Questionário de Avaliação de Saúde Integrativa
Nome: ___________________________________________
Data de nascimento: _______________
Profissão: ______________________
Motivo principal da consulta: _______________________________________
Já utilizou Cannabis Medicinal? ( ) Sim ( ) Não
1. Histórico Familiar de Saúde
Marque as condições que ocorrem na sua família:
( ) Diabetes tipo 1 ou tipo 2
( ) Hipertensão arterial
( ) Doenças cardiovasculares
( ) Câncer (especificar tipo): ______________
( ) Doenças autoimunes
( ) Problemas neurológicos
( ) Transtornos psiquiátricos
( ) Insônia crônica
( ) Obesidade
( ) Outros: ___________________________
2. Histórico Pessoal de Saúde
Você já foi diagnosticado com alguma condição de saúde? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, especifique: _______________________________________
Medicações e suplementos atuais: ___________________________
Já fez uso de tratamentos complementares?
( ) Fitoterapia ( ) Acupuntura ( ) Suplementação ( ) Cannabis Medicinal
