Manual- tratamento de feridas Mahatma Gandhi 2019, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

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Manual

deTratamento

de

Ferida

s

CATANDUV

A 2018

Introdução Caracterizada por um conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrange apromoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e areabilitação da saúde, a Atenção Básica constitui-se o contato preferencial dos usuários, aprincipalportadeentradae o centro dec o m u n i c a ç ã o daRededeAtençãoàSaúde. Considerando a necessidade de transmitir maior segurança aos profissionais da AtençãoBásicanatomadadedecisão assistencial egarantiraincorporaçãode novast ecnologias no tratamento de feridas reuniu-se a equipe técnica e assistencial da Rede de AtençãoBásica do município e representantes do Centro Universitário Padre Albino – UNIFIPA,paraelaboração do Protocolo Municipal de Curativos. Este documento foi realizado por meio de revisão bibliográfica e contém uma compilaçãode conhecimentos atuais sobre a prevenção, diagnóstico e manejo clínico das principaisferidas e as coberturas padronizadas no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde deCatanduva indicadas de acordo com a classificação, orientada também neste manual pelométodoTIME.

Prefácio

Cuidardeclientescomferidaséumdesafioqueasequipesmultiprofissionais,vi venciamdiariamente.Apesardacrescenteofertadetecnologias avançadas no tratamento de feridas, poucos são os profissionais quese sentem preparadose segurosem fazeruso delas.Paramelhorcuidardepessoas, é preciso um investimento na oferta de serviços e numa ininterruptaformaçãoprofissional.Aconvergênciadeolharesespecializadossobrea s pessoas que se apresentam com feridas, qualificam o cuidar dessas pessoas semesseolharmúltiplo,torna- seimpossívelassistirdemaneiraintegral.Assim,imbuídos do compromisso de contribuir com a literatura científica, disseminarconhecimentosecumprircomresponsabilidadeecompromissosocialnafo rmação em saúde, profissionais docentes e alunos da Liga de Curativos doCursodeEnfermagemdoCentroUniversitárioPadreAlbino- UNIFIPA,incumbiram-se da tarefa de escrever este Manual de Tratamento de Feridas a fimdeapresentaraosprofissionaisdeEnfermagemumacompilaçãodeconhecimentos atuaissobreaprevenção,diagnósticoemanejoclínicodasprincipais feridasedasestomias.Trata- sedeumlivrodelinguagemclara,didaticamenteorganizadocombasenasexperiências dosautoresnaáreaassistencial e na docência, que discorre sobre os aspectos éticos e legais e osfundamentos anatômicos e fisiológicos necessários para a assistência à pessoacom feridas, sobre a terapia tópica e sobre as feridas mais comunsem nossomeio, e tece considerações importantes sobre estomias intestinais, urostomias,lesões de pele superficiais e profundas, feridas oncológicas e sobre aspectos daassistência interdisciplinar. A forma como a prevenção é abordada pelos autores,nosdiversoscapítulos,convergeparaointeresseatualdeprevenirdanosecomplic ações na assistência à saúde. No tratamento, almejam o mesmo intuito depromoverocuidadoseguro,apartirdasmelhoresevidênciascientíficas.Portanto, suscitam, em todo o livro, a promoção da qualidade do cuidado e asegurançadopaciente,comenfoquenaresponsabilidadeéticaelegaldaEnfermagem , e indicam as ferramentas para fazê-lo. Honro-me em fazer partedesteprojetoeaplaudocalorosamentemeuscolegasealunosdaLigadeCurativo sdo Curso deEnfermagem -UNIFIPA. Boa leitura atodos!

Sumário Página

• Capítulo1: Anatomiadapele......................................................................................
• Capítulo2: Etiologiadaslesões................................................................................
• Capítulo3:MétododeAvaliação no Tratamento de Feridas– TIME...........................
• apartir doacrômio TIME........................................................................................... Algoritmoparaavaliaçãoecondutanotratamentodeferidas
• Capítulo4: Avaliaçãodador......................................................................................
• Capítulo5:Cobertura e tratamentodaslesões............................................................
• Atribuiçõesdos Profissionais....................................................................................
• Anexos......................................................................................................................
• Fluxogramas.............................................................................................................

CAPÍTULO1 -ANATOMIADA PELE

AdrianiIzabelMoareseJoãoCésarJacon

1. PELE A pele, também conhecida como membrana cutânea, é considerada o maior órgãodo corpo humano, sendo responsável por recobrir a superfície externa do corpo. Esta sedivide em duas partes: a epiderme, camada delgada superficial, que é composta por tecidoepitelial e a derme, mais espessa e profunda, composta por tecido conectivo. Abaixo daderme, estabelecendo uma estreita relação funcional, mas não considerada uma camada dapele, há a tela subcutânea chamada hipoderme, formada por tecidos conectivos adiposos eareolares.Compõeumlocaldearmazenamentodegorduraeirrigaçãodapele,principalmentepor conterdiversosvasossanguíneos.Apartirdaderme,asfibrasseentendemefixamapeleàtelasubcutân eaqueporsuavezsefixanostecidossubjacentes^1 (Figura1). Figura1: Anatomia dapele. Fonte:AnatomiaHumanaBásica,2ªEd,Manole, AlexanderP.Spence,Pag79.

Fonte:Geovanini T,et.al.,Tratadodeferidasecurativos:enfoquemultiprofissional.Pag. 121.EditoraRideel.2016. TiposdeCélulasnaEpiderme: Queratinócitos São células mais abundantes da epiderme,sendoresponsáveispelaprodução dequeratinaeproduçãodevitaminaDnapresen çadeluzsolar^2. Melanócitos Responsáveis pela produção de melanina,protegendo as células dos efeitos dos raiosUV^2. CélulasdeLangerhans Fazempartedosistemaimunitário,ademais,part icipamnarespostaimunológica^2. CélulasdeMerkel Fazempartedosistemanervosoperiférico,sendo sensíveisa estímulosmecânicos^2.

Figura4: Fonte:GeovaniniT,et.al.,Tratadodeferidasecurativos:enfoquemultiprofissional. Pag.122.EditoraRideel.2016. Células importantes da epiderme: laranja – queratinócitos, 92% das células, roxo- macrófagos, 4% das células, vermelho- melanócitos, células dendriticas, 3% das células,amarela–célulasde merkel,1% dascélulas, esetadirecionadaamebrana basal. 2.2 Derme A derme é a segunda camada da pele, mais profunda e espessa, vascularizada econstituídaprincipalmenteportecidoconjuntivo,comocolágenoeasfibraselásticas,tornando a pele resistente e elástica, garantindo o tônus da pele^2. A derme se subdivide emtrês camadas: papilar, reticular e adventicial^3. Nela também está presente a inervação dapele, dando sensibilidade a pressão^2 ; corpúsculos de Vater-Pacini, responsáveis pelo tato;corpúsculosdeMeissner, responsávelpelatemperatura;corpúsculosdeKrause,responsávelpelosmeniscos ecorpúsculos deMerkel-Ranvier,responsável peloprurido^3. 2.3.Telasubcutânea A tela subcutânea ou hipoderme é constituída principalmente por células adiposas^1 ,resultandocomofunçãoprincipalpromoverproteçãomecânica,serreservaenergéticaeisolantetérmica(Figura 5)^4.

seosm e c a n i s m o s d e i n f l a m a ç ã o , s e n d o e v i d e n c i a d o s p o r m e i o d o s s i n a i s f í s i c o s , e r i t e m a ,

calor,edemaedor,eemnívelcelular,ocorreadilataçãodosvasos,permeabilidadevascular^8 , aumentada por auxílio dos mediadores liberados, prostaglandinas e histaminas^7 ,eorecrutamentodosleucócitos,neutrófilosemacrófagosparaolocaldalesão,parapromover aquimiotaxia.Osneutrófilossãoasprimeirascélulasachegarem maiorconcentração(24a48horasapósa ocorrência da lesão)^8 , produzem radicais livres que ajudam na eliminaçãodebactériaseremovemrestosdetecidos,ede 48 a 96 horasosmacrófagos sãoosleucócitospredominantes na ferida, desempenhando um papel fundamental no final do desbridamentoiniciadopelosneutrófilos,secretandocitocinas,fatoresdecrescimento,estimulandoaf ormação de fibroblastos e a neoformação de vasos sanguíneos na ferida, além de ajudar naangiogênese, e ao contrário dos neutrófilos, os macrófragos permanecem na ferida até suacuracompleta^7. 3.2FaseProliferativa Os processos ocorridos na fase inflamatória levam ao desbridamento e limpeza daferida, que uma vez desbridada, inicia-se a fase proliferativa^8. Inicia-se quatro dias após alesão, estendendo-se até o final da segunda semana^7. Durante este período, fibroblastos,células musculares lisas, células endoteliais e células epiteliais começam a cobrir o local dalesão. Os fibroblastos são umas das últimas células a aparecerem na ferida. Dentro dela háuma segunda população de fibroblastos, que proliferam menos, sintetizam mais colágeno ese transformam em miofibroblastos, ricos em actina e miosina, auxiliando na contração damatrizextracelular^8 .Nareepitelização,ascélulasepiteliaisseproliferamafimderestabelecer a barreira protetora, por sua vez, os macrófagos, sintetizam o fator de necrosetumoral alfa (TNF-α), estimulando a angiogênese, sendo evidenciada pela formação), estimulando a angiogênese, sendo evidenciada pela formação denovoscapilaresepelamigraçãodascélulasendoteliais^7 ,resultandonacoloraçãoavermelhadaà sferidasemcicatrização,suprindocomoxigênioenutrientesascélulas.Do quintoaosétimodiaocorreasíntesedecolágeno,fornecedordeforçaamatriz^9 ,oscolágenostipoI,transformam- se,emmiofibroblastos quepromovemofechamentodaferida^7. 3.3 FasedeRemodelação Nafasederemodelaçãoatuamosfibroblastosqueproduzemocolágenoeodepositam de maneira organizada. O colágeno é uma proteína encontrada abundantementena matriz extracelular (MEC), fundamental na organização do tecido e na resistência, sendoa mais abundante do tecido conectivo em fase de cicatrização2-3. O colágeno produzidoinicialmenteéocolágenotipoIII,menosespessodoqueocolágenopresentenapelenormal

Fonte:GeovaniniT,et.al.,Tratadodeferidasecurativos:enfoquemultiprofissional.Pag. 125.EditoraRideel. 2016

4. FATORESQUEINTERFEREMNACICATRIZAÇÃO 4.1 FATORESLOCAIS:  Vascularização das bordas da ferida: Essencial para cicatrização que tenha umaboavascularizaçãonasbordasferidasparapermitirachegadadenutrienteseoxigênio, dependendotambémdotratamentodadoàferidaetambémdascondiçõesgeraisdopaciente^10.  Tratamento das feridas: Assepsia e antissepsia, em cirurgias verificar a técnicacorreta, escolha do fio guia que cause mínima reação tecidual e cuidadospós-operatóriosrealizados corretamentecomoretiradas dos pontosecurativos^10.  Agentestópicosinadequados:O usoinadequado,comodegermanteseanti- sépticostópicos,derivadosdeiodo,PVPI,sabões,podemretardaraepitelização,agranulaçãoepr ovocar adestruiçãocelular,citólise^15.  Presença de resíduos na ferida: Fatores como tecido necrosado, corpos estranhos,contaminação bacteriana, podem atuar como barreira física para o desenvolvimentoordenado d tecido de granulação e deposição de colágeno, podendo também afetar arespostainflamatória, sendoapresençada ferida fontede infecção eirritação^11.  Pressãocontínua:A pressãocontinuasobreaárealesadaacarretaeminterrupção

dosuprimentosanguíneo, impedindo achegadado fluxo sanguíneoaostecidos^15.  Técnica do Curativo: Pode provocar trauma mecânico, pela limpeza agressiva,como atrito com gaze, e também pelo uso de coberturas inadequadas, e coberturassecasaderidas no leito daferida^15. 4.2 FATORESSISTÊMICOS:  Idade: Pela diminuição progressiva do colágeno, quando mais idoso, menos ostecidossãoflexíveis^10.  Edema:Interfere naoxigenaçãoenanutriçãodostecidosemformação,diminuindoaprolif eraçãocelular levando amaiorchancedeinfecção^16.  Hiperatividadedopaciente:Dificulta aaproximaçãodasbordasgerandoumatrasonacicatri zação^10.  Infecção:Inibe aproduçãodecolágenopelosfibroblastos eestimulaosleucócitosaliberarenzimasquedestroemocolágeno,enfraquecendoassimaferida.A demais,osmicrorganismospresentes,utilizamosnutrienteseooxigênioquesãonecessáriosparacicatrização^15.  Oxigenaçãoeperfusãodostecidos:Doenças quealteramofluxonormalsanguíneoafetam o transportedecélulasdedefesaeaindaadistribuiçãodosnutrientesdascélulas^10.  Nutrição: Deprime o sistema imune e diminui a qualidade e síntese de tecido dereparação. Sendo importante ter na distribuição nutricional vitaminas C, A, B, D,E,pois auxiliam na síntese de colágeno, no contrabalanço dos efeitos dos corticoides,noaumentodefibroblastos,naabsorçãodecálcioenasíntesedecolágenoresp ectivamente^10. A desnutrição proteína afeta a cicatrização por prolongar a faseinflamatória e diminuir a síntese fibroblastica e de colágeno além de reduzir a forçatênsil das feridas, limitar a capacidade fagocítica dos leucócitos podendo aumentarataxadeinfecção dasferidas^12.  Diabetes: Dificulta a reparação tecidual, principalmente na fase proliferativa ondeocorre a neovascularização, proliferação do fibroblasto e formação dos tecidos degranulação em decorrência das alterações neurotróficas e morfológicas dos vasossanguíneos^11.  Medicamentos:Principalmente oscorticosteróides,quimioterápicoseradioterápicos, interferem na resposta imunológica normal da lesão, aumentam aatividadedacolagenaseoquelevaacicatrizficarmaisfrágiletambéminterferem

unidadedeterapia intensiva.Rev.Eletrôn. Atualiza Saúde.Salvador,v.3,n.3, p.92-100,jan./jun. 2016 6- Manual de Condutas para tratamento de úlceras em hanseníase e diabetes. Cadernosdeprevençãoereabilitação emhanseníase; n. 2, Brasília,2008. 7- SzwedDN,SantosVLP. Fatoresdecrescimentoenvolvidosnacicatrização de. Artigode revisãov.1,n. 15 (2016) 8- MedeirosC,FilhoAMD.Cicatrizaçãodas feridascirúrgicas.Journalofsurgicalandclinicalresearchal.HomeVol 7, No 2(2016). 9- Maeda TC. Proposta de protocolo para úlceras vasculogênicas. Minas Gerais, 2014.10-Tazima, M.F.G.S.; Vicente,Y.A.M.V.A.; MoriyaT. Biologia daferidae cicatrização.Medicina(RibeirãoPreto)2008;41(3): 259-64. 11- Oliveira, I. V. P. M.; Dias, R. V. C. Cicatrização de feridas: fases e fatores deinfluência.ActaVeterinariaBrasilica, v.6, n.4, p.267-271, 2012 12- Campos, A. C. L.; Branco A.B.; Groth, A.K. Cicatrização de feridas. ABCD, arq.bras.cir. dig. vol.20 no.1São PauloJan./Mar.2007. 13- Carvalho, F. I. C.; Et al. Uso de papaina no tratamento de lesões ulcerativas depacientes portadores de pé diabético: relato de cinco casos. Revista Paraense deMedicinaV.24 (2) abril-junho 2010 14- Alberti, L. R.; Vasconcellos, L. S.; Petroianu, A. Influência de corticosteróideslocais ou sistêmicos na resistência à cicatrização de feridas. Acta Cir. Bras. vol.27no.4São Paulo abr. 2012 15- Manual de Condutas para tratamento de úlceras em hanseníase e diabetes. Cadernosdeprevençãoereabilitação emhanseníase; n. 2, Brasília, 2008

CAPÍTULO2 –ETIOLOGIA DASLESÕES

VictóriadosSantose JoãoCésarJacon 1.FERIDAMALIGNA O câncer pode ser caracterizado como uma doença genética, onde há o crescimentodesordenado das células malignas, por isso, chamado de tumor maligno^1. Essas célulaspodeminvadirtecidoseórgãos,fazendocomquehajaaperdadafuncionalidadedomesmo^2 .Asferi dasoncológicassãocomunsempacientescommetástasese,apresentamcaracterísticas infiltrantes, ou seja, as célulasmalignasseinfiltramnapelecausandolesõescutâneas^3. As feridas neoplásicas acometem a pele progressivamente, contribuindo para queelas se tornem friáveis, dolorosas, com exsudação abundante, além de apresentarem odorfétido e sangramento2-3. Contudo, os pacientes portadores de feridas neoplásicas possuemexclusividadeemServiçosdeCuidadosPaliativos,comoporexemplo,oatendimentomul tiprofissional voltado para este paciente^3. Os cuidados paliativos envolvem uma equipemultidisciplinar,comfinalidadedepromoverumamelhoranaqualidadedevidadopacientee na de seus familiares, com o foco principal no alivio da dor e do sofrimento^4. No entanto,hámunicípiosquenãodispõedesseserviçoaospacientesoncológicos,passandoarespons abilidadepara aAtençãoBásica, principalmente aEstratégia SaúdedaFamília^3. O tratamento dessas feridas exige complexidade, avaliação da etiologia oncológica,estadiamento da lesão,coberturas específicas para o controle dos sinais e sintomas e,principalmenteavaliarascondiçõesfísicas,psicológicas,emocionaiseespirituaisdopaciente^1. Um dos principais fatores que interferem na qualidade de vida dos pacientesoncológicos são as feridas malignas e, por conta disso, o tratamento evidencia controlar ossinais e sintomas clínicos^2. Além disso, esse tipo de tratamento pode gerar custos para asaúde pública, pois pode gerar internações^2 , uma vez que, essas feridas podem evoluir comcomplicações, como infecção superficial ou sistêmica fistula e até serem infestadas porlarvas^1. Paraisso,énecessárioqueoenfermeirotenhahabilidade,competênciaeconhecimento, pois ele é o responsável por identificar, avaliar e realizar os curativos^1. Porisso,cabeaeleoferecercurativosestéticoseprecisos,alémdeoferecercuidadosindividualiza dos parao controle dador,odoreexsudaçãodaferida. Calcula-seque10,4%