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ARTIGO REVISÃO
Acta Med Port 2006; 19: 133-
MEDICINA GERAL E FAMILIAR
Uma Escolha Gratificante
DINA GASPAR
Centro de Saúde de Faro. Administração Regional de Saúde do Algarve. Faro.
Recebido para publicação: 18 de Outubro de 2005
R E S U M O
S U M M A R Y
A problemática da escolha de especialidades médicas tem sido amplamente estudada em outros países, onde se verifica o mesmo fenómeno da anunciada crise dos Cuidados de Saúde Primários e do denominado declínio da Medicina Geral e Familiar(MGF). Em Portugal, vários autores têm manifestado uma crescente preocupação no sentido de alertar os decisores políticos para a redução do número de médicos da carreira de Medicina Geral e Familiar. O declínio de interesse dos estudantes de Medicina pela MGF é um problema complexo e multifactorial que ocorre a nível internacional, paralelamente a outras especialidades generalistas, desprovidas de procedimentos técnicos e de investimento tecnológico. A importância dos valores humanísticos na formação dos jovens médicos, perante os novos desafios que se colocam à medicina no século XXI permite interrogarmo-nos acerca do tipo de estudantes que as faculdades estão a formar na actualidade. As reformas no sistema de saúde, assim como o apoio dado pelas instituições educacionais, podem interferir de forma a influenciar as escolhas dos jovens médicos e a motivação para esta especialidade, fomentando o desenvolvimento de uma Medicina de maior proximidade que sirva os interesses e as necessidades das populações.
Palavras-chave: Medicina Geral e Familiar, escolhas de especialidade, estudantes de medicina, educação médica
THE FAMILY MEDICINE: A gratefull choice The problematic discussion of speciality choice have been largely studied in other countries, where we can see the same setting of the announced crises of Primary Care and the so called decline of Family Medicine. In Portugal, many authors have shouwn an increasing concern in the way of getting more attention by the political policies/entities for the reduction of the number of family doctors. The decline of the interest of the medical students for Family Medicine is a complex and multifactorial problem that exists at international level, as in other generalist specialities, without technical procedures and technological investment. The importance of human values in medical education, by the new challenges that we have in the XXI century medicine, puts us the question about the students we are graduating today in our schools. The educational and health system reform, and the medical schools support, may influence the choices of medical graduates and motivate them for this speciality, developing a more real and more close medical care that responds to the interests and the needs of the population.
Keywords: Family Medicine, speciality choice, medical students, medical education
DINA GASPAR
A problemática da escolha de especialidades mé- dicas tem sido amplamente estudada em outros paí- ses, incluindo nos EUA, Canadá e Reino Unido, onde
se verifica o mesmo fenómeno da anunciada crise dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e do denominado declínio da Medicina Geral e Familiar (MGF) 1-^.
Em Portugal, vários autores 4-6^ têm manifestado uma crescente preocupação no sentido de alertar os decisores políticos para a redução do número de mé-
dicos da carreira de Medicina Geral e Familiar e para a necessidade do desenvolvimento de medidas eficazes no contexto do exercício profissional desta activida-
de, assim como a criação de estratégias que permitam orientar as escolhas dos jovens médicos no sentido da Medicina preventiva e dos Cuidados Primários.
A redução da taxa de ocupação de vagas de espe- cialidade em MGF 7 , nos últimos anos, tem sido enca- rada com igual preocupação pelos órgãos representa-
tivos da classe, que vêem substancialmente reduzido o número de Médicos de Família Portugueses num fu- turo próximo, a par do declínio de interesse dos estu-
dantes de Medicina e jovens médicos por esta disci- plina. A tendência negativa verificada nos últimos anos,
a par do padrão de escolha, revelando maior volume de escolhas de MGF, centrado nas classificações mais baixas, parece transformar a opção pela MGF num re-
curso para quem não consegue uma especialidade melhor^7. A crise dos Cuidados de Saúde Primários e o
declínio da MGF é fortemente influenciada pelo poder da tecnologia e pelos desafios e exigências de uma sociedade em mudança. A atracção pelas sub-
-especialidades hospitalares, reflectindo a imagem da tecnologia, e proporcionando maior prestígio em ter- mos de cultura médica, é uma realidade que tem reper-
cussões sobre as escolhas profissionais dos jovens médicos na actualidade 8. Mais de 50% dos estudantes nos EUA não estão
interessados em disciplinas generalistas e preferem as especialidades orientadas para os procedimentos téc- nicos, mais bem remuneradas, pelo que escolher ser
Médico de Família hoje, em Portugal, é encarado por alguns autores 9 como uma escolha corajosa. Com efeito, Escolher ser Médico de Família para
um Médico com mais de 15 – 20 anos de experiência, em Portugal, pode não ter tido o mesmo significado que para um jovem Médico de hoje.
Numa época em que o contexto social e político se mostrou adequadamente favorável à reorientação dos
jovens Médicos para uma área profissional diferente como a Clínica Geral (CG), e praticamente inexistente ou ausente no nosso Pais na altura, escolher ser Mé- dico de Família nos anos 80 mostrou-se ser uma reali- dade cheia de expectativas. Com o elevado número de Médicos que se forma- ram nos anos pós 25 de Abril de 1974, e a impossibili- dade de colocação na especialidade de cerca de 10. Médicos que se encontravam a aguardar o concurso de ingresso ao Internato de Especialidade tornou-se quase incomportável a sua consequente recolocação dentro das estruturas hospitalares. Foi necessário encontrar estratégias no sentido de cativar esses Médicos para uma nova área de desempenho da acti- vidade médica, mais vocacionada para a Medicina pre- ventiva/Cuidados de Saúde Primários, uma área que se viria a revelar absolutamente necessária para colmatar as lacunas do sistema de saúde português. Grande número dos quadros dos actuais Centros de Saúde pertencem a esse contingente de médicos que ocupou vagas de Clínica Geral nos anos 80 a 90, fazendo posteriormente a indispensável Formação Es- pecifica em Exercício que lhes deu a equiparação a es- pecialista de MGF. Os motivos dos jovens Médicos que determinaram a escolha de uma especialidade, nesses primeiros anos de história da Clínica Geral em Portugal, não têm sido suficientemente investigados. Teriam sido esses motivos de escolha diferentes dos motivos invocados pelos jovens Médicos que ter- minam o curso de Medicina hoje? Atendendo à inexistência de investigação dirigida especificamente a esses médicos dos primórdios da Clínica Geral em Portugal fomos ouvir a opinião de alguns colegas que se disponibilizaram a dar o seu parecer (Janeiro, 2005). Embora sem qualquer signifi- cado estatístico, podemos apontar resultados que nos revelam aspectos como a necessidade de estabilidade profissional e garantia de emprego /contrato na fun- ção pública, nota baixa no exame de ingresso à espe- cialidade, influência do Serviço Médico à Periferia, gostar de trabalhar com pessoas, actividade clínica mais abrangente, aposta na qualidade de vida, mais tempo para a família e actividades extraprofissionais, expectativas profissionais perante uma nova carreira, horário de trabalho menos exigente, menos horas noc- turnas/trabalho por turnos e não gostar do trabalho hospitalar. No contexto atrás descrito, e numa visão impressio- nista parece-nos que a aposta recaiu essencialmente
cias de estágios em Centros de Saúde, incluindo es- tratégias expondo os estudantes aos atributos e valo- res da Clínica Geral 5 , e ao conjunto de serviços provi-
denciados pelo Médico de Família, pode influenciar positivamente a escolha desta especialidade Numa experiência pedagógica 18 realizada recente-
mente no nosso País, na Faculdade de Medicina de Lisboa foi possível concluir da importância de perío- dos de ensino extra-hospitalar permitindo a sensibili-
zação dos estudantes de Medicina para os Cuidados de Saúde Primários, o contacto com grupos, minori- as e populações desfavorecidas para além das vanta-
gens de um ensino médico mais humanista e integrador. Os estudantes com escolhas fortes e decididas, em
especial no início da faculdade, ou ao longo da mes- ma, podem beneficiar da oportunidade de trabalhar com Médicos fora do ambiente académico 17 antes de
fazerem as suas escolhas finais. No que diz respeito à influência de experiências pessoais, grande número dos médicos que escolhe-
ram Clínica Geral no início da década de 80 provinham das ex-colónias portuguesas e traziam um background que comportava este tipo de experiências de trabalho
comunitário, de contacto humano dentro e fora da fa- culdade. Da mesma forma, a participação no denominado Ser-
viço Cívico, assim como a influência do Serviço Médi- co à Periferia, permitindo um maior contacto com as pessoas, com o exercício e local de trabalho, poderá
ter desenvolvido ou despertado o interesse humanístico destes médicos por uma disciplina com as características da CG.
São múltiplos os estudos que referem a preocupa- ção pela importância do humanismo no currículo mé- dico e na definição dos aspectos que caracterizam o
Médico humanista, assim como a influência desses va- lores na decisão de escolha de uma especialidade, em especial a Medicina Familiar 14,^.
Na dicotomia da discussão entre a importância dos valores humanísticos e o poder da tecnologia 3,8^ no ensino médico considera-se actualmente a necessida-
de de repensar a formação pré-graduada dos futuros médicos. E segundo a opinião de alguns autores 4 devem ser
discutidas estratégias alternativas para o ensino mé- dico em MGF, perante a influência da sub- -especialização, ponderando-se a necessidade da even-
tual incorporação no seu currículo de um conjunto de procedimentos técnicos, no sentido de reforçar as com-
petências, e o prestígio dos Médicos de Família, assim como a necessidade de considerar a definição de uma nova identidade para a MGF. A existência de figuras de referência no contexto do ensino pré-graduado e treino pós-graduado influ- encia igualmente a escolha da especialidade 13 , pelo que o papel dos Tutores e Orientadores de formação é fundamental na transmissão de uma imagem positiva e dos aspectos que podem tornar esta especialidade mais atractiva, quer aos alunos de Medicina quer aos Internos de especialidade. Sabemos que a influência de excelentes professo- res, e a exposição ao papel de modelos^20 parece ser um importante predictor de escolha para excelentes alu- nos, no sentido de uma especialidade. A comparação com dados publicados a nível inter- nacional sobre Factores relacionados com Escolhas de Especialidade dos Jovens Médicos 21 permite con- firmar os aspectos referidos. Os valores pessoais e as expectativas dos estudantes à entrada para uma esco- la médica, ou seja, escolhas ou intenções iniciais são fortemente predictivas da escolha de uma especialida- de. A intenção de preferir Medicina Geral e Familiar à entrada para a faculdade parece predizer a sua even- tual escolha, embora se verifique uma influência nega- tiva ao longo do curso, do mesmo modo que o contac- to com uma especialidade durante a faculdade está relacionada com a eventual escolha de uma especiali- dade semelhante no final do curso Em outro estudo de revisão de trabalhos publica- dos entre 1994 e 2004 22 sobre factores associados com escolhas de carreira em jovens médicos graduados em países europeus revelou que 60% dos jovens Médi- cos escolhem uma especialidade hospitalar, identificando-se factores pessoais e factores relacio- nados com as características da especialidade, para além das experiências anteriores. O interesse humanístico (72%) a motivação (62- -68%) e auto-satisfação relacionada com expectativas profissionais (52-68%) são identificados como as prin- cipais características pessoais associadas com as es- colhas de uma especialidade. As circunstâncias rela- cionadas com a vida pessoal (circunstâncias domésti- cas) têm uma associação menor (18-40%) e são mais importantes para as mulheres, assim como para os Médicos que escolhem Medicina Familiar, do que para os Médicos que escolhem o hospital. Expectativas em relação às condições de trabalho (41-48%) horas de trabalho (44-47%) aspectos de promoção de carreira
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(27-58%) e aspectos financeiros (12-49%) são a princi- pal característica relacionada com a profissão que in- fluencia as escolhas.
Concluindo, as variáveis correlacionáveis positi- vamente com as escolhas da carreira de Cuidados de Saúde Primários 23 são os valores humanísticos, ou
mais precisamente, trabalhar com pessoas e a si- tuação familiar , sendo os factores que se correlacionam negativamente, a remuneração e o pres-
tígio. A remuneração é o aspecto fundamental no topo da lista dos factores que afastam os internos da MGF
pois que, o estatuto remuneratório do Médico de Fa- mília não é muito atractivo 24. Ao preferirem uma especialidade com as caracte-
rísticas da MGF os estudantes de Medicina preten- dem ter um trabalho diferente do trabalho hospitalar, mais próximo das pessoas , dos problemas sociais e
comunitários, para além dos factores de ordem pes- soal já referidos. Os valores pessoais e sociais 15,25,26^ são a caracte-
rística individual que mais fortemente influencia a es- colha de uma especialidade. Os valores pessoais são definidos como metas de-
sejáveis que variam em importância e constituem prin- cípios que guiam a vida das pessoas, contribuindo para a satisfação profissional. Aspectos como a opor-
tunidade para a realização profissional, benevolência, conformismo, hedonismo, poder, segurança, auto- -controlo, motivação, tradição, e universalismo, são
as características individuais 26 que mais fortemente influenciam as escolhas de carreira pós graduada dos estudantes de medicina.
Os factores relacionados com maior satisfação pro- fissional em MGF 24 são sobretudo intrínsecos à natu- reza da profissão, e dizem respeito à área da relação
Médico-doente, para mais de 80% dos Médicos de Fa- mília portugueses, nomeadamente, o procurar ouvir os problemas dos utentes (87%), conhecer os utentes e
suas famílias (84%) e ajudar os outros (83%). Estes aspectos estão claramente relacionados com a Moti- vação Intrínseca e a vocação para a profissão médica
e correlacionam-se muito mais com aquilo que são as características que definem a identidade da MGF do que com a maioria das outras especialidades médicas.
A imagem profissional do Médico de Família per- cebida pelos utentes, fundamentada através de vários estudos realizados a nível nacional 27 revela-nos que
os Portugueses estão satisfeitos com o seu desempe- nho, fazendo uma avaliação global boa ou muito boa
dos Centros de Saúde, e valorizando a componente relacional da prestação de cuidados oferecida pelos seus profissionais. Esta opinião positiva dos doentes assente nos as- pectos mais gratificantes do ponto de vista da relação médico-doente, que são aqueles que constituem igual- mente os factores condicionantes de maior satisfação profissional para os Médicos de Família, assim como os que correspondem às características pessoais que mais influenciam as escolhas de uma especialidade pelos estudantes de Medicina, leva-nos a concluir da necessidade de desenvolver nos programas curricula- res o ensino dos valores humanísticos. A importância dos valores humanísticos, como a compaixão, a empatia, as aptidões comunicacionais, a capacidade de inspirar confiança, considerando os as- pectos biopsicossociais e olhando para o doente como um ser único, com os seus pontos de vista – na forma- ção dos jovens médicos, perante os novos desafios que se colocam à Medicina no século XXI permite interrogarmo-nos acerca do tipo de estudantes que as faculdades estão a formar na actualidade, assim como acerca da percepção que os estudantes de Medicina têm sobre a figura e o papel do Médico na sociedade actual. A opinião de recém licenciados em Medicina 28 sobre a educação médica que receberam na faculdade permitiu concluir o maior peso da componente teórica no currículo médico, ao contrário do preconizado ac- tualmente sobre a maior importância da formação prá- tica, como estratégia para a aquisição de competênci- as clínicas. Mais de 55% dos estudantes referiram a necessidade de mais formação na área dos valores éti- cos e humanísticos, e suas implicações legais na prá- tica médica. A percepção acerca da profissão médica nos estu- dantes de ensino secundário revela-nos que as princi- pais razões que levam os alunos a escolher medicina têm fundamentalmente a ver com a vocação de servi- ço , e a boa imagem da figura do Médico tem um papel favorável nessa percepção 29. O sentido de responsa- bilidade e a vocação para salvar vidas, o esforço reali- zado para ingressar em Medicina e ter sensibilidade para lidar com pessoas foram considerados factores importantes para se ser estudante de Medicina. Qual a percepção actual dos estudantes de medici- na portugueses sobre o que é ser médico e será que essa percepção conserva os fundamentos da vocação para a mesma?
MEDICINA GERAL E FAMILIAR
apoio dado pelas instituições educacionais, podem in- terferir nos aspectos económicos e remuneratórios, nas condições de trabalho, no controlo dos estilos de vida
e no prestígio pela MGF, de forma a influenciar as es- colhas dos jovens médicos e a motivação para esta especialidade, fomentando o desenvolvimento de uma
Medicina de maior proximidade que sirva os interes- ses e as necessidades das populações.
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