MANUAL INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO, Trabalhos de Cardiologia

Baixe MANUAL INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO e outras Trabalhos em PDF para Cardiologia, somente na Docsity!

INFARTO

miocárdiomiocárdiomiocárdio

agudo do

Dr. Pedro Duccini Trindade

(CRM: 121561-SP)

Cardiologista e Arritmologista; Diretor de ACLS e BLS pela American Heart Association; Professor do curso de Urgências e Emergências da Universidade Brasil; Diretor técnico da Viva Coração; Presidente da SOCESP - regional Vale do Paraíba

**1. Síndromes coronarianas agudas nos dias atuais

2. Suspeita clínica
3. Suspeita eletrocardiográfi ca
4. Suspeita laboratorial
5. Estratificação de risco
6. Abordagem terapêutica
7. Estratégia de reperfusão
8. ICP primária
9. Terapia trombolítica
10. Angioplastia de resgate
11. Terapia adjuvante Referências**

umário

A prevenção e o controle dos fatores de risco – como hi- pertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo e sedentarismo

• são parte das medidas que devem ser adotadas para que o impacto das doenças cardiovasculares seja reduzido, em especial a doença isquêmica do coração. Quando essas me- didas falham e o quadro isquêmico finalmente se instala, o diagnóstico precoce e o tratamento rápido são decisivos.

Suspeita clínica

O diagnóstico adequado se inicia a partir da suspeita clíni- ca. A caracterização da dor torácica é etapa fundamental na abordagem do paciente, devendo ser realizada já na triagem pela Enfermagem e, em seguida, confirmada pelo médico.

É considerada dor típica aquela que possui duas das três características a seguir^5 : I. Dor retroesternal em aperto, peso ou queimação, prolongada (maior que 20 minutos), que pode irradiar para membros su- periores (principalmente esquerdo), região epigástrica, pescoço, mandíbula ou dorso; II. Precipitada por estresse físico ou emocional; III. Aliviada com repouso ou nitrato.

A presença de sinais/sintomas disautonômicos, como su- dorese fria, palidez, dispneia, náuseas ou vômitos, refor- çam a probabilidade de doença isquêmica.

Uma atenção especial deve ser dada aos idosos, diabéticos e mulheres, que, com menor frequência, apresentam qua- dro típico. Canto et al. (2002) observaram que mais da me- tade dos idosos apresentam sintomas atípicos, podendo se apresentar apenas com dispneia, por exemplo^6.

Suspeita eletrocardiográfi ca

O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é o exa- me “divisor de águas” na abordagem diagnóstica do qua- dro suspeito de IAM, apresentando uma sensibilidade de 56% e especificidade de 94%. Assim, sua realização deve ser feita com até dez minutos após a admissão do paciente ao serviço de saúde. Esse exame permite clas- sificar a situação em dois grandes grupos: SCACSST e SCASSST, de acordo com a relação entre o segmento ST e a linha de base do traçado^7.

É fundamental o reconhecimento das diferentes paredes ventriculares a partir das derivações do ECG, conforme mostrado na figura 1. O supradesnível do segmento ST ≥ 1,0mm em duas ou mais derivações que compõem a mesma parede levanta forte suspeita de IAM e, na vigência de dor torácica, indica a terapia de reperfusão. A exceção a essa regra são as derivações V2 e V3, cujo supradesnível deve ser de ≥ 2,5mm em homens < 40 anos, ≥ 2mm em homens

40 anos e ≥ 1,5mm em mulheres^8.

Algumas apresentações infrequentes do ECG, na presença de sintomatologia típica, indicam intervenção coronaria- na precoce visando angioplastia primária, tais como^8 :

• Presença de marcapasso ventricular;
• Bloqueio de ramo direito novo ou presumidamente novo;
• Infradesnível de ST ≥ 0,5 de V1 a V3 e supradesní- vel ≥ 0,5mm de V7 a V9;
• Infradesnível de ST ≥ 1,0 mm em seis ou mais de- rivações, associado a supradesnível em aVR e/ou V1.

Nos quadros de SCASSST, as apresentações eletrocardio- gráficas variam de infradesnível de ST e inversão simétrica da onda T (isquemia subepicárdica), ondas T apiculadas e simétricas (isquemia subendocárdica), até traçados com- pletamente normais, que ocorrem em 6% a 8% dos casos^7. Quando o ECG inicial não é diagnóstico (até 45% em alguns estudos^9 ), recomenda-se repeti-lo em intervalos de 15 a 30 minutos ou de acordo com a sintomatologia.

Suspeita laboratorial

Uma série de marcadores de necrose miocárdica podem ser dosados na suspeita de SCA, porém três deles desta- cam-se como os mais utilizados^5 :

I. Creatina cinase total (CK total): presente em qual- quer tecido contrátil. Começa a se elevar na circulação após cerca de quatro a oito horas, apresentando pico entre 12 e 18 horas e normalização em 48 a 72 horas;

II. CK-MB atividade: isoforma da CPK, presente nos músculos periféricos e no cardíaco. É mais específica para o miocárdio por representar 5% a 30% da ativi- dade da CK total nesse músculo. Eleva-se após cerca de quatro a seis horas, apresentando pico entre dez e 24 horas e normalização em 72 a 96 horas. Quan- do elevadas, uma relação da CK-MB atividade sobre CK total entre 4% e 25% sugere lesão miocárdica. A CK-MB massa (dosada a partir da utilização de anti- corpos) possui cinética igual à da CK-MB atividade, mas com sensibilidade e especificidade superiores;

III. Troponinas T e I: são específicas da musculatura cardíaca e são consideradas os marcadores de primeira escolha para o diagnóstico de IAM. Sua elevação no sangue ocorre de três a 12 horas após o início dos sin- tomas, o pico entre 24 e 48 horas e a normalização em até dez dias (troponina I) e até 15 dias (troponina T).

Além de auxiliar no diagnóstico de IAM, os marcadores de necrose contribuem para a estratificação de risco das SCASSST. Mas é importante ressaltar que, nos quadros de SCACSST, suas dosagens não podem retardar a in- dicação e o início da terapia de reperfusão.

Figura 2: Estratifi cação de risco de Braunwald. Em vermelho estão demarcadas as variáveis independentes de risco.

Figura 3: Escore de risco TIMI.

Característica História

Alto Idade > 75 anos Dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas

Marcadores séricos de isquemia

Acentuadamente elevados

Dor precordial Prolongada (> 20 min.), em repouso

Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicar- dia e taquicardia Eletrocardiogramas Infradesnível do segmento ST: 0,5mm (associada ou não com angina), alteração dinâmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumida- mente novo. Taquicardia ventricular sustentada

*TnIc, TnTc ou CK-MB (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevação discreta = acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. Canadian Cardiovascular Society (CCS).

Idade superior a 65 anos Três ou mais FR para DAC (HAS) Uso prévio de AAS Estenose coronariana > 50% Dor precordial em repouso nas últimas 24 horas IST > 0,5mm Elevação de marcadores cardíacos

1 1 1 1 1 1 1

Pontuação Variável

0 – 2 pontos: Baixo Risco | 3 – 4 pontos: Risco Intermediário | 5 – 7 pontos: Alto Risco Legendas: FR: fator de risco; DAC: doença arterial coronariana; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes; DLP: dislipidemia; HF: história familiar de insuficiência coronária prematura em parentes de primeiro grau; IST: infradesnível de ST

Nos cenários sem supradesnivelamento do segmento ST, são considerados de muito alto risco os indivíduos que se apresentam com instabilidade elétrica (arritmias ven- triculares complexas), clínica (dor refratária) ou hemodi- nâmica (choque cardiogênico).

A partir da determinação da categoria de risco do pa- ciente (baixo, intermediário, alto ou muito alto), defini- -se o ambiente de internação (enfermaria ou UTI/UCO) e o planejamento de estudo coronário (testes provocati- vos ou cateterismo), conforme ilustrado no algoritmo 1 apresentado mais adiante.

Moderado Baixo

Elevação discreta Normais

Prolongada (>20 min), em repouso, mas com alívio espontâneo ou nitrato

Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas duas semanas, sem dor prolongada em repouso (>20 min)

Idade 70-75 anos Infarto prévio, doença vascular peri- férica,diabetes mellitus, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS

Inversão onda T > 2mm, ondas Q patológicas

Normal ou inalterado durante o período de dor

principais contraindicações ao nitrato são: hipoten- são, bradi ou taquicardia, infarto de ventrículo direi- to e uso de inibidores de fosfodiesterase nas últimas 24 a 72 horas. Na persistência da dor, sobretudo no paciente hipertenso, pode-se lançar mão da nitrogli- cerina endovenosa, iniciando com 5 a 10 mcg/min.

III. Opioide O sulfato de morfina endovenoso possui potente ação analgésica e ansiolítica, estando indicado naqueles que não respondem ao uso do nitrato. A dose inicial varia de 2mg a 8mg, podendo ser repetida a cada cinco a 15 minutos. Em caso da não disponibilidade desse fárma- co ou de hipersensibilidade a ele, pode ser substituí- do pelo sulfato de meperidina em doses fracionadas de 20mg a 50mg. As contraindicações aos opioides são praticamente as mesmas relacionadas aos nitratos. A administração oral de benzodiazepínicos pode ser considerada nos indivíduos mais ansiosos.

IV. Terapia antiplaquetária A antiagregação plaquetária constitui elemento fun- damental no tratamento de quadro isquêmico, de- vendo ser iniciada em até dez minutos após o início do atendimento.

Ácido acetilsalicílico (AAS) Atua bloqueando a ciclooxigenase e, com isso, inibindo a formação de tromboxano A2, um agregante plaquetá- rio e potente vasoconstritor.

Deve ser oferecido na dose única de ataque de 160mg a 325mg mastigáveis, nos primeiros dez minutos do aten- dimento; manutenção de 100mg/dia. Sua utilização este- ve relacionada à redução de 46% de eventos vasculares (infarto não fatal, acidente vascular cerebral (AVC) não fatal ou morte vascular). A droga está contraindicada nos casos de hipersensibilidade conhecida, sangramento ati- vo, hemofilia ou úlcera péptica ativa.

Clopidogrel Bloqueia a ligação do ADP com o receptor específico P2Y12, inibindo a adenilciclase e a agregação plaquetá- ria. Sua utilização junto ao AAS mostrou redução adicio- nal dos desfechos cardiovasculares.

A dose de ataque irá variar de acordo com o tipo de SCA, idade do paciente e terapia de reperfusão escolhida:

SCACSST (terapia trombolítica):

• < 75 anos: 300mg ataque, seguido de manutenção de 75mg;
• ≥ 75 anos: ataque e manutenção com 75mg.

SCACSST (angioplastia primária):

• Ataque de 600mg.

SCASSST:

• Previsão de CATE em até duas horas: ataque de 600mg, seguido de manutenção de 75mg;

V. Terapia anticoagulante A ação anticoagulante acrescida à dupla antiagregação plaquetária contribui ainda mais na redução dos desfe- chos cardiovasculares, sendo obrigatória em toda SCA.

Em nosso meio, o anticoagulante mais utilizado é a heparina de baixo peso molecular (HBPM), sendo a enoxaparina a principal representante.

A dose irá variar de acordo com o tipo de SCA, idade do paciente, terapia de reperfusão escolhida e função renal:

SCACSST (terapia trombolítica):

• < 75 anos: 30mg EV em bolus; após 15 minutos, 1mg/kg subcutâneo (SC) duas vezes ao dia (máximo 100mg/dose);
• ≥ 75 anos: 0,75mg/kg SC duas vezes ao dia (omite- -se a dose de ataque);
• ClCr < 30ml/min/1,73m^2 : 1mg/kg uma vez ao dia.

SCACSST (angioplastia primária):

• 0,5mg/kg (no laboratório de hemodinâmica).

SCASSST:

• < 75 anos: 1mg/kg subcutâneo (SC) duas vezes ao dia (máximo 100mg/dose);
• ≥ 75 anos: 0,75mg/kg SC duas vezes ao dia;
• ClCr < 30ml/min/1,73m 2 : 1mg/kg uma vez ao dia.

Nos casos de SCACSST, em que se optou pela angio- plastia primária, é mais comum a utilização da heparina não fracionada (HNF) no laboratório de hemodinâmica. Nesse caso, a dose é de 70 a100UI/kg EV em bolus.

O algoritmo 1 ilustra o fluxo de atendimento dos cená- rios se SCASSST:

Algoritmo 1: Algoritmo de atendimento das SCASSST.

Quadro suspeito de síndrome coronariana aguda

ECG seriado Coleta de sangue: HMG, COAG, U, Cr, K, Na Marcadores de necrose: CPK, CK-MB e troponina (admissão, 6, 12 e 24hrs) Raio-x de tórax

SCA muito alto risco CATE até 24hrs Dinitrato de isosorbida 5mg SL (até três doses). Morfina 2mg a 4mg EV s/n Clopidogrel 300mg VO Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12hrs. (>75 anos: 0,75mg/kg duas vezes; CICr<30: 1mg/kg uma vez) iECA/BRA, Bbloq, Ansiolítico, Estatina Dieta hipossódica laxativa

SCA mod/alto risco Transferência para UTI/UCO CATE < 48 a 72hrs

SCA baixo risco Transferência para enfermaria

Acomodar na sala de emergên- cia com monitorização cardía- ca e acesso venoso periférico

ECG com infra ST ≥ 0,5mm ou onda T negativa

Catéter O2 se Sat < 90% AAS 160mg a 325mg VO (exceto se alergia ou úlcera gástrica ativa)

ECG normal

Avaliar dor torácica e ECG

Estratificação de risco - pelo menos dois escores de risco

10min

Legendas: SCASSST: Síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; ECG: eletrocardiograma; AAS: Ácido Acetil Salicílico; HMG: hemograma; COAG: coagulograma; U: ureia; Cr: creatinina; K: potássio; Na: sódio; CPK: creatinoqinase; CK-MB: fração MB; CATE: cateterismo cardíaco; UTI: unidade de terapia intensiva; UCO: unidade coronariana; iECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensi- na II; Bbloq: beta-bloqueadores

II. Hospital não habilitado para ICP primária (figura 5):

Nesse caso, o tempo diagnóstico-transferência-balão (in- tervalo de tempo entre o diagnóstico do supradesnível, acionamento da ambulância, transferência para hospital habilitado e insuflação do balão de angioplastia) deve ser inferior a 120 minutos^8.

Se houver indícios de que esse tempo (< 120min) não po- derá ser alcançado, deve-se priorizar a terapia trombolíti- ca, idealmente com tempo diagnóstico-agulha (intervalo de tempo entre o diagnóstico do supradesnível e o início da administração do trombolítico) de até dez minutos^8.

É importante frisar que esses são tempos ideais, em que se alcança maior benefício ao coração. No entanto, enquanto houver dor e supradesnível do segmento ST (desde que < 12 horas do início dos sintomas), haverá indicação da terapia de reperfusão. Nas apresentações mais tardias (> 12 horas) ou em vigência de choque car- diogênico, dá-se preferência pela ICP primária8,^.

Figura 4: Estratégia de reperfusão em hospitais habilitados para realização de ICP.

Tempo diagnóstico-balão

ICP Primária

24hrs

60min

Legendas: ICP: intervenção coronária percutânea; ATC: angioplastia coronária

ICP primária

É a terapia de preferência na maior parte dos cenários, em especial, nos hospitais habilitados para tal procedimento. No entanto, a disponibilidade de hospitais habilitados em nosso país é muito baixa, limitando a realização desta.

As atuais diretrizes recomendam que, na fase aguda do IAM, a ICP primária deve ser realizada preferencialmen- te via acesso de artéria radial e devem-se utilizar stents farmacológicos para tal. Em geral, trata-se somente o vaso culpado pelo IAM na primeira abordagem; demais lesões podem ser tratadas em um segundo momento, de preferência ainda na mesma internação^8.

Figura 5: Estratégia de reperfusão em hospitais não habilitados para realização de ICP.

Tempo diagnóstico > Transferência > balão

< 120min

120min

10min 30min

Terapia trombolítica 60-90 min

Legendas: ICP: intervenção coronária percutânea; CATE: cateterismo cardíaco.