Transfusões Sanguíneas em Cães e Gatos: Guia Completo para Veterinários, Slides de Psicologia Clínica

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MANUAL DE UTILIZAÇÃO

HEMOCOMPONENTES

ÍNDICE

• 1. O que são Hemocomponentes e Hemoderivados....................................
• 2. Hemocomponentes x Sangue Total............................................................
• 3. Indicações......................................................................................................
  • 4. Tipos Sanguíneos..........................................................................................
• 5. Reações Transfusionais..................................................................................
• 6. Utilização........................................................................................................
  • 7. Armazenamento.............................................................................................
• 8. Exames Laboratoriais.....................................................................................

Com o surgimento de estabelecimentos direcionados para a produção de hemocomponentes, chamados “Bancos de Sangue”, diminuiu a utilização do sangue total em pacientes que necessitam de transfusão sanguínea. O motivo é porque é mais eficiente e seguro administrar apenas o componente sanguíneo necessário do que o sangue total, diminuindo assim o risco de reações transfusionais (hemolíticas, anafiláticas, anafilactóides, sobrecarga do sistema cardiovascular...) que cada componenete em quesãoo pode causar.

Outra vantagem é que a separação dos componentes permite o armazenamento diferenciado, pois cada componente exige uma condição específica de armazenamento para se manter viável. As desvantagens encontradas são o custo de produção e a dependência de um banco de sangue para produção e fornecimento dos hemocomponentes.

HEMOCOMPONENTES x SANGUE TOTAL

A indicação para utilização de sangue total e hemocomponentes sempre deve ser avaliada levando em consideração:

Avaliação clínica do paciente

Resultados de exames laboratoriais Opinião compartilhada com hematologista ou setor de hemoterapia

Avaliação dos riscos

Queda do débito urinário

Alteração do nível de consciência

Frequência cardíaca e respiratória aumentada

Mucosa pálida

Aumento do TPC

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH):

Hipotensão arterial

Indicado para tratamento de anemia com o objetivo de melhorar o transporte de oxigênio. O hematócrito ou a hemoglobina nunca devem ser os únicos parâmetros avaliados. Devemos levar em consideração também os parâmetros clínicos do animal, principalmente em caso de hemorragia aguda, situação em que o hematócrito e a hemoglobina pode demorar de 1 a 2 horas para diminuir. Parâmetros clínicos indicativos de hemorragia aguda significativa:

INDICAÇÕES

COMPONENTES SANGUÍNEOS APÓS CENTRIFUGAÇÃO

Plasma

Leucócitos

Hemácias

Plaquetas

INDICAÇÕES

Cirurgias em geral: recomenda-se contagem acima de 50.000 plaquetas/μL.

Da mesma forma que o concentrado de plaquetas, o plasma fresco congelado também pode ser indicado em pacientes pré-cirúrgicos caso seja identificado alterações do processo de coagulação relacionadas a fatores de coagulação.

Procedimentos simples de baixo reisco: (punção lombar, aspirado de medula óssea, endoscopia...): recomenda-se contagem acima de 30.000 plaquetas/μL.

Cirurgias neurológicas e oftalmológicas: devem ser avaliadas com mais critério e segurança em relação ao número de plaquetas. Recomendado contagem acima de 100.000 plaquetas/μL.

Outra indicação seria profilaticamente em pacientes pré-cirúrgicos com contagem de plaquetas diminuída:

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC):

Atualmente, a principal indicação do plasma fresco congelado é a reposição emergencial de fatores de coagulação. Pacientes em quadro hemorrágico grave onde os fatores de coagulação foram consumidos/inibidos (coagulação intravascular disseminada, acidente ofídico, intoxicação por cumarínicos) ou estão geneticamente ausentes (hemofilia, doença de von Willebrand) são fortes candidatos a receber o plasma fresco congelado. A avaliação laboratorial do tempo de coagulação (TP, TTPA) é essencial para decisão e monitoramento da terapia de reposição.

Outras indicações são transferência de imunoglobulinas (ex: parvovirose) e reposição de antiproteases no caso de pancreatite (-macroglobulinas e outras). Porém em ambos os casos os benefícios ainda são questionáveis e carecem de estudos conclusivos.

Apesar do plasma não possuir praticamente nenhuma hemácia, ainda é capaz de causar reações transfusionais, pois possui anticorpos, células e proteínas capazes de estimular uma reação no paciente receptor. Por isso é fundamental “pesar” sempre a necessidade real da transfusão e os riscos envolvidos.

Estudos recentes demonstram que a utilização de plasma fresco com objetivo de aumentar albumina circulante e restabelecer a pressão oncótica não é significativamente eficiente. Um dos motivos é que precisa um volume muito alto de plasma para conseguir elevar a albumina plasmática e atingir nível sérico satisfatório, inviabilizando o processo. Nestas situações as soluções colóides têm demonstrado resultados superiores e riscos menores comparados às reações transfusionais.

INDICAÇÕES

CRIOPRECIPITADO (CRIO):

É d e r i v a d o d o p l a s m a f r e s c o congelado, composto por fibrinogênio, fator VIII, fator XIII e fator de von Willebrand. É o hemocomponente de escolha em caso de Hemofilia A (deficiência de fator VIII) e doença de von Willebrand. Utilizado também quando existe deficiência do fator XIII ou situações que necessitam reposição de fibrinogênio (afibrinogenemia, hemorragias com fibrinogênio menor que 100 mg/dL...).

TIPOS SANGUÍNEOS CÃES

Os principais grupos antigênicos com maior probabilidade de causar reações hemolíticas agudas são DEA 1.1, DEA 1.2 e DEA 7, sendo que comercialmente, por enquanto, só existem métodos de

diagnóstico rápido disponíveis para o grupo DEA 1.1, que é o mais importante.

Existem diversos antígenos eritrocitários identificados em caninos, sendo agrupados em 8 grupos

principais com a denominação DEA (Dog Erythrocyte Antigen): DEA 1 (Subgrupos DEA 1.1, DEA 1.2 e DEA 1.3), DEA 3, DEA 4, DEA 5, DEA 6, DEA 7, DEA 8 e mais recentemente outro

grupo denominado Dal foi identificado com estudos em cães da raça Dálmata através da

identificação do anti-soro para este antígeno.

Naturalmente os cães não apresentam anticorpos (aloanticorpos) contra os grupos DEA 1.1 e

1.2, o que proporciona maior segurança caso seja a primeira transfusão. Mesmo assim se os

grupos forem incompatíveis, haverá produção de anticorpos poucos dias após a transfusão,

diminuindo a vida útil normal das hemácias transfundidas devido à hemólise tardia. Em situações

compatíveis, a vida útil das hemácias transfundidas em cães é em torno de 21 dias.

DEA 1.1 positivo DEA 1.1 positivo ou DEA 1.1 negativo DEA 1.1 negativo DEA 1.1 negativo

GRUPO SANGUÍNEO - RECEPTOR GRUPO SANGUÍNEO - DOADOR

Os demais grupos antigênicos também podem causar reações hemolíticas, porém com menor frequência e gravidade. Por isso é de extrema importância a realização do exame laboratorial de compatibilidade sanguínea (ou reação cruzada), que apesar de não diagnosticar o tipo sanguíneo, pode identificar possíveis reações hemolíticas agudas causadas principalmente por anticorpos presentes no sangue do receptor contra as hemácias do doador (prova maior). Também é capaz de diagnosticar anticorpos no sangue do doador contra as hemácias do receptor (prova menor).

Felinos do grupo B possuem naturalmente níveis altos de anticorpos circulantes anti-A, fazendo com que uma reação hemolítica grave e fatal possa ocorrer quando gatos tipo A doam sangue para gatos do tipo B. A situação contrária também ocorre, porém com menor gravidade pois os felinos tipo A possuem níveis mais baixos de anticorpos anti-B. Isso diminui a sobrevida das hemácias transfundidas. O tipo AB é mais raro, e apesar de não possuir aloanticorpos anti-A e anti-B, recomenda-se apenas receber sangue do tipo A ou tipo AB. Esta recomendação é devida ao fato dos doadores tipo B possuírem títulos muito altos de aloanticorpos anti-A.

O sistema antigênico eritrocitário adotado em felinos é o AB. Portanto, as apresentações podem ser denominadas como tipo A (maior prevalência), tipo B ou tipo AB(mais raro). Mais recentemente, um outro antígeno não relacionado ao sistema AB foi reconhecido como causa de incompatibilidade em algumas raças, o antígeno MIK.

Uma importante diferença imunológica entre caninos e felinos é a ocorrência de anticorpos naturais nos felinos (aloanticorpos). Isto aumenta consideravelmente o risco de reação hemolítica aguda, mesmo na primeira transfusão.

A isoeritrólise neonatal em felinos ocorre em fêmeas tipo B gestando filhote do tipo A ou tipo AB. É causada pela absorção de anticorpos anti-A através do colostro. Por isso é recomendado evitar cruzamento de fêmeas tipo B com machos tipo A ou tipo AB. O contrário (fêmeas tipo A gestando filhote do tipo B ou tipo AB) não desenvolve a doença, devido aos títulos mais baixos de aloanticorpos anti-B, mas pode gerar reações de hipersensibilidade discretas.

A A

B B

AB A ou AB (evitar tipo B)

GRUPO SANGUÍNEO - RECEPTOR GRUPO SANGUÍNEO - DOADOR

TIPOS SANGUÍNEOS GATOS

Os testes de compatibilidade sanguínea são indispensáveis em transfusões nos felinos, pois o risco de reações hemolíticas graves e fatais é alto, mesmo na primeira transfusão. Ta m b é m é r e c o m e n d a d o t i p a g e m sanguínea, já que existem testes rápidos disponíveis comercialmente, capazes de identificar os três grupos sanguíneos.

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

SOBRECARGA CIRCULATÓRIA: causada geralmente por infusão rápida ou transfusões maciças. Causa hipertensão, edema pulmonar, ascite, efusão pleural, tosse, taquicardia e taquipnéia. Pacientes com problemas cardíacos, renais ou pulmonares possuem menor tolerância. Deve-se suspender a transfusão, estabilizar o paciente (diurético e oxigênio nos casos mais graves) e retomar o procedimento mais lentamente.

INJÚRIA PULMONAR AGUDA RELACIONADA À TRANSFUSÃO: também conhecida como TRALI (Transfusion Reaction Lung Injury), é caracterizada por quadro de insuficiência respiratória aguda grave, causada por acúmulo de Leucócitos nos pulmões e edema. Deve-se suspender imediatamente a transfusão e entrar com suporte respiratório (oxigenioterapia) e tratamento do edema pulmonar.

HIPERSENSIBILIDADE AGUDA: são reações agudas alérgicas/anafiláticas (hipersensibilidade tipo I) ou anafilactóides (semelhante à anafilaxia porém sem envolvimento de imunoglobulinas), em resposta a outros componentes sanguíneos (proteínas plasmáticas, plaquetas, leucócitos...). Pode se manifestar de forma discreta (apenas reação febril não hemolítica - RFNH), geralmente devido a uma reação contra plaquetas ou leucócitos do doador, ou de forma grave (choque anafilático).

Nos casos mais significativos, além da febre outros sinais de reação alérgica aparecem como: prurido, urticária, eritema, edema, êmese, dispneia, broncoespasmo e choque anafilático. A transfusão deve ser suspensa e tratamento contra alergia/anafilaxia deve ser instituído (anti- histamínico, corticosteróide, antitérmico e adrenalina). Nos casos de reações leves, pode-se tentar prosseguir lentamente com a transfusão após tratamento e estabilização do processo alérgico.

Antígenos do Doador

Anticorpos (IgE) e Mastócito do Receptor

Degranulação (Reação Alérgica)

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO 1

Histamina Quimiotáticos Fator de ativação plaquetária

Antígenos

(alérgenos)

Mastócito

IgE

CONTAMINAÇÃO BACTERIANA: pode ser causada por utilização de bolsas vencidas ou

contaminadas durante a coleta, processamento ou armazenamento. Não utilizar bolsas que

contenham bolhas, pois é sinal de contaminação. Se manifesta através de febre, tremores, dispneia, hipotensão, êmese, insuficiência renal, CID e choque. Deve-se suspender

imediatamente a transfusão e iniciar antibioticoterapia junto com tratamento para insuficiência renal e choque.

EMBOLIA AÉREA: causada por processo inadequado durante a transfusão (infusões sob

pressão, troca inadequada das bolsas de hemocomponentes...). Casos mais severos podem

manifestar tosse, dispneia e cianose.

INTOXICAÇÃO PELO CITRATO: é o anticoagulante mais utilizado nas bolsas de transfusão, e tem a propriedade de quelar o cálcio. Em situações normais o citrato é rapidamente

metabolizado e convertido em bicarbonato pelo fígado. Porém, em pacientes hepatopatas e em

transfusões maciças, pode levar a uma diminuição do cálcio sérico ionizado (hipocalcemia). Nestes casos, deve-se diminuir a velocidade de infusão, acompanhar o eletrocardiograma e

fazer a reposição de cálcio caso necessário (nunca utilizar a mesma via de acesso da

transfusão). Tremores, arritmia e êmese são sinais que podem surgir devido à hipocalcemia. Os componentes como o plasma e o sangue total possuem risco mais elevado devido à quantidade

maior de citrato.

HIPOTERMIA: geralmente causada por transfusões maciças ou em filhotes com o uso de hemocomponentes refrigerados (menos de 4 ºC). Deve-se reduzir a velocidade de infusão, deixar a bolsa atingir temperatura ambiente e manter o paciente aquecido.

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Principais reações transfusionais AGUDAS

AGUDAS / NÃO IMUNOLÓGICAS

SOBRECARGA

CIRCULATÓRIA

HEMÓLISE

AGUDA

EDEMA PULMONAR ASCITE EFUSÃO PLEURAL TOSSE TAQUICARDIA TAQUIPNÉIA HIPERTENSÃO

FEBRE DISCRETA

PRURIDO URTICÁRIA EDEMA BRONCOESPASMO HIPERTERMIA DISPNÉIA ÊMESE CHOQUE (ANAFILÁTICO)

HEMOGLOBINEMIA HEMOGLOBINÚRIA HIPERTERMIA TAQUICARDIA TAQUIPNÉIA HIPOTENSÃO ÊMESE CID INSUFICIÊNCIA RENAL CHOQUE VASCULOGÊNICO

HIPERTERMIA DISPINÉIA HIPOTENSÃO ÊMESE CID INSUFICIÊNCIA RENAL CHOQUE

HIPOCALCEMIA ARRITMIA CARDÍACA ÊMESE TREMORES

CONTAMINAÇÃO

BACTERIANA

HIPERSENSIBILIDADE AGUDA

INTOXICAÇÃO

PELO CITRATO

REAÇÃO FEBRIL

NÃO HEMOLÍTICA

(RFNH)

AGUDAS / IMUNOLÓGICAS

REAÇÃO MANIFESTAÇÃO^ TRATAMENTO

• Oxigenioterapia nos casos mais graves
• Interromper a transfusão

1 a 4 mg/Kg IV (gatos)

Após estabilização do paciente, pode-se retomar a transfusão lentamente.

• Furosemida 2 a 8 mg/Kg IV (cães)
• Interromper a transfusão

Se sinais cessarem retomar a transfusão lentamente.

• Dexametasona 0,5 a 1 mg/Kg IV ou
• Difenidramida 2 mg/Kg IM

Hidrocortisona 5 mg/Kg IV

• Fluidoterapia

Hidrocortisona 50 mg/Kg IV (choque)

• Furosemida 2 a 4 mg/Kg IV

μg/Kg/min em infusão contínua

• Interromper a transfusão
• Dexametasona 4 a 6 mg/Kg IV ou
• Agente vasopressor: dopamina 2 a 5
• Oxigenioterapia
• Interromper a transfusão
• Dexametasona 0,5 a 1 mg/Kg IV (casos discretos) ou 4 a 6 mg/Kg IV (casos raves)

Se sinais cessarem, nos casos discretos,

ou Hidrocortisona 5 a 50 mg/Kg IV

• Difenidramida 2 mg/Kg IM
• Fluidoterapia

pode-se retomar a transfusão lentamente.

(de acordo com gravidade)

• Epinefrina 0,01 mg/Kg IV (casos graves)
• Fluidoterapia
• Antibioticoterapia (amplo espectro) Casos mais graves: tratamento emergencial direcionado para falência renal e choque.
• Interromper a transfusão

durante 5 a 10 min

Após estabilização do paciente, pode-se retomar a transfusão lentamente.

• Gluconato de cálcio 10% - 0,5 ml/Kg IV
• Monitorar eletrocardiograma
• Suspender a transfusão

Cada hemocomponente tem uma dose e forma de utilização específica. Porém alguns cuidados sempre devem ser tomados:

Teste de compatibilidade (sempre recomendado)

Tipagem sanguínea sempre que possível (principalmente em felinos)

Nunca compartilhar o acesso da transfusão com outras soluções/medicamentos

Monitoramento constante do paciente

Infusão inicial lenta (0,25 ml/Kg/hora)

Cuidado especial com cardiopatas/renais: velocidade máxima de infusão de 4 mL/Kg/hora

Sempre utilizar equipo de transfusão (com filtro)

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS: As bolsas de concentrado de hemácias podem ter volumes

variados, de acordo com o hematócrito do doador, sendo que o hematócrito final da bolsa varia

normalmente de 55% a 80% em cães e 45% a 65% em felinos. O volume pode ser estimado de forma prática considerando que 10mL/Kg de concentrado de hemácias é capaz de aumentar o

hematócrito do receptor em 10%.

Não devemos “corrigir” o hematócrito para os níveis normais, assim além de evitar uma

sobrecarga de volume mantém-se o estímulo medular para hematopoiese. Antes da utilização, o concentrado de hemácias deve ser diluído em solução salina a 0,9% para diminuir a

viscosidade e facilitar o fluxo de infusão. A diluição deve seguir uma proporção de 10 mL de

NaCl 0,9% para cada 30 a 40 mL de concentrado de hemácias. Recomenda-se uma velocidade de infusão mais lenta nos primeiros 30 minutos (0,25 mL/Kg/hora), com acompanhamento

rigoroso dos parâmetros clínicos para diagnosticar possíveis reações transfusionais e interromper a infusão caso necessário.

Após 30 minutos sem intercorrências, a velocidade pode ser aumentada para 5 a 20

mL/Kg/hora. O tempo máximo de transfusão não deve ultrapassar 4 horas para diminuir o risco

de contaminação bacteriana.

UTILIZAÇÃO

UTILIZAÇÃO DOS HEMOCOMPONENTES

PLASMA FRESCO CONGELADO: Deve ser descongelado em banho-maria a 37°C, sempre

protegido por envoltório plástico para evitar a contaminação da bolsa. O volume varia

geralmente entre 120 e 300 mL. Após descongelado, deve ser utilizado em no máximo 4 horas a temperatura ambiente ou em até 12 horas se mantido refrigerado (4 ± 2 °C). O volume a ser

infundido é de 6 a 12 mL/Kg, repetindo caso necessário. A velocidade de infusão é em torno de 6 a 12 mL/Kg/h (em animais hipotensos pode-se usar a velocidade maior) e o tempo máximo da

transfusão recomendado é de 1 hora.

TIPO CH

CP

PFC

CRIO

STR/ STF

PREPARO VOLUME DE INFUSÃO VELOCIDADE DE INFUSÃO TEMPO Diluir: 10mL de NaCl 0,9% para cada 35 mL de CH

Descongelar em banho-maria 37° protegido com envoltório plástico Descongelar em banho-maria 37° protegido com envoltório plástico

10mL/Kg para aumentar o hematócrito em 10% 20mL/Kg para aumentar o hematócrito em 10%

6 a 12 ml/kg Repetir se necessário.

1 unidade para cada 10kg

1 unidade para cada 10kg

Inicial: 0,25 mL/Kg/h Após 30 min: 5 a 20mL/Kg/h

Após 30 min: 5 a 20mL/Kg/h

Inicial: 0,25 mL/Kg/h

Máximo 4h

Máximo 4h

Máximo 1h

Máximo 1h

Máximo 30 6 mL/Kg/h min

6 a 12 mL/Kg/h

6 a 12 mL/Kg/h

UTILIZAÇÃO

C R I O P R E C I P I T A D O : D e v e s e r descongelado em banho-maria a 37°C, sempre protegido por envoltório plástico para evitar a contaminação da bolsa. O volume de cada unidade varia geralmente entre 20 e 30 mL. Após descongelado, deve ser utilizado em no máximo 30 minutos. O volume a ser infundido é 1 unidade para cada 10 Kg. A velocidade de infusão é em torno de 6 mL/Kg/h e o tempo máximo da transfusão recomendado é de 30 minutos.

ARMAZENAMENTO

Sangue Total Fresco (STF) Temperatura ambiente 6 horas

1 ano 1 ano

35 dias

3 a 5 dias

21 ou 42 dias** Temperatura ambiente (20 a 24 °C)*

Sangue Total Refrigerado (STR) Refrigerado (2 a 6 °C) Concentrado de Hemácias (CH) Refrigerado (2 a 6 °C) Concentrado de Plaquetas (CP) Plasma Fresco Congelado (PFC) Congelado (<-20 °C) Crioprecipitado (CRIO) Congelado (<-20 °C)

PRODUTO ARMAZENAMENTO PRAZO

** depende da solução anticoagulante/preservadora

• em constante homogeneização

Os prazos descritos são referentes as bolsas produzidas em sistema fechado e não violadas.