Manual de Atendimento para Pacientes com Necessidades Especiais - MinSau, Manuais, Projetos, Pesquisas de Odontologia

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CERISE DE CASTRO CAMPOS

BRUNA BORGES FRAZÃO

GABRIELA LOPES SADDI

LILIANE ASSIS MORAIS

MARÍLIA GARCIA FERREIRA

PAULA CRISTINA DE OLIVEIRA SETÚBAL

RAQUEL TELES DE ALCÂNTARA

   
 

     
     

GOIÂNIA – GO

APRESENTAÇÃO

A ciência contemporânea tem um grande débito com a

comunidade da qual se origina e à qual se destina: a tradução do

conhecimento. As hipóteses científicas devem ser, idealmente,

baseadas nas expectativas da população e os desfechos dos

estudos, respostas concretas aos anseios da coletividade e do

indivíduo. Nesse sentido, a Universidade assume papel de

destaque, pois busca articular ensino, pesquisa e extensão.

Neil Young é um compositor canadense que tem diabetes

tipo I, seqüelas na marcha por poliomielite, dois filhos com paralisia

cerebral e uma filha com esquizofrenia (assim como o pai). Como

ele coleciona trens elétricos, inventou um dispositivo para seu filho

acionar os trens: o Grande Botão Vermelho.

Este manual é um Grande Botão Vermelho para a tradução

do conhecimento voltado ao atendimento odontológico ao paciente

especial. Com simplicidade, fundamenta aspectos que interessam a

todos os envolvidos na atenção à saúde da pessoa especial:

estudantes, profissionais, família, cuidadores.

Especiais cumprimentos às autoras, pelo convite a “mudar

de trilho, soltar fumaça e apitar”*.

Profa. Luciane R. R. S. Costa

*Citação de Diogo Mainardi, em seu artigo “Meu pequeno búlgaro”

SUMÁRIO

Capítulo I Pacientes com necessidades especiais 01 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazão; Gabriela L. Saddi; Liliane A. Morais; Marília G. Ferreira; Paula C. O. Setúbal; Raquel T. Alcântara.

Capítulo II Deficiências físicas 07 Parte I Paralisia cerebral 07 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte II Miastenia gravis 11 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte III Acidente vascular encefálico 15 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Capítulo III Distúrbios comportamentais 19 Parte I Transtornos alimentares 19 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte II Autismo 24 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Capítulo IV Condições e doenças sistêmicas 28 Parte I Diabetes mellitus 28 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte II Insuficiência renal crônica 32 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte III Anemias 34 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte IV Hemofilia 37 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte V Epilepsia 40 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte VI Cardiopatias 43 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marília G. Ferreira.

Parte VIII Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Usuários de álcool e drogas ilícitas 48 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazão.

Parte IX Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Leucemia 52 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazão; Liliane A. Morais.

Parte X Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Lúpus eritematoso 55 Cerise C. Campos; Paula C. O. Setúbal; Raquel T. Alcântara.

Parte XI Gravidez 58 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazão.

CAPÍTULO I

PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

Cerise de Castro Campos Bruna Borges Frazão Gabriela Lopes Saddi Liliane Assis Morais Marília Garcia Ferreira Paula Cristina de Oliveira Setúbal Raquel Teles de Alcântara

QUEM SÃO?

É necessário conceituar e classificar os pacientes com necessidades especiais (PNEs) para estabelecer uma didática no exercício clínico, visando um plano de tratamento especializado e direcionado^1.

Os PNEs já foram denominados pacientes excepcionais, pacientes portadores de deficiência, pacientes especiais. Os conceitos e as denominações sofreram mudanças ao longo dos anos buscando, assim, uma maior abrangência das diversas alterações e/ou condições de ordem física, mental ou social^2. O sucesso do tratamento odontológico depende do conhecimento do paciente por parte do cirurgião-dentista (CD), o que é conseguido através de uma minuciosa anamnese^3. Saber conceituar o paciente com necessidade especial é essencial para adequar o seu tratamento de acordo com suas peculiaridades. Grünspun^4 afirma que, o que torna uma pessoa um PNE, é o fato de ela ser portadora de uma deficiência ou doença que a leva a necessitar de atenção e cuidado especiais.

Levando em consideração a dificuldade de um conceito único e imutável sobre os PNEs, propõe-se uma definição que reflita o atual momento desses pacientes:

Pacientes com necessidades especiais são indivíduos que apresentam uma alteração ou condição, simples ou complexa, momentânea ou permanente, de etiologia biológica, física, mental, social e/ou comportamental, que requer uma abordagem especial, multiprofissional e um protocolo específico.

COMO CLASSIFICAR?

Dualibi & Dualibi^1 classificam os PNEs em grupos, subgrupos, lesão principal e sublesão. Os grupos principais por eles definidos são:

• Malformação congênita: genética e não-genética;
• Alterações comportamentais: psicoses, neuroses, autismo, perversão e dependência química;
• Alterações físicas adquiridas: gravidez, alterações sistêmicas, traumatismos e geriatria. No Brasil, a Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência é disposta na lei nº. 7853, de 24 de outubro de 1989, regulamentada pelo decreto nº. 3298, de 20 de dezembro de 1999. O artigo 3º do capítulo 1 do referido decreto apresenta três incisos com definições importantes para o entendimento do PNE^5 : Inciso I — Deficiência: toda perda de uma estrutura ou função fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano; Inciso II — Deficiência permanente: aquela que ocorreu ou se estabilizou durante um período de tempo suficiente para não permitir recuperação ou ter probabilidade de que se altere, apesar de novos tratamentos; Inciso III — Incapacidade: redução efetiva e acentuada da capacidade de integração, com necessidade de equipamentos, adaptações, meios ou recursos especiais para que a pessoa portadora

desenvolvimento, atenção e cuidados permanentes. São definidos como portadores de condições limitantes ou problemas físicos, de desenvolvimento, mental, sensorial, comportamental, cognitivo ou emocional^6. Com o intuito de fornecer uma linguagem universal e um padrão para a descrição dos estados de saúde, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), o que permitiu a comparação e análise de dados e informações ao longo do tempo entre regiões e países. A CIF é baseada numa abordagem biopsicossocial^7. A Associação Internacional de Odontologia para o Paciente com Necessidades Especiais (IADH — International Association for Disabilities and Oral Health ) orientou a distribuição dos PNEs, sendo utilizada por Santos & Haddad^2 em sua classificação:

1. Desvios da inteligência.
2. Defeitos físicos.
3. Defeitos congênitos.
4. Desvios comportamentais.
5. Desvios psíquicos.
6. Deficiências sensoriais e de áudio-comunicação.
7. Doenças sistêmicas crônicas.
8. Doenças endócrino-metabólicas.
9. Desvios sociais.
10. Estados fisiológicos especiais. Para fins didáticos, adotar-se-á a classificação de Santos & Haddad^2 modificada: 1. Deficiência física — seqüela de paralisia cerebral (PC), acidente vascular encefálico (AVE), miastenia gravis (MG); 2. Distúrbios comportamentais — autismo, bulimia, anorexia; 3. Condições e doenças sistêmicas — gravidez, pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço, pacientes transplantados, pacientes imunossuprimidos, diabetes mellitus , cardiopatias, doenças hematológicas, transtornos convulsivos, insuficiência renal crônica, doenças auto-imunes.

4. Deficiência mental — comprometimento intelectual devido a fatores pré-natais, perinatais e pós-natais, de origem genética, ambiental ou desconhecida; 5. Distúrbios sensoriais — deficiência auditiva e visual; 6. Transtornos psiquiátricos — depressão, esquizofrenia, fobias, transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade; 7. Doenças infectocontagiosas — pacientes soro-positivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatites virais, tuberculose; 8. Síndromes e deformidades craniofaciais – Síndrome de Down, entre outras.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O primeiro passo para se iniciar o tratamento de um paciente envolve o conhecimento do mesmo a partir de uma minuciosa anamnese e exame físico criterioso. Para isso faz-se necessário o CD assumir um compromisso e responsabilidade em buscar informações úteis, tanto para o diagnóstico de desordens como para detectar experiências odontológicas anteriores8,9. Uma vez observada uma condição ou doença sistêmica, o profissional deve direcionar a avaliação, identificando as peculiaridades que podem interferir no tratamento. A pesquisa dos sinais e sintomas clínicos da doença complementa a anamnese e, assim, auxilia na determinação do diagnóstico^10. O reconhecimento dos PNEs e a individualização dos seus tratamentos são essenciais por estes pacientes compreenderem uma considerável parcela da população (14,5% da população brasileira segundo o censo demográfico de 2000 realizado pelo IBGE^11 ). O objetivo deste manual prático é sugerir condutas para auxiliar os CDs na abordagem, planejamento e tratamento dos PNEs.

CAPÍTULO II

DEFICIÊNCIAS FÍSICAS

PARTE I

PARALISIA CEREBRAL Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi Marília Garcia Ferreira

O QUE É?

Encefalopatia crônica não-progressiva ou paralisia cerebral (PC) compreende um conjunto de distúrbios neurológicos caracterizados principalmente por alterações no desenvolvimento postural e limitações de movimentos1,2,3,4,5,6. Essa desordem é resultante de uma injúria irreversível que atinge o cérebro em formação (congênita) ou infantil (adquirida)^7 , antes da completa maturação do Sistema Nervoso Central, podendo estar associada a fatores pré, peri ou pós- natais1,4,5,6,8.

CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO

• Realizar um questionário de saúde minucioso, o qual deve ser posteriormente assinado por um responsável pelo paciente, procurando conhecer as limitações físicas, mentais, a saúde geral do paciente e sua história médica1,9. É interessante designar um espaço para o profissional escrever observações complementares sobre o estado de saúde do indivíduo, como, por exemplo, sobre a presença de distúrbios secundários associados à PC, como: epilepsia – convulsões, retardo mental, atraso na aquisição da fala, alterações visuais, auditivas e sensoriais, distúrbios do comportamento2,4,8;

• Planejar consultas rápidas4,8, evitando, assim, fadiga muscular do paciente^8 ;
• Individualizar a abordagem e posicionamento do paciente com PC para realizar um tratamento dentário de forma segura e efetiva^6 ;
• Avaliar a melhor forma de tratar um paciente “cadeirante”: na cadeira odontológica ou na própria cadeira de rodas^8 ;
• Posicionar os pacientes confortavelmente na cadeira odontológica, buscando manter uma postura adequada e a estabilização dos movimentos6,8. Assim, recomenda-se utilizar um dispositivo de posicionamento da cabeça, em nível occipital e dos joelhos (como rolos de espuma), para manutenção dos membros inferiores inclinados^6 ;
• Aconselha-se manter o paciente em posição inclinada, evitando deixá-lo completamente deitado, para reduzir a dificuldade de deglutição^6 ;
• Recomenda-se usar contenção física, sob consentimento dos pais, a fim de controlar os movimentos involuntários do paciente4,8;
• Para minimizar os movimentos involuntários da mandíbula, pode-se eleger um abridor de boca4,6,8;
• Evitar movimentos bruscos e estimulação sonora e visual sem aviso prévio ao paciente, uma vez que essas situações podem desencadear reflexos no indivíduo4,8, como: -REFLEXO DA TONICIDADE DO PESCOÇO ASSIMÉTRICA: se a cabeça do paciente for repentinamente virada para um lado, o braço e a perna do lado para o qual a cabeça está virada estender-se-ão e enrijecer-se-ão. Os membros do lado oposto flexionar-se-ão. -REFLEXO DA TONICIDADE DO LABIRINTO: se a cabeça do paciente repentinamente tombar para trás, quando ele estiver deitado, suas costas assumem uma posição conhecida como extensão postural; os braços e as pernas estender-se-ão, e o pescoço e as costas curvar-se-ão. -REFLEXO DO SUSTO: este reflexo consiste em movimentos involuntários, repentinos e bruscos, e, como o nome indica, é uma reação a um estímulo que surpreende o paciente, como barulho ou gesto de outra pessoa. Esse reflexo é freqüentemente observado em indivíduos com paralisia cerebral.^8
• Pode-se adotar, para o portador de PC, todas as técnicas de manejo do comportamento utilizadas atualmente como, por exemplo: dizer-mostrar-fazer, reforço positivo, controle de voz e dessensibilização. Quando as formas não- farmacológicas de gerenciamento comportamental falharem, recomenda-se utilizar

• O tratamento requer a participação em uma equipe multiprofissional^6 , destacando-se a interação do CD com fonoaudiólogo (o qual atua na resolução de problemas de deglutição, fala e comunicação dos pacientes com PC)^7. O contato com o médico contribui para o conhecimento do tipo de seqüela resultante da desordem do paciente^8 , o que dará segurança na condução do tratamento odontológico.

PARTE II

MIASTENIA GRAVIS

Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi Marília Garcia Ferreira

O QUE É?

A miastenia gravis (MG) é um transtorno neuromuscular crônico13,14, de caráter auto-imune, que afeta os músculos voluntários ou esqueléticos, resultando em esgotamento e perda da força muscular destes elementos13,15,16,17,18. Estas características podem relacionar-se com a produção de auto-anticorpos contra os receptores nicotínicos de acetilcolina das junções neuromusculares15,16,17. Os sintomas da miastenia gravis são progressivos16,18. Geralmente, o início da doença é marcado por uma fraqueza gradual na musculatura ocular, podendo gerar quadros de ptose palpebral e diplopia14,16,18. A área orofaríngea é comumente afetada^18 , caracterizando uma fraqueza nos músculos faciais e mastigatórios17,19, o que resulta em dificuldade na mastigação16,20, disfagia, disartria16,19,20^ e redução da expressão facial13,19. Este transtorno neuromuscular pode atingir isoladamente um grupo de músculos, ou tornar-se generalizado13,18. Assim, em muitos casos, além dos músculos oculares e orofaríngeos, há envolvimento dos músculos dos membros superiores e inferiores14,17, diafragma, extensores do pescoço, entre outros^14. Um achado intra-oral peculiar à MG é a presença de flacidez da musculatura da língua, acompanhada de sulcos na sua face dorsal17,21. Em casos severos, pode-se encontrar a chamada “língua miastênica”, apresentando três sulcos longitudinais13,22. É possível desenvolver, em pacientes com hiperplasia do timo, a candidíase mucocutânea crônica^23 , assim como infecções fúngicas e atraso na cicatrização ocorrem geralmente em indivíduos sob terapia imunossupressora^24.

• Em procedimentos extensos, é preciso estabelecer momentos de descanso ao paciente para se evitar a fadiga dos músculos afetados^17 ;
• Averiguar o comprometimento da musculatura respiratória, registrando-o no prontuário do paciente, pois durante o atendimento este indivíduo pode desencadear uma crise miastênica, com colapso respiratório, havendo o risco de óbito na cadeira odontológica^17 ;
• Pacientes com MG generalizada, com sintomas severos, apresentando risco de complicações respiratórias, necessitam de atendimento em ambiente hospitalar16,17;
• O profissional também precisa estar atento às manifestações que caracterizam as situações emergenciais, buscando o controle do quadro clínico e ajuda dos serviços especializados;
• Indivíduos acometidos pela doença que fazem uso de drogas anticolinesterásicas necessitam ingerí-las uma a duas horas precedentes à consulta. Estes pacientes estão vulneráveis a reações adversas à terapia, como a sialorréia, decorrente do uso destes medicamentos16,17;
• Algumas drogas utilizadas na prática médica e/ou odontológica podem atingir as junções neuromusculares dos músculos afetados, ampliando os sintomas de fraqueza muscular. Dessa forma, o profissional necessita estar consciente de que alguns fármacos são contra-indicados a estes pacientes, como as drogas de uso médico e/ou odontológico a seguir citadas: —Antibióticos: Eritromicina, Gentamicina, Polimixina B, Clindamicina14,17,18; —Agentes anti-hipertensivos: β-bloqueadores (Propranolol) e bloqueadores de canais de cálcio (Nifedipina)14,17; —Agentes anti-arrítmicos17,18.
• O profissional deve conhecer também os medicamentos prescritos com precaução aos pacientes com MG na clínica médica e/ou odontológica: —Antibióticos: Metronidazol, Tetraciclina, Vancomicina14,17; —Sedativos ou hipnóticos: Morfina e derivados, Narcóticos, Benzodiazepínicos, Barbitúricos14,17. —Drogas antiinflamatórias: corticosteróides14,17.

• São indicados de forma segura, os seguintes fármacos: —Antibióticos: Penicilina e derivados14,17; —Sedativos ou hipnóticos: Óxido nitroso e oxigênio14,17; —Antiinflamatórios não esteróides: paracetamol e aspirina14,17.