Baixe Медицинская история болезни пациента с хронической ревматической болезнью сердца e outras Notas de aula em PDF para Medicina, somente na Docsity!
Дата, время работы Содержание выполненной работы Оценка, подпись
КГБПОУ «Барнаульский базовый медицинский колледж»
Учебная история болезни
Отделение: кардиологическое отделение №2 «КГБУЗ АККД»
Провел обследование: Геращенко Никита Сергеевич
Группа: 331
Проверил методический руководитель: Михеева С. Н.
Оценка:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Тамаровская Алиса Браниславовна
Диагноз:
Основной: ХРБС: Небольшой митральный стеноз. Выраженная
митральная недостаточность. Постоянная тахиформа фибрилляции
предсердий. ХСНсФВ (72%) II A, III ф.кл. Умеренная относительная
трикуспидальная недостаточность. Протезирование митрального
клапана, пластика трикуспидального клапана в условиях ИК от
20.10.2023г.
Осложнения: Постгеморрагическая анемия легкой степени.
Гидроторакс справа.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия,
контролируемая АГ, риск 4. Гипертрофия левого желудочка (ИММЛЖ –
101 г/м2). Реконвалесцент по острому бронхиту. ДН 0ст (Sp 02 – 98%).
Барнаул 2023г
- Паспортные данные и формальные сведения.
- ФИО: Тамаровская Алиса Браниславовна
- Дата рождения: 03.09.1955. Возраст: 68. Пол: женский
- Дата поступления: 23.10.23 10:
- Поступила позже 24ч после начала заболевания
- Направлена в стационар: по направлению лечащего врача поликлиники.
- Наименование МО, направившей пациента: Поликлиника №14 г.Барнаула.
- Регистрация по месту жительства: г.Барнаул, ул.Павловский тракт д.134Б, кв.148.
- Место работы, должность: пенсионерка.
- Родственники: Муж – Тамаровский Алексей Владимирович. Сын – Тамаровский
Никита Алексеевич.
- Жалобы на момент поступления. Жалобы: Умеренная слабость. Одышка при ходьбе. Спит горизонтально, на спине одышка не усиливается. Боли за грудиной ноющего характера. Небольшая болезненность в области послеоперационного шва. Чувство тяжести, давления в груди, сухой кашель.
- История болезни. Анамнез заболевания: У пациентки ХРБС около 40 лет. По этому поводу регулярно не наблюдалась. Ухудшение с сентября 2023 – нарушение ритма по ФП. На этом фоне усиление одышки. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Там получила рекомендации по лечению и направление в кардиодиспансер. Принимала дигоксин + метопролол. По ЭКГ корытообразная депрессия ST. Находилась в Кардиологическом отделении №2 КГБУЗ АККД 10.10.2023г. В отделении был отменен дигоксин. На фоне приема метопролола 12.5мг по ХМЭКГ – ритм ФП с ЧСС 68 в минуту, паузы до 3.4сек. На фоне фибрилляции предсердий были отменены бета-адрено блокторы. Была отсмотрена кардиохирургом. Определены показания для оперативного лечения-протезирования митрального клапана, пластика трикуспидального клапана. Возможно развитие АоК. Проведена КАГ-коронарные артерии без патологии. Рекомендовано плановое оперативное лечение. Переведена в Кардио-хирургическое отделение №1 КГБУЗ АККД 18.10.2023. Проведено оперативное лечение 20.10.2023 - протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в условиях ИК. У больной явление правостороннего гидроторакса. Осмотрена пульмонологом. Переведена в КО-2 для дальнейшей реабилитации.
- История жизни. Анамнез жизни: Родилась без каких-либо проблем. В детстве росла и развивалась как надо. Жилищно-бытовые и материальные условия удовлетворительные. Окончила педагогический колледж. Трудовую деятельность по профессии начала в 23 года. В 45 лет диагностировали эутиреоз. Замужем с 23 лет. Имеется сын 40 лет. Наследственность не отящогена. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Имеется хронический калькулезный холецистит (приступов нет). Была произведена ампутация матки (миома) в 1999г.
- Объективное обследование.
- Общее состояние пациента: Тяжесть состояния пациента - удовлетворительное. Положение в постели активное. Лежа на правом боку облегчается дыхание. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение обычное. Тип телосложения: нормостеническое. Рост – 163см, вес – 66кг, ИМТ
- 24.8кг/м2, температура тела 36.9C.
- Кожные покровы и слизистые оболочки: Кожные покровы обычной влажности. Отмечается синюшность губ и ногтевых фаланг пальцев кистей. Кожа в других местах (лицо, тело, конечности) слегка бледная. Слизистые без патологических изменений. Волосяной покров незначительный, ногти овальной формы, плотные.
- Дополнительные методы обследования. План обследования: ОАК, БАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей, суточное мониторирование с определением дальнейшей тактики.
- Диагноз и его обоснование. Ухудшение состояния с сентября 2023 года. В связи с этим было обращение в поликлинику по месту жительства и получены рекомендации в лечении, направление в кардиодиспансер. 10.10.2023 поступила в КО №2, где была осмотрена кардиохирургом и пульмонологом. 20.10.2023 проведено оперативное лечение - протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в условиях ИК. У больной явление правостороннего гидроторакса. Переведена в КО-2 для дальнейшей реабилитации.
- По ОАК: лейкоциты – 5.510^9/л, э-2, п-3, с-61, л-26, м-8, Hb – 92 г/л, тромбоциты 56210^9/л, СОЭ – 47 мм/ч, эритроциты – 3.1млн, Ht – 26.88%.
- По БАК: глюкоза 4.5ммоль/л, мочевина 3.32 мм/л, креатинин 72 мкм/л, холестерин 4.4мм/л, триглицериды 1.3 мм/л, ЛПВП 0.6ммоль/л, ЛПНЛ 3.2ммоль/л, общий белок 61 г/л, СРБ 24.2 мг/л, СКФ 75 мл/мин/1.73м2, Формула Кокрофта-Голта 70мл/мин/1.73м2.
- По ОАМ: уд.вес 1015, pH – 5, белок отрицат, сахар отрицат, лейкоциты 13-15 в п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр, эрит.пл 5.7 в п/зр.
- По Нечипоренко: эритроциты 16500 в 1мл, лейкоциты 1500 в 1мл.
- По ЭКГ: Фибрилляций предсердий 65-93 в мин, ЭОС не отклонена, QRS-0.08с, QT-0.38с.
- По ЭхоКГ: ЛП 58мм. КДР в мм: 50.000 КСР в мм: 28.000 ФВ по Тейхольцу: 75.008 УО (мл): 88.692 ФУ (%): 44.000. Митральный клапан: Протез МК Двустворчатый. Площадь эфф.отверстия протеза МК(кв.см) 3.4. Макс.град.давление на протезе МК в мм.рт.ст 13. Средний град.давление на протезе МК в мм.рт.ст. 6. Степень ругургитации на МК небольшая. Аортальный клапан: створки утолщены. Открытие АоК свободное. Степень регургитации на АоК небольшая. Основание аорты на уровне синусов Вальсальвы 32. Правое предсердие не увеличено. Правый желудочек в мм 24. Легочной клапан не изменен. Легочная артерия не расширена. Трикуспидальный клапан: степень регургитации на ТК небольшая-умеренная. Градиент регургитации в мм.рт.ст 29. Размер нижней полой вены в мм 17. НПВ спадается на вдохе более 50%. Давление в правом предсердии 5. Систолическое давление в прав.желудочке 34. Толщина МПЖ в диастолу в мм 8. Толщина ЗСЛЖ в диастолу в мм 9. ОТС 0,360. ММЛЖ 174,194. Индекс массы миокарда г/м2 101,747. Заключение: выраженное увеличение левого предсердия. Протез МК: двустворчатый. Небольшая митральная регургитация. Атеросклероз аорты. Кальциноз АК 1ст. Небольшая аортальная регургитация. Небольшая-умеренная трикуспидальная регургитация.
- По УЗИ плевральных полостей. В превральной полости справа по задней подмышечной линии лоцируется свободная жидкость в среднем кол-ве объемом 400мл. В превральной полости слева свободная жидкость не лоцируется.
- По суточному мониторированию: за время наблюдения средняя ЧСС днем 87 уд/мин, ночью 80 уд/мин. Минимальная ЧСС 71 уд/мин во время бодрствования. Максимальная ЧСС при ФН 124 / вне ФН 121 уд/мин. В течение мониторирования наблюдалась фибрилляция предсердий со средней частотой 83 уд/мин (от 71 до 124). Зарегистрирована полиморфная желудочковая эктопическая активность, нехарактерная для здоровых лиц в виде одиночных и парных экстрасистол в среднем кол-ве 3 в час и неустойчивый мономорфный желудочковый ритм (1 эпизод) длительностью 2 сек. Зарегистрировано значительное удлинение QT интервала от 450 жо 553 мс в течение 16ч 18 мин. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей, суточного мониторирования выставлен клинический диагноз: Основной: ХРБС: Небольшой митральный стеноз. Выраженная митральная недостаточность. Постоянная тахиформа фибрилляции предсердий. ХСНсФВ (72%) II A, III ф.кл. Умеренная относительная трикуспидальная недостаточность. Протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в условиях ИК от 20.10.2023г.
Осложнения: Постгеморрагическая анемия легкой степени. Гидроторакс справа. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, контролируемая АГ, риск 4. Гипертрофия левого желудочка (ИММЛЖ – 101 г/м2). Реконвалесцент по острому бронхиту. ДН 0ст (Sp 02 – 98%). План лечения: омепразол 20мг2р/сут, ибупрофен 400мг3р/сут со снижением дозы до 200мг3р/сут, бисопролол 1.25мг1р/сут, железа III гидроксид полимальтозат 100мг2рЪсут, фуросемид 40мг1р/сут, варфарин 1.25мг*1р/сут.
Дневник кураций:
- Жалобы на: умеренная слабость. Одышка при ходьбе. Боли за грудиной ноющего характера. Небольшая болезненность в области послеоперационного шва. Чувство тяжести в груди, сухой кашель.
- Объективно: состояние пациента соответствует его заболеванию.
- Кожа, слизистые, подкожный слой: Кожные покровы обычной влажности. Отмечается синюшность губ и ногтевых фаланг пальцев кистей. Кожа на лице, туловище, конечностях слегка бледная. Слизистые без патологических изменений. Отеков нет.
- Костно-мышечная система: Деформаций, болезненности в костях не выявлено. Движения в суставах сохранены в полном объеме. Мышцы соответствуют нормальному развитию.
- Органы дыхания: Грудная клетка ассиметрична, ограничение подвижности правой стороны при дыхании в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД – 18 в минуту. Голосовое дрожание проводится слабже с правой стороны. Звук при перкуссии правой стороны грудной клетки – приглушен. Дыхание при аускультации везикулярное. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.
- Органы кровообращения: ЧСС – 83 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. АД 115/75 мм.рт.ст.
- Органы пищеварения: без патологических изменений
- Рекомендации: Контроль ЧСС, ЧДД, избегать физических нагрузок.
- Жалобы на: умеренная слабость. Одышка при ходьбе. Боли за грудиной ноющего характера. Небольшая болезненность в области послеоперационного шва. Чувство тяжести в груди, сухой кашель.
- Объективно: состояние пациента соответствует его заболеванию.
- Кожа, слизистые, подкожный слой: Кожные покровы обычной влажности. Отмечается синюшность губ и ногтевых фаланг пальцев кистей. Слизистые без патологических изменений. Отеков нет. Кожа на лице, туловище, конечностях слегка бледная.
- Костно-мышечная система: Деформаций, болезненности в костях не выявлено. Движения в суставах сохранены в полном объеме. Мышцы соответствуют нормальному развитию.
- Органы дыхания: Грудная клетка ассиметрична, ограничение подвижности правой стороны при дыхании в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД – 19 в минуту. Голосовое дрожание проводится слабже с правой стороны. Звук при перкуссии правой стороны грудной клетки – приглушен. Дыхание при аускультации везикулярное. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.
- Органы кровообращения: ЧСС – 85 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. АД 105/70 мм.рт.ст.
- Органы пищеварения: без патологических изменений
- Рекомендации: Контроль ЧСС, ЧДД, избегать физических нагрузок, придерживаться плану лечения.
развитию.
- Органы дыхания: Грудная клетка симметрична. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД – 16 в минуту. Голосовое дрожание проводится одинаково с обоих сторон грудной клетки. Звук при перкуссии обоих сторон грудной клетки – легочной. Дыхание при аускультации везикулярное. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.
- Органы кровообращения: ЧСС – 81 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД 120/85 мм.рт.ст.
- Органы пищеварения: без патологических изменений
- Рекомендации: Придерживаться щадящего режима дня, контроль ЧСС, ЧДД, соблюдать план лечения.
- Жалобы на: Одышки нет. Боли за грудиной больше не отмечает. Чувство тяжести в груди не беспокоит. Сухой кашель пропал. Небольшая болезненность в области послеоперационного шва присутствует при пальпации/перкуссии, просто так не беспокоит.
- Объективно: состояние пациента значительно улучшилось.
- Кожа, слизистые, подкожный слой: Кожные покровы обычной влажности. Синюшность губ и ногтевых фаланг пальцев кистей не отмечается. Слизистые без патологических изменений. Отеков нет. Цвет кожи слегка бледный.
- Костно-мышечная система: Деформаций, болезненности в костях не выявлено. Движения в суставах сохранены в полном объеме. Мышцы соответствуют нормальному развитию.
- Органы дыхания: Грудная клетка симметрична. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД – 17 в минуту. Голосовое дрожание проводится одинаково с обоих сторон грудной клетки. Звук при перкуссии обоих сторон грудной клетки – легочной. Дыхание при аускультации везикулярное. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются.
- Органы кровообращения: ЧСС – 82 уд/мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД 115/70 мм.рт.ст.
- Органы пищеварения: без патологических изменений
- Рекомендации: Придерживаться щадящего режима дня, контроль ЧСС, ЧДД, соблюдать план лечения.
Выписка из медицинской карты стационарного больного.
Пациент: Тамаровская Алиса Браниславовна Адрес: г.Барнаул, ул.Павловский тракт д.134Б, кв.148. Место работы: пенсионерка Тип госпитализации: плановый Находился на лечении: кардиологическое отделение №2 КГБУЗ АККД с 10.10.2023 по 30.10.2023г. С диагнозом: Основной: ХРБС: Небольшой митральный стеноз. Выраженная митральная недостаточность. Постоянная тахиформа фибрилляции предсердий. ХСНсФВ (72%) II A, III ф.кл. Умеренная относительная трикуспидальная недостаточность. Протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в условиях ИК от 20.10.2023г. Осложнения: Постгеморрагическая анемия легкой степени. Гидроторакс справа. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, контролируемая АГ, риск 4. Гипертрофия левого желудочка (ИММЛЖ – 101 г/м2). Реконвалесцент по острому бронхиту. ДН 0ст (Sp 02 – 98%). Анамнез заболевания: У пациентки имеется хроническая ревматическая болезнь сердца
около 40 лет. Произошло ухудшение общего состояния в сентябре 2023. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Там получила направление в кардиодиспансер. Принимала дигоксин + метопролол. Находилась в Кардиологическом отделении № КГБУЗ АККД с 10.10.2023г. Была отсмотрена кардиохирургом. Переведена в Кардио- хирургическое отделение №1 КГБУЗ АККД 18.10.2023. Проведено оперативное лечение 20.10.2023 - протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана в условиях ИК. У больной явление правостороннего гидроторакса. Переведена в КО-2 для дальнейшей реабилитации, осмотрена пульмонологом. Анамнез жизни: Родилась в Алтайском крае. Факторы риска отрицает. Курение, злоупотребление алкоголем отрицает. Питание регулярное, правильное. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отящогена. Данные объективного обследования при выписке: Состояние средней степени тяжести. Активное положение в постели. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Варикозного расширения вен не обнаружено. Кожный покров обычной окраски, влажный, сыпи нет, акроцианоза нет. Мускулатура соответствует нормальному развитию. Кости и суставы не деформированы. Движение в суставах сохранено в полном объеме. Обоняние и вкус не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 80 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот безболезненный. Печень не изменена. Стул в норме, регулярный. Почечная область при осмотре не изменена, при пальпации безболезненная. Лимфатические узлы не увеличены. Рекомендованное лечение: Продолжить постоянный прием препаратов, с коррекцией доз при необходимости – бисопролол 1,25мг1р/сут, фуросемд 40мг1р/сут (утро), периндоприл 2.5мг1р/сут (вечер), аторвастатин 20мг1р/сут (ужин), варфарин 1.25мг ½ табл в 17:00, прем железа III гидроксид полимальтозат 100мг*2р/сут (утро, вечер). Контроль общего анализа крови амбулаторно через 10 дней с последующей консультацией терапевта. Наблюдение кардиолога в кабинете восстановительного лечения поликлиники АККД.
