перебои в работе сердца в течение дня, одышка. В 2010г коррекция ОАП. После перелома костей левой голени в августе через 2 недели первый пароксизм фибрилляции предсердий без восстановление синусового ритма. Далее восстановление одышки, в связи с чем госпитализирована в отделении кардиологии.
- УЗИ плевральных полостей: в плевральной полости справа и слева свободная жидкость не лоцируется.
- По ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 47%, умеренная ТК регургитация.
- МСКТ без в\в контрастирования – аневризма дуги аорты, признаки легочной гипертензии. По настоятельной просьбе пациентки переведена в АККД с целью определения дальнейшей тактики ведения.
- По ЭХОКГ: ЛП 56мм, КДР 56мм, ФВ ЛЖ 51%, систалическое давление в ПЖ 34 мм.рт.ст.
- По ЧПЭХОКГ: спонтанное эхоконтрастирование в полости ЛП 2ст, в ушке ЛП 3ст, в полости ПП 2ст. Скорость опорожнения ушка ЛП 0,14 – 0,24 м/сек. Тромбов в полостях сердца не выявлено. Овальное окно закрыто.
- По суточному мониторированию: мониторирование ЭКГ в 12 отведениях и дыхания проведено в течение 18ч 50мин, из которых 1ч 39мин занималась физической активностью, 7ч 30мин – сон. За время наблюдения средняя ЧСС днем 78уд/мин, ночью 74уд/мин. Минимальная ЧСС 60уд/мин во сне. Максимальная ЧСС при ФН 95 / вне ФН 94 уд/мин. В течение мониторирования наблюдалась фибрилляция предсердий (МА) со средней частотой 75 уд/мин (от 62 до 95). Заригестрирована полиморфия желудочковая эктопическая активность, нехарактерная для здоровых лиц в виде одиночных и парных экстрасистол в среднем количестве 493 в час (11% комплексов) и неустойчивая мономорфная желудочковая тахикардия (1 эпизод) длительность 1сек. Число желудочковых аритмий равномерно распределению за сутки. Во время скринингового варианта мониторирования дыхания с оценкой двух отведений пневмограммы выявлено 25 эпизодов нарушения дыхания длительностью от 10 до 18 сек.
- По дуплексу брахиоцефальных сосудов: признаки атеросклероза сонных артерий без гемодинамически значимых стенозов. Деформация хода ВСА справа и слева с локальными нарушениями гемодинамики. Деформация хода ПА справа и слева с локальными нарушениями гемодинамики. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных ЭКГ, ЭХОКГ, МСКТ, ЧПЭХОКГ, суточного мониторирования выставлен клинический диагноз: Основной: ВПС: состояние после коррекции ОАП (2010), персистирующая тахиформа
фибрилляции предсердий, ХСНсФВЛЖ (51%) 2 А, 1 ф.кл (по ШОКС). Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4. Сопутствующие заболевания: Многоузловой зоб, эутериоз. Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом мыщелка в 3 кости левой голени со смещением отломков 24.08.2023. Ожирение 1 стадии (ИМТ – 33). План лечения: антикоагулянты, бета-адреноблокаторы, терапия ХСН.
Дневник кураций:
- Жалобы на: сбитый ритм сердцебиения на протяжении дня, чувство боли в левой части грудной клетки, одышка при физической нагрузке.
- Объективно: состояние пациента соответствует его заболеванию.
- Кожа, слизистые, подкожный слой: телесного цвета, влажная. Без расчесов, без сыпи. На ногах локализуются отеки, кожа в месте отеков гиперемирована.
- Костно-мышечная система: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом мыщелка в 3 кости левой голени со смещением отломков. Нога находится в гипсе. В неповрежденных конечностях движения сохранены в полном объеме.
- Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.
- Органы кровообращения: тоны тихие, аритмичные. ЧДД 65 уд/мин. АД 150/85 мм.рт.ст.
- Органы пищеварения: без патологических изменений.
- Рекомендации: палатный режим, контроль ЧСС.
- Жалобы на: чувствует сбитый ритм сердца на протяжении дня.
- Объективно: состояние пациента соответствует его заболеванию.
- Кожа, слизистые, подкожный слой: На ногах локализуются отеки, кожа в месте отеков гиперемирована.
- Костно-мышечная система: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом мыщелка в 3 кости левой голени со смещением отломков. Нога находится в гипсе. В неповрежденных конечностях движения сохранены в полном объеме.
- Органы дыхания: ЧДД 16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.
- Органы кровообращения: ЧДД 71 уд/мин. АД 140/80 мм.рт.ст. тоны тихие, аритмичные.
- Органы пищеварения: без патологических изменений.
- Рекомендации: палатный режим, контроль ЧСС, Бисопролол 0.5мг утром, Элевикс 5мг 2 раза в день, Фуросемид 40мг, Дигоксин 0.25 мг вечером.
- Жалобы на: ощущение тяжести в левой половине грудной клетки, сбитый ритм сердца на протяжении дня.
- Объективно: состояние пациента соответствует его заболеванию.
- Кожа, слизистые, подкожный слой: На ногах локализуются отеки, кожа в месте отеков гиперемирована.
- Костно-мышечная система: закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом мыщелка в 3 кости левой голени со смещением отломков. Нога находится в гипсе. В неповрежденных конечностях движения сохранены в полном объеме.
- Органы дыхания: ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.
- Органы кровообращения: ЧДД 63 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. тоны тихие, аритмичные.
- Органы пищеварения: без патологических изменений.
- Рекомендации: палатный режим, контроль ЧСС, Бисопролол 0.5мг утром, Элевикс 5мг 2
Выписка из медицинской карты стационарного больного.
Пациент: Дитрих Ольга Александровна Адрес: Алтай, г. Горно-Алтайск, пр-кт коммунистический д.75 кв. Место работы: кассир Тип госпитализации: плановая Находился на лечении: кардиологическое отделение №2 КГБУЗ АККД с 18.10.23 по 25.10. С диагнозом: Основной: Персистирующая тахиформа фибрилляции предсердий, ХСНсФВЛЖ (51%) 2 А, 1 ф.кл (по ШОКС). Осложнения основного: Гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень Сопутствующие заболевания: Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом мыщелка в 3 кости левой голени со смещением отломков 24.08.2023. Ожирение 1 стадии (ИМТ – 33). Анамнез заболевания: Около 1 месяца назад появилась одышка при ранее переносимой нагрузке, появились отеки до колен, не придавала значения перебоям в работе сердца, до попадания на стационарное лечение. В связи с постепенным нарастанием одышки госпитализирована в отделении кардиологии «республиканской больницы». По ЭКГ была зарегистрирована фибрилляция предсердий впервые. На МСКТ впервые признаки легочной гипертензии, аневризма дуги аорты. Консультировалась с нефрологом 10.10.23: нефропатия неясного генеза. Получала лечение Элевикс 5мг 2р/д, Фуросемид 40мг, Дигоксин 0.25мг, Бисопролол 5мг. Лечение позволило чувствовать себя лучше. В КГБУЗ АККД была доставлена 18.10.23 плановым переводом из БУЗ УР «Первая Республиканская Клиническая Больница МЗ УР». Анамнез жизни: Родилась в Алтайском крае. Факторы риска отрицает. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает. Питание регулярное, правильное. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отящогена: по линии матери гипертоническая болезнь. Данные объективного обследования при выписке: Состояние средней степени тяжести. Активно-пассивное положение в постели в связи с закрытым переломом левой голени. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Варикозного расширения вен не обнаружено. Кожный покров обычной окраски, влажный, сыпи нет. На ногах, где локализовались отеки – остаточные явление в виде потрескавшейся кожи. Подкожно- жировой слой развит избыточно. Мускулатура не изменена. Кости и суставы не деформированы. Обоняние и вкус не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ЧСС 62 уд/мин, АД 140/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот безболезненный во всех отделах, увеличен в размерах за счет выраженного подкожно-жирового слоя. Печень не изменена. Стул в норме, регулярный. Почечная область при осмотре не изменена, при пальпации безболезненная. Щитовидная железа не увеличена. Рекомендованное лечение: Бисопролол 0.5мг утром, Элевикс 5мг 2 раза в день, Дигоксин 0.25 мг вечером. Ограничение физических нагрузок во избежание осложнений состояния. Наблюдение у врача-кардиолога по месту жительства.
