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QUEIXA

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HISTORICO

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PERCEPÇÃO

CONTROLE

SAUDE

NUTRIÇÃO

METABOLISMO

ELIMINAÇÃO

DOENÇAS

PAI

;

MÃE

;

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;

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ETC

Nome PROFISSÃO

PATOLOGIAS

ALERGIAS

MOTIVO

CONSULTA

FATORES

DESENCADEANTE

FATORES

AGRAVANTES

DURAÇÃO

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IDADE

PROCEDENCIA

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CRONOLÓGICO

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H D A

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