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DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
MANUAL DE ANTIMICROBIANOS
Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos (CUCA)
Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
Superintendente: Prof. Dr. Marcos Felipe da Siva de Sá
Diretor Clínico: Prof. Dr. Oswaldo M. Takayanagui
Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos:
Presidente: Prof. Dr. Roberto Martinez
Vice-presidente: Profa. Dra. Alcyone Artili Machado
Secretário: Dr. Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha
Membros Titulares
Profa. Dra. Alcyone Artioli Machado
Profa. Dra. Maria Célia Cervi
Profa.Dra. Rosana Maria dos Reis
Dr. Newton Satoru Odashima
Profa. Dra. Maria de Fátima Galli S. Tazima
Prof. Dr. Fernando Bellíssimo Rodrigues
Profa. Dra. Camila de Giacomo Carneiro Barros
Dr. Lécio Rodrigues Ferreira
Membros Suplentes
Prof. Dr. João Carlos da Costa
Dra. Sela Israel Prado
Profa. Dra. Silvana Maria Quintana
Dra. Fabíola Dach Eckelli
Prof. Dr. Omero Benedicto Poli Netto
Prof. Dr. André Marcio Vieira Messias
Dr. Gilberto Gambero Gaspar
Representantes da Unidade de Emergência
Titular: Dr. Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha
Suplente: Prof. Dr. Antônio Pazin Filho
Representantes da Divisão de Assistência Farmacêutica
Titular: Sra. Andréa Queiroz Ungari
Suplente: Sra. Márcio Antônio Motta
Representante do Laboratório de Microbiologia
Titular: Prof. Dr. Roberto Martinez
Suplente: Biol. Rosa Helena A. R. Gironi
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
APRESENTAÇÃO
A Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos apresenta a versão atualizada do
seu Manual de Antimicrobianos , cujo objetivo é oferecer, aos médicos e estudantes de
medicina que militam no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, um guia prático para
orientar a indicação e prescrição de antimicrobianos. Foi elaborado por especialistas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e do Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto, que levaram em conta não só as peculiaridades do Hospital e de
seus diferentes Serviços, Clínicos e Cirúrgicos, mas também os dados obtidos pelo
Laboratório de Microbiologia do Hospital. O Manual incorpora recomendações
internacionais sobre uso de antimicrobianos e condutas de diferentes serviços médicos do
Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Esperamos que atenda à maioria das situações de uso
de antimicrobianos para pacientes do Hiospital. De qualquer forma, os médicos da CUCA
oferecem consultoria relativa a seleção e substituição de antimicrobianos para pacientes
hospitalizados.
Agradecemos o empenho da Comissão na preparação e atualização da atual versão
do Manual da CUCA, em particular os membros Dr. Luiz Sérgio D’Oliveira Rocha, Dr.
Lécio Rodrigues Ferreira, Prof. Dr. Fernando Bellissimo Rodrigues e Dr. Gilberto Gambero
Gaspar.
Nossa homenagem ao Prof. Dr. José Fernando de Castro Figueiredo que, até seu
falecimento em 2009, foi Presidente da CUCA durante longo período, consolidando-a e
organizando as primeiras versões do Manual.
Prof. Dr. Roberto Martinez
Presidente da Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos
Hospital das Clínicas da FMRP-USP
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM ADULTOS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL
Etiologia Entidade
Mórbida
Antibióticos/Quimioterápicos
Primeira opção Alternativa
Observações
Acinetobacter baumannii Infecções Hospitalares Imipenem 2g EV 8/8h, durante 14d Ampicilina/ Sulbactam 1,5g EV 6/6h, durante 14d Polimixina B p/ isolados multi R, 1,5 a 2,5mg/kg/dia, dividido em doses 12/12h, EV (infusão de 1h) Actinomyces israellii Actinomicose Penicilina G Crist. 5 milhões, 6/6h, EV lento, 28d ou Ampicilina 1g 6/6h EV, 28d Doxiciclina 100mg 12/12h,VO, 21d Pode ser necessário tratar por 6- 12 meses. Continuar com amoxicilina 500mg 8/8h VO. Aeromonas hydrophila Mordedura de animais aquáticos-celulite Ciprofloxacina 400 mg , 12/12h EV Sulfametoxazol – trimetoprim 2 amp 6/6h EV Cefalosporina 3ª e 4ª ger podem atuar Ancylostoma duodenale N. americanus Ancilostomíase Mebendazol 100mg 12/12h, VO, 3d Albendazol 400mg, dose única, VO Não usar mebendazol em gestantes. Ascaris lumbricoides Ascaridíase Mebendazol 100mg 12/12h, VO, 3d Levamizol 150mg VO, dose única. Não usar mebendazol em gestantes. Aspergillus sp Aspergiloma Resseção cirurgica (ou observação para casos assintomá- ticos) Itraconazol 400mg/d (≥ 1 ano) Outra opção: anfotericina B (2-3g de dose total) seguida de itraconazol (≥ 1ano) Aspergilose broncopulmonar alérgica Itraconazol 400mg/d (4 meses) Voriconazol VO- 200MG 12/12 h (4 meses) Associar corticosteróide A. pulmonar necrotizante Crônica A. invasiva pulmonar ou do Sistema Nervoso Central Itraconazol 600mg/d→ 400mg/d (≥ 1ano) Voriconazol 6mg/ kg 12/12h EV (1ºd) →4mg/kg EV 12/12h→ 200mg 12/12 h VO Voriconazol 200mg 8/8 h VO (1d)→200mg 12/12h
- Anfotericina desoxicolato ou lipídica
- Caspofungina Anfotericina B (dose total 2-3g) →itraconazol (≥ 1ano) Itraconazol para manutenção. Duração da terapia individualizada Bacillus anthracis Antrax cutâneo Sistêmico Ciprofloxacina 500mg 12/12h VO por 60dias. Ciprofloxacina 400mg 12/12h EV+clindamicina 900mg 8/8h EV+ rifampicina 300mg 12/12h, EV-Passar p/VO e tratar 60d. Doxicilina 100mg 12/12h por 60d. Penicilina G 4milhões U 4/4h pode ser usada para cepas sensíveis, associada com ciprofloxacina ou levofloxacina. Claritromicina é ativa. Bacteroides fragilis Infecções abdominais, ginecológicas Metronidazol 500mg, 6/6h, EV Amoxicilina/clavulana to 1g 8/8h EV Piperaciclina/ tazobactam e carbapenêmicos são ativos Bartonella henselae Bartonella quintana Doença da arranhadura do gato Angiomatose bacilar- Peliosis Eritromicina 500mg6/6h VO,10d-30d Claritromicina- 500mg 12/12h VO, 10 a 30d Doxiciclina 100mg 12/12h VO. Azitromicina 500mg/d, VO. Endocardite: doxiciclina
- gentamicina 1mg/Kg, 8/8h, EV lento. Borrelia burgdorferi Doença de Lyme^ Penicilina G cristalina-4 milhões U 4/4h, 14d Ceftriaxone 2g/d, EV, 14d ou Doxiciclina100mg 12/12h VO, 21d
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Brucella abortus, suis e melitensis Brucelose Doxiciclina 100mg 12/12h VO + Rifampicina 600- 900mg/d, por 6 sem.(ou até 6 - 12 meses) Doxiciclina VO +estreptomicina 1g/d IM, 14d (ou gentamicina 3mg/Kg/d por 21d) Também atuam: sulfametoxazol trimetoprim, ciprofloxacina Burkholderia cepacia Pneumonias ITU Ciprofloxacina 400 mg 12/12 h EV Sulfametoxazol- trimetoprim - 2amp 6/6h EV. Imipenem 1g 8/8h EV; cloranfenicol Calymatobacterium granulomatis Granuloma inguinal Doxiciclina 100mg/d VO, 14d Eritromicina 500mg, 6/6h, VO 14d. Usar eritromicina em gestantes. Candida spp (^) Candidíase sistêmica/ candidemia Anfotericina B desoxicolato 1mg/Kg/dia ( C. krusei ou glabrata ). Fluconazol 400 mg/d a 800mg/d , (EV-VO) C. albicans e outras espécies) Caspofungina EV, 70mg/dia (1ºd) e 50 mg/dia nos dias seguintes. Anidulafungina e micafungina são alternativas à caspo. Tratar até 14dias após ultima cultura positiva e cura clínica Meningite Anfotericina B desoxicolato 1mg/Kg/dia, EV mais flucitosina 25mg/kg 6/6h Fluconazol EV 600- 800 mg/dia Tratamento durante 4 ou mais Semanas. Endocardite Infecção Urinária Vulvovaginite Nistatina, imida- Fluconazol Itraconazol-200mg/d não complicada zólicos ou 150 mg VO, por 3 dias ac. bórico, topicos dose única complicada Anfotericina B desoxicolato 1mg/Kg/d EV, em 6h, por 8-12sem Fluconazol 200 a 400mg/dia por ≥2 semanas Nistatina, imida- zólicos ou ac. bórico,uso tópicos Fluconazol VO 200mg/d, 7dias Fluconazol 600- 800mg/d, EV, p/Candida sensível; ou caspo/anidula/mi- cafungina Anfotericina B, EV (dose total: 500 - 1000 mg) Fluconazol 150 mg VO, dose única Itraconazol VO 200mg/d, 7dias É recomendável a troca de vávula cardíaca Caso necessário, Associar flucitosina 25 mg/kg, 6/6h, VO. Itraconazol- 200mg/d por 3 dias Associar tratamento tópico por 14dias Candidíase orofaringea Nistatina ou imidazólicos tópicos 5 vezes/d Fluconazol VO 200 mg/dia VO, 14 dias Preferir fluco VO ou Itraconazol para imunossuprimidos Candidíase Esofágica Fluconazol 200mg/d, 3sem Itraconazol 400mg/d 3 semanas Anfotericina B ou Equinocandinas para Candida resistente a azólicos. Chlamydia psittaci Psitacose Doxiciclina 100mg/d 12/12h VO, 21d Claritromicina 500mg, 12/12h, EV. Eritromicina VO, ciprofloxacina. Chlamydia trachomatis Linfogranuloma venéreo Doxiciclina 100mg/ de 12/12h, 21d Eritromicina 500mg VO 6/6h, 21d. Eritromicina (estearato) é primeira opção em gestantes Tracoma Azitromicina 1g VO, dose única Doxiciclina 100mg/d VO, 14d Uretrite Azitromicina 1,0 g dose única Doxiciclina 100 mg de 12/12h, 7 d Endocervicite Azitromicina 1,0 g V.O. em dose única. Doxiciclina 100mg V.O. uma vez/d, 14 d
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Enterobacter cloacae (cepas hospitalares) Pielonefrites Pneumonias Septicemias e outras infecções graves Ciprofloxacina 400mg 12/12h EV ou Cefepime 2,0g 12/12h EV, 14d Imipenem 1g 8/8h Usar antibiograma como referência para o uso da droga. Enterobius vermicularis Enterobíase Mebendazol 100mg 12/12h, VO, 3d Pamoato de pirantel 10mg/Kg, dose única, VO Não usar em gestantes. Enterocytozoon bieuneusi Diarréia em imunossuprimidos Albendazol 400mg 12/12h, VO, 10d Resposta variável à terapêutica. Enterococcus faecalis Infecção urinária Endocardite Amoxilina 500- 1000 mg 8/8h VO por 7d Penicilina G cristalina 4 milhões U 4/4h EV por 30d
- Gentamicina 1 a 1,5mg/Kg EV lento, por 15 d Pielonefrite: Ampicilina 1 - 2g 6/6h EV, 10-14d. Ampicilina 1,5 a 3g 6/6h, EV, 30d + gentamicina 1,5mg Kg/d, 8/8h EV lento por 15d. Hipersensibilida-de à penicilina: usar vancomicina 500mg 6/6h, EV. Enterococo resistente à vancomicina: linezolida 600mg 12/12h EV. Escherichia coli Infecção urinária baixa Norfloxacina 400mg 12/12h, 7 a 10d ou, ácido pipemídico 400mg 12/12 h VO, 7 a 10d. Cefuroxima 250 a 500mg 8/8h, 7 a 10d-ou cefalexina ou amoxicilina se E. coli sensível Opção parenteral: gentamicina 3mg/ Kg IM,dose única diária, 7d. Pielonefrite Pneumonia Septicemia Cefuroxima 750mg 8/8h,EV ≥14d-ou, ceftriaxona 1g 12/12h EV, 10 - 14d Ciprofloxacina 400mg 12/12h EV,10-14d E. coli resistente: gentamicina ou imipenem,ou conforme antibiograma. Giardia lamblia Giardíase Metronidazol 500 mg 8/8h, VO, 5 a 10d Tinidazol – 2g VO, dose única Nitazoxamida- 500 mg 12/12h VO, 3d. Haemophilus ducreyi Cancro mole Azitromicina 1g VO dose única. Eritromicina 500mg VO 6/6h 7d Ceftriaxona 250 mg IM dose única ou Amoxacilina/cla – vulanato 500mg VO 12/12h, 7d Haemophilus influenzae Meningites Ceftriaxone 2g 12/12h EV ≥14d Cefotaxima 2g 8/8h ou 6/6h, EV, ≥14d ou cloranfenicol 500mg 6/6h, EV. Contactantes: usar rifampicina 600mg 12/12h VO, 2d Pneumonias Amoxicilina /ac. Clavulânico 1g de 8/8h, EV. Ceftriaxona 1 a 2g 12/12h EV, 10 a 14d. Podem atuar: levofloxacina, cotrimoxazol Infecções respiratórias altas Amoxicilina/ ac clavulânico 500 mg 8/8h, VO, 7 a 10d Sulfametoxazol- trimetopim 2cp 8/8h VO, 10d. Cepas não produtoras de β lactamase: usar amoxicilina Helicobacter pylori Doença péptica^ Claritromicina 500 mg 12/12h, VO, 14d + Amoxicilina 1g 12/12h,VO,14d Amoxacilina 1 g 12/12h, VO, 14 dias
Metronidazol 500 mg 12/12h, VO Associar Omeprazol 20mg 12/12h, VO,14d. Herpes simplex Herpes oral, genital e cutâneo Aciclovir 200mg 4/4h, 5x/dia VO, 5- 10d. Valaciclovir 1g 12/12h, VO, 5d. Meningencefalite Herpes simples disseminado em pacientes imunossuprimidos Aciclovir 10mg/Kg 8/8h, EV, 10-14d. Foscarnet 40mg/Kg 8/8h, EV, 21d ou Ganciclovir 5mg/Kg diluído em 100ml de SG5% gota a gota EV em 1 h, de 12/12h, 10d. Acompanhar c/ hemograma (aci- clovir e ganciclovir) e c/ dosagem de creatinina sérica (foscarnet).
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Histoplasma
capsulatum Forma pulmonar
primária Forma pulmonar crônica Disseminada crônica focal Disseminada progressiva aguda e neuro histo Itraconazol VO, 200 a 400 mg/d 6 a 12 semanas Itraconazol VO, 200 a 400mg/d 12 a 24 meses. Itraconazol VO 200 a 400mg/d 6 a 24 meses. Anfotecina B até dose de 35mg/Kg seguida de itraconazol por ≥ 1 ano. Anfotericina B por 2 a 3sem seguida de itraconazol (6-12sem) Anfotericina B seguida de Itraconazol (casos de recidiva/refratários) Anfotericina B seguida itra (casos mais graves) 6 - 24meses. Itraconazol VO 400- 600mg/d (casos menos graves e extra SNC) Tratar somente se sintomas >1mês de duração ou insuficiência respiratória Fluconazol é alternativa menos eficaz Fluconazol 400- 600mg/d 6-24meses. Fluconazol EV→VO 600 - 800mg/d até melhora clinica e depois 400mg/d por ≥1 ano Isospora belli Diarréia crônica em pacientes com aids Sulfametoxazol/Tri metoprim, VO, 800/160mg 6/6h, por 3sem. Pirimetamina 75mg/d VO, 14d Associar ácido folínico 1 0 mg/d, VO, à pirimetamina. Klebsiella pneumoniae (comunitária) Pneumonias Pielonefrites meningites Cefuroxima 750 mg 8/8h EV, 14d ou ceftriaxona 1g 12/12h, EV, 14d ( na meningite: 2g 12/12h) Ciprofloxacina 400mg ,12/12h EV,14 d ou Amicacina 500mg 12/12h, EV infusão lenta, 10- 14 d Infecção urinária baixa-cefuroxima ou ciprofloxacina por via oral Klebsiella pneumoniae (infecção hospitalar) Pneumonias Pielonefrites Meningite Septicemias Cefepima 2g 12/12h, EV, associada a amicacina, 500mg 12/12h.Infusão lenta, por ≥ 10d; ou ciprofloxacina 400mg 12/12h EV. Imipenem 2 g 8/8h,EV ≥10d ou amicacina 500mg 12/12h, EV, infusão lenta, 10-14d Isolados MDR: polimixina B-1,5 a 2,5 mg/kg peso/d, EV, dividido em doses 12/12h (infusão de 1 hora). Tigeciclina pode atuar. Legionella pneumophila Legionelose Eritromicina 500 mg 6/6h VO 14 d ou Claritromicina 500 mg 12/12 h VO 14d Doxicilina 100 mg 12/12h VO 14d Leishmania spp Leishmaniose cutâneo-mucosa Antimoniato de N metil-glucamina correspondente a 10- 20mg Sb+5/Kg/d máximo de 15mL/d diluído em SG 25%, EV, por 20 a 30d. Anfotericina B desoxicolato 1mg/Kg/d (máximo 50mg/d) EV gota-a-gota, em 6h após diluída em 500mL de SG 5%, por 30 a 40d. Monitorizar toxicidade cardíaca, renal, hepática. Não usar antimonial na gravidez. Pentamidina é outra opção terapêutica. Leshmaniose Visceral/calazar Anfotericina B lipossomal 3mg/Kg/d, EV, até completar 1000mg (ou anfotericina B desoxicolato- ver acima Antimoniato de N- metil glucamina-20mg de antimônio/Kg/d (máximo de 15mL/d) diluído em SG 25%, EV, durante 20 a 40d Monitorar toxicidade. Gestantes – usar anfotericina B. Individualizar dose e tempo de tratamento. Leptospira sp Leptospirose Penicilina G cristalina-20 milhôes U/d, doses fracionadas, 6/6h, 14d Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, 14 - 21d Listeria monocytogenes Aborto Meningite Penicilina G cristalina-5 milhões U/d, 6/6h, EV lento 14d Ampicilina 1,5-2g 4/4h, EV, 14d Eritromicina ou outros macrolídeos para hipersensibili- dade às penicilinas Morganella morganii Infecção urinária Pneumonia Inf. Escara Cefepima 2g 12/12 h, EV por ≥ 10d Imipenem 1 g EV de 8/8 h EV ou Amicacina 500mg 8/8h EV Quinolonas podem atuar. Ver antibiograma.
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Paracoccidioides brasiliensis Casos não graves Casos graves ou com lesões disseminadas Itraconazol VO, 200mg/d, por 6 a 18meses ou até atender critérios de cura Anfotericina B até dose total de 35mg/kg seguida de itraconazol 200 a 400mg/d por ≥1 ano, até atender critérios de cura. Sulfametoxazol/ trimetoprim 800- 1200/ 160- 240mg12/12h 12 a 24meses Sulfametoxazol- trimetoprim 2 a 3amopolas 8/8h 10- 14d→ 2 - 3 comp 8/8h( ou itraconazol) por ≥ 1 ano Fluconazol-400mg/dia por 12 a 24 meses. Fluconazol 600- 800mg/d EV, 7 - 14d →400- 600mg/d Vo por ≥ 1ano (alternativa p/ Casos de neuro Pbm ou Pbm associada a aids Parvovirus B- 19 Aplasia de células vermelhas em pacientes com aids Gamaglobulina humana 0,4g/Kg/d, EV, dose única diária por 5-10d Plasmodium falciparum Malária falciparum (casos mais brandos) Comprimido com artesunato (100mg)+ mefloquina (200mg): 2cp/d, VO, por 3d; ou Artemeter + Lumefantrina (comp com 20/120mg) 4cp 12/12h, por 3d. Sulfato de quinino 500mg 4cp/d VO, por 3d + Doxiciclina 200mg VO, por 5d. Completar com primaquina - 3cp de 15mg, VO, no 6ºdia. Pessoas com 30- 449kg: reduzir quimino e doxiciclina a ¾ da dose diária Plasmodium falciparum Malária falciparum grave Artesunato 2 - 4 mg/Kg diluído em bicarbonato e 50mL de SG 5%, EV lento( dose de ataque), seguido de 1,2mg/Kg após 12 e 24h e de manutenção com 1,2mg/Kg/d durante 6dias. Associar: clindamicina - 20mg/Kg/d diluída em SG 5%(1,5mL/Kg), via EV (em 1hora), durante 7d (ou clindamicina 300mg 6/6h VO) Artemeter 3,2mg/Kg, IM(ataque), seguido de 1,6mg/kg/d, IM, por 4d. Associar: clindamicina 20mg/kg/d, diluída em SG 5% (1,5mL/kg), via EV( em 1h), durante 7dias(para 2medicações a via oral pode ser usada desde o início ou no curso do tratamento) Esquema para gestante-Dicloridrato de quinino 20mg/Kg(dose inicial) ou 10mg/kg(doses subseqüentes) 8/8h, EV(diluir em 500mL SG 5% e infundir em 4h), por 7d (transicionar para sulfato de quinino VO quando possível - 10mg/Kg/dose). Associar clindamicina (ver ao lado) Plasmodium vivax Malária vivax Cloroquina (comp com 150 mg) 4 cp no 1ºdia, 3cp no 2º e 3ºdia,VO (3- 2 - 2cp se peso 35-49kg)+ Primaquina 15mg- 1cp/d VO, por 14d Se vômitos, cloroquina 5mg/Kg 8/8h,EV (300mg de cloroquina base 8/8h) Ajustar duração do uso de primaquina: 70 - 79kg-16d; 80 - 89kg-18d; 90-99Kg- 20d; 100-109kg-22d Pneumocystis jiroveci Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Sulfametoxazol/ Trimetoprim ( mg/Kg/d do trimetoprim) diluído em 250- 500 ml de SG5%, gota a gota EV em 1 hora, 6/6h, 21d. Clindamicina 900 mg 8/8h, EV, + primaquina 30mg/d VO, por 5d e seguir 15mg/d até completar 21d; ou pentamidina 4mg/Kg/d EV, 21d. Se pO2 <70 mmHg, associar,predinisona 40 mg 12/12h, VO por 5d, seguido por 40 mg/d VO por 5d, seguido por 20 mg/d VO por 11 d.Caso não seja recomendável a VO, usar doses equivalentes de hidrocortisona EV. Proteus mirabilis Infecção urinária Norfloxacina 400 mg 12/12h VO, 7 - 14d; ou cefuroxima 250 a 500mg 12/12h, VO, 7-14d Ceftriaxona 1g 12/12h, EV Pneumonia Septicemia Ciprofloxacina 400mg 12/12h, EV, 14d Ceftazidima 1 a 2g 8/8h, EV Consultar antibiograma Proteus vulgaris ( e outros Proteus indol positivos ) Pneumonias Septicemias Inf. urinária Ciprofloxacina 400mg 12/12h, EV; ou, Cefepima 2g 12/12h EV Amicacina 500mg 12/12h, EV Consultar antibiograma
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Providencia sp Pneumonia Inf. Urinária Septicemia Amicacina 500mg 12/12h, EV lento; ou ceftazidima 1 a 2g 8/8h EV, mínimo 14d Imipenem (ou meropenem) 1g 8/8h, EV Consultar antibiograma Pseudomonas aeruginosa (cepas hospitalares) Pneumonia Inf. Urinária Septicemia Ceftazidima(ou cefepima) 2g 8/8h + amicacina 500mg 12/12h, EV lento, tempo mínimo de 14d Imipenem 1g 6/6h EV, ou, Meropenem 1 - 2g, 6/6h EV; ou Piperaciclina/ tazobactam 3,375g 6/6h EV. Consultar antibio- grama. Para isola- dos imipenem- resistentes: polimixina B 1,5 a 2,5mg/kg/ d, EV dividido em doses 12/12h (infusão de 1hora). Rhizopus spp ( e outros agentes de Zigomicose) Zigomicose (murcomicose) Rino-cerebral pulmonar Anfotericina B desoxicolato 1mg/Kg/dose, (máximo 50mg/d), EV em 6h após diluir em 500mL de SG 5%, até dose total ≥3000mg Anfotericina B lipossomal 3mg/Kg/d, EV em 1h, até dose total ≥3000mg( dose total individualizada) Anf B lipossomal se houver toxicidade da anf. B desoxicolato. Desbridamento cirúrgico do tecido necrosado é importante Rhodococcus equi Pneumonia em imunossuprimidos Vancomicina 500 mg 6/6h, EV, + Eritromicina 500 mg 6/6h, VO, por ≥ 2 a 3sem. Imipenem 1g 6/6h, EV + gentamicina 1mg 8/8h, EV, por ≥ 2 a 3sem Claritromicina e rifampicina podem atuar. Consultar antibiograma Rickettsia spp Tifo exantemático Febre maculosa Doxiciclina 100 mg 12/12h VO, 10d Cloranfenicol 500 mg 6/6hs EV, 10d Fluorquinolonas podem atuar Salmonella spp Gastroenterite^ Norfloxacina 400 mg VO 12/12h, 7d Ciprofloxacina 500mg 12/12h, VO, por 7d. Antimicrobiano só é indicado para imunossupri-midos e outros pacientes fragilizados Pneumonia Meningite Septicemia Ceftriaxona 1g 12/12h, EV, 15d Ciprofloxacina 400mg 12/12h, EV Meningites: Ceftriaxona 2g 12/12h, EV Salmonella typhi Febre Tifóide Ciprofloxacina 500mg 12/12h VO, 15d; ou via EV 200mg 12/12h, passando para VO quando possível Amoxicilina 1g 8/8h VO, por 15d; ou Ampicilina 1g 4/4h, EV, 15d. Cloranfenicol-3g/d, VO,até desaparecer a febre, e então 2g/d, até completar 15d. Serratia marcescens Inf. urinária Inf. escaras Inf. próteses Ciprofloxacina 400mg, 12/12h EV , por 10-15d. Amicacina 500mg 12/12h, EV lento; ou Imipenem 2g 8/8h, EV. Consultar antibiograma. Shigella spp Enterocolite Bacteremia Septicemia Norfloxacina 400mg, 12/12h, VO, 7d. Ceftriaxona 1g 1 2/12h, EV, 10d Ciprofloxacina 500mg 12/12h, VO; ou ceftriaxona 1g 12/12h, EV 7d. Ciprofloxacina 200mg 12/12h, EV. Antimicrobiano só indicado em pacientes imu- nossuprimidos ou fragilizados Schistosoma mansoni Esquistossomose Praziquantel 50 mg/Kg/d,dose única, VO Oxamniquine 15- 20 mg/Kg/d, dose única, VO Permanecer em repouso por 3 horas após a ingestão do Oxamniquine. Staphylococcus aureus ( cepas comunitárias ( Oxacilina – Sensíveis )) Celulite, abscessos e outras infecções de baixa gravidade Cefadroxil 500mg, 12/12h VO ou Cefalexina 500 mg 6/6h,VO, 7- 10d Doxiciclina 100 mg 12/12h VO 7 a 10d.Cefalotina-0,5 a 1g 6/6h, EV, 7 a 10d. Macrolídeos e clindamicina podem atuar-ver antibiograma. Pneumonia Endocardite Septicemia Meningite Oxacilina 2g 6/6h, EV, por 2 a 6semanas
- Gentamicina 1 a 2mg/Kg/ 8/8h, EV lento, por 10dias Cefalotina 2g 6/6h, EV + Gentamicina 1 a 2 mg/Kg 8/8h, EVlento. Se meningite: ceftriaxona 2g 12/12h, EV, +gentamicina Em hipersensíveis aos betalactâmicos: vancomicina 500mg 6/6h, EV, ou clindamicina 600mg 6/6h, EV.
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Taenia solium, saginata Teníase Albendazol 400 mg/d, VO, 3d Praziquantel 10 mg/Kg VO, dose única Neurocisticercose Albendazol 15 mg/Kg/d, VO, por 30d Praziquantel 50 mg/Kg/d, VO, 21d É recomendável o uso simultâneo de dexametasona 16mg/d com o intuito de diminuir a resposta inflamatória. Toxoplasma gondii Toxoplasmose ganglionar, aguda Sulfadiazina 1 g 6/6h VO, 28d + pirimetamina 25- 50 mg/d VO 2d e a seguir 25 mg/d VO por 14d Associar ácido folínico 10mg/d, VO, durante o tratamento Doença auto- limitada, em geral o tratamento é desnecessário. Não usar pirimitamina no 1ºtrimestre da gestação Toxoplasmose cerebral ou dis- seminada
- paciente imunossuprimido Sulfadiazina 1-1,5g 6/6h VO, 28d + pirimetamina 50- 100 mg/d VO 2d e a seguir 50-75 mg/d VO por 28d. Após, sulfadiazina 500mg 6/6h VO + pirimetamina 25 mg/d VO, por tempo indefinido Clindamicina 600 mg 6/6h VO ou EV 21- 28d + pirimetamina 50 - 100 mg/d VO 2d e a seguir 50-75 mg/d VO por 28d. Após, clindamicina 300 mg 6/6h VO + pirimetamina 25mg/d VO, por tempo indefinido. Associar ácido folínico 10 mg/d VO; Para prevenir recaídas, pacientes com aids necessitam de tratamento por tempo indefinido, que pode ser feito também com SMX- TMP 800/160 mg/d dose única, VO. Toxoplasmose aguda em gestante Espiramicina 1 g 8/8h VO até o final da gestação Clindamicina 600mg 6/6h VO, até o final da gestação Associar pirimetamina 25mg 12/12h, VO por 3 sem (depois do 1ºtrimestre de gestação) Treponema pallidum Contactantes de sífilis em fase transmissível Penicilina G Benzatina 2,4 milhões IM dose única Treponema pallidum Sífilis primária Penicilina G Benzatina 2,4 milhões IM dose única Tetraciclina 500 mg VO 6/6h 15d ou Eritromicina 500 mg VO 6/6h 15d ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, 15d Em gestantes, aconselha-se fazer dose adicional de pen. benzatina, 2, milhões, IM, após 1 semana da 1ª dose Sífilis secundária e Sífilis latente recente Penicilina G Benzatina 2,4 milhões IM, 2 doses (1 por semana) Tetraciclina 500 mg VO 6/6h, 15 d ou Eritromicina 500 mg VO 6/6 h 15 d ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, 15d Acompanhar com VDRL a cada três meses. É esperada queda progressiva nos títulos de anticorpos. Repetir o tratamento se houver persistência ou nova elevação dos mesmos (2 diluições ou mais). Sífilis latente tardia e terciária Penicilina G Benzatina 2,4 milhões IM 3 doses (1 por semana). Tetraciclina 500 mg VO 6/6h, 30 d ou Eritromicina 500 mg VO 6/6 h, 30 d ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h, 30 d. Em gestantes, aconselha-se fazer dose adicional de Pen. benzatina, 2, milhões, IM, após a última dose. Treponema pallidum Neurossífilis Penicilina G cristalina 20 - milhões U/d, doses fracionadas, 6/6h, 14 d Doxicilina 100 mg VO 12/12h, 28d ou Cloranfenicol 500 mg 6/6h, VO, 30d Ceftriaxone 1 g dia por 14 dias Após o tratamento, há normalização progressiva do LCR e queda dos títulos de anticorpos no LCR. Repetir o tratamento se houver persistência ou nova elevação dos mesmos. Trichomonas vaginalis Tricomoníase Metronidazol 400 mg 12/12h, VO 7d Metronidazol, Secnidazol ou Tinidazol 2g VO, dose única ou creme vaginal de Metronidazol 0,75%, 5g 2 vezes/dia, por 5 dias Tratar parceiro sexual
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Trypanosoma cruzi Doença de Chagas Benzonidazol (comp 100mg) 5 a 7,5mg/kg/d em 2 ou 3 tom.. (dose máxima diária ~300mg), por 60d. Tratamento indicado nas formas aguda, crônica recente (crianças<12anos) e congênita. Contraindicado na gestação Vibrio cholerae Cólera Tetraciclina 500 mg 6/6h, VO, 3d; ou doxiciclina 100mg 12/12h, VO, 3d. Sulfametoxazol- trimetoprim 800/160mg 8/8h, VO, 5d. A hidratação é medida prioritária.Não usar antidiarréicos e antiespasmódicos. Virus da hepatite B Hepatite crônica Interferon-alfa 5 MUI diárias ou 10 MUI/d, 3 vezes por semana, SC por 16 a 24semanas, para pacientes HBeAg reagentes. Tenofovir 300mg/d, VO. A suspensão do tratamento dependerá da soroconversão HBsAg / anti HBs, sendo necessária a indetectabilidade do HBV-DNA durante os seis meses após a soroconversão. Entecavir 0,5mg/d,VO, por tempo indefinido; Monitorizar com hemograma, função hepática, renal e da tiróide (no uso de interferon). O Tenofovir é potencialmente nefrotóxico. Vírus da hepatite C Hepatite crônica Genótipos 1 e 4 Interferon peguilado alfa 2a (180 g) ou 2b (1, g), uma vez/semana por via SC , associado a Ribavirina 15mg/kg/d (dividido em duas tomadas a cada 12hs), por VO. A duração do tratamento será de 48 ou 72 semanas, dependendo da cinética viral durante o tratamento. Monitorizar hemograma, ALT, creatinina e TSH (a cada 3meses). Tratamento contra- indicado na gestação Genótipos 2 e 3 Interferon alfa 2 a ou 2b 3 MUI/d 3vezes por sem, por via SC, associado a Ribavirina 15mg/kg/d (dividido em duas tomadas a cada 12hs), por 24 a 48 semanas, dependendo da cinética viral durante o tratamento. Nos pacientes com fibrose grave ou cirrose, e naqueles com carga viral elevada será indicado o Interferon peguilado alfa 2a (180 g) ou 2b (1,5 g), uma vez/semana por via SC, no esquema terapêutico. Monitorizar como indicado acima. Vírus Varicella-zoster Herpes Zoster localizado Aciclovir 800 mg 4/4h, 5 vezes ao dia, VO, 10 - 14d. Acompanhar com hemograma Varicela Aciclovir 400 mg 8/8h, VO, 10d.. Acompanhar com hemograma. Tratamento indicado somente em casos graves. Infecção disseminada, em pacientes imunossuprimidos Aciclovir 10 mg/Kg 8/8 h, EV 10 - 14d. Acompanhar com hemograma. Diluir em pelo menos 500ml de SG5% e infundir lentamente, gota a gota , para prevenir nefrotoxicidade
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QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL
Etiologia Entidade
Mórbida
Antibióticos/Quimioterápicos
Primeira opção Alternativa
Observações
Acinetobacter
baumanii
Septicemia Tienamicina
50 mg/Kg/d, EV,
de 6/6h, 14d
Ampicilina/Sulbact
an
200 mg/Kg/d
( 50 mg Sulbactam
e 150 mg Ampi ),
EV, de 6/6h, 14d
Usar antibiograma
como referência
para o uso da
droga
Actinomyces
israellii
Actinomicose Penicilina G
cristalina- 200000
U/Kg/d,
De 4/4h, em
SG5%, durante 30
minutos, 28d
Ou
Ampicilina
200/mg/Kg/d,
De 6/6h, EV, 28d
Doxiciclina 4
mg/Kg/d, 1º d,
e após,
2 mg/Kg/d, VO,
de 12/12h, 14–21d
( para > 8 anos)
Pode ser
necessário
prolongar o
tratamento por 6 a
12 meses. Nesses
casos, a terapêutica
poderá ser
continuada com
Amoxicilina
50mg/Kg/d, de
8/8h, VO.
Ancylostoma
duodenale
N. americanus
Ancilostomíase Mebendazol
100 mg, VO,
12/12h, 3d
Albendazol
10-15 mg/Kg, VO,
dose única
Ascaris
lumbricoides
Ascaridíase Mebendazol
100 mg, VO,
12/12h, 3d
Levamizol
50-100 mg VO,
dose única ou
Piperazina
50-75 mg/Kg/d,
VO, 12/12h, 7d ou
Piperazina
75-100 mg/Kg/d,
VO, dose única
(pode-se repetir
após 48 h )
Aspergillus sp Aspergiloma A terapêutica
antifúngica não é
rotineiramente
indicada.
Aspergilose
broncopulmonar
alérgica
A terapêutica
antifúngica não é
rotineiramente
indicada.
Aspergilose
invasiva, paciente
imunossuprimido
Anfotericina B 0,8-
1mg/Kg/dose, dose
única diária,
diluída em SG5%,
EV gota a gota em
6h, até dose total
aproximada de
25 mg/Kg
Itraconazol
2 – 5 mg/Kg/d,
VO, 1-2x/d, por
tempo prolongado
e profilático
As doses iniciais
de Anfotericina B
devem ser
aumentadas mais
rápidamente:
0,1 mg/Kg até
1m/Kg
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QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL
Etiologia Entidade
Mórbida
Antibióticos/Quimioterápicos
Primeira opção Alternativa
Observações
Bacillus anthracis Antraz Penicilina G
cristalina –
200.000U/Kg/d,
EV, 4/4h, em
SG5%, durante 30
minutos, 10-15d
Eritromicina
40 mg/Kg/d, 6/6h,
VO, 10 -15d
Bacteroides
fragilis
Infecções
cirúrgicas
abdominais e
ginecológicas
Metronidazol
30mg/Kg/d, EV,
de 6/6h, 14d
Clindamicina
40 mg/Kg/d, EV,
de 6/6h, 14d
Bartonella
henselae, quintana
Doença da
arranhadura do
gato
Angiomatose
bacilar
Peliosis hepática
Eritromicina
40mg/Kg/d, VO,
de 6/6h, 10d
Doxiciclina
4 mg/Kg/d, 1º d,
e após,
2 mg/Kg/d, VO,
de 12/12h, 10d
( para > 8 anos)
Borrelia
burgdorferi
Doença de Lyme Penicilina G
cristalina
200.000 U/Kg/d,
EV, de 4/4h, em
SG5%, durante 30
minutos, 14d
Ceftriaxone
100 mg/Kg/d, EV,
de 12/12h, 14d ou
ou
Doxiciclina
4 mg/Kg/d, 1º d,
e após,
2 mg/Kg/d, VO,
de 12/12h, 14d
( para > 8 anos)
Brucella abortus,
suis e melitensis
Brucelose Doxiciclina
4 mg/Kg/d, 1º d
e após,
2 mg/Kg/d,VO,
12/12h, 45d (> 8
anos) +
Gentamicina
3 – 7,5 mg/Kg/di, de
8/8h ou 12/12h,
EV, em SG5%,
durante 30
minutos, 14d
Doxiciclina
4 mg/Kg/d, 1º d
e após,
2 mg/Kg/d,VO,
12/12h ( > 8 anos)
Rifampicina
15-20 mg/Kg/d,
VO, de 12/12h,
6 semanas
(esquema
recomendado pela
OMS).
Em < 8anos, pode-
se substituir a
Doxiciclina pela
SMZ+TMP ,
8 mg/Kg/d
(TMP), VO,
12/12h.
Calymatobacteriu
m granulomatis
Granuloma
inguinal
Doxiciclina
4 mg/Kg/d, 1º d,
e após,
2 mg/Kg/d, VO, de
12/12h, 14d
(> 8 anos)
Eritromicina
40 mg/Kg/d, VO
de 6/6h, 14d.
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QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL
Etiologia Entidade
Mórbida
Antibióticos/Quimioterápicos
Primeira opção Alternativa
Observações
Citomegalovirus Retinite
Esofagite
Colite em pacientes
imunossuprimidos
Pneumonite
Encefalite
Ganciclovir
10mg/Kg/d, EV,
de 8/8h ou de
12/12h, diluído em
SG5%, gota a gota
em 30 min, 14-
21d.
A seguir,
5-6mg/Kg/d, dose
única diária, EV,
5x/semana, por
tempo indefinido
Foscarnet
180 mg/Kg/d, EV,
de 8/8h, diluido em
SG5%, em 30 min,
14-21d.
Manutenção
90-120mg/Kg/d
cada 8-24h
Acompanhar com
hemograma
(Ganciclovir) e
dosagem de
creatinina sérica
(Foscarnet)
Clostridium
perfringens
Septicemia
Gangrena gasosa
Penicilina G
cristalina
U/Kg/d, EV,
De 4/4h, em
SG5%, durante 30
minutos, 14d
Clindamicina
40 mg/Kg/d, EV,
de 6/6h, 14d
Clostridium tetani Tétano Penicilina G
cristalina –
200.000U/Kg/d,
EV, de 4/4h, em
SG5%, durante 30
minutos, 10d
Metronidazol
30 mg/Kg/d EV
6/6h, 10 d
Corynebacterium
diphteriae
Difteria Eritromicina
40 mg/Kg/d, 6/6h,
VO, 10d
Penicilina G
procaína
400.000U, IM,
12/12h
Casos graves,
penicilina G
cristalina 100.000-
200.000U/Kg/d,
EV, 4/4h, em
SG5%, durante 30
minutos, 10-15d
Cryptococcus
neoformans
Meningencefalite Anfotericina B 0,8-
1mg/Kg/dose, dose
única diária,
diluída em SG5%
500ml, EV gota a
gota em 6h até
dose total
aproximada de
25 mg/Kg,
associada ou não
à 5-fluorcitosina
25mg/Kg/d , 6
semanas
Fluconazol
3-6 mg/Kg/d, EV,
cada 12 ou 24 h
durante 6-
semanas. Em
pacientes
imunocomprometi
dos, utilizar 10-
mg/Kg/d.
1- Para prevenir
recaídas, pacientes
com aids
necessitam de
tratamento por
tempo indefinido,
que pode ser feito
com fluconazol
200mg/d , VO;
2- Pacientes com
Aids toleram mal a
5-fluorcitosina
razão pela qual não
deve ser
empregada
rotineiramente
nesses casos.
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
QUIMIO-ANTIBIOTICOTERAPIA EM CRIANÇAS COM FUNÇÃO RENAL NORMAL
Etiologia Entidade
Mórbida
Antibióticos/Quimioterápicos
Primeira opção Alternativa
Observações
Cryptosporidium
parvum
Diarréia crônica em
pacientes com Aids
Diarréia em
crianças
imunocompetentes
Paromomicina
30 – 50 mg/Kg/d,
VO, de 6/6h, 14 a
28 d.
Manutenção 20
mg/Kg/d, VO, de
12/12h.
Espiramicina Não há tratamento
padronizado até o
momento.
Em crianças é
comum a
ocorrência de
hipolactasia
secundária
Enterobacter
cloacae
(cepas
hospitalares)
Pielonefrites
Pneumonias
Septicemias e
outras infecções
graves
Cefepime
50 mg/Kg/d,
de 12/12h, EV, 14d
Imipenem
60-100 mg/Kg/d,
EV, de 6/6h, 14d
Usar antibiograma
como referência
para o uso da
droga
Enterobius
vermiculares
Enterobiose Mebendazol
100 mg, VO, de
12/12h, 3d
Pamoato de
Pirantel
10mg/Kg, VO,
dose única
Enterococcus
faecalis
Endocardite Penicilina G
cristalina -
U/Kg/d, EV, de
4/4h , em SG5%,
de 2-4 semanas +
Gentamicina
3 – 7,5 mg/Kg/d,
EV, de 8/8h, em
SG5%, durante 30
minutos, 15 d
Ampicilina
200 – 300 mg/Kg/d,
de 6/6h, EV, 15-
30d +
Gentamicina -
3 – 7,5 mg/Kg/d, d
EV, SG5%,
durante 30
minutos, de 8/8h,
15d
Em hipersensíveis
à penicilina,
Vancomicina
40 – 60 mg/Kg/d,
de 6/6h, EV, 15d
Enterocytozoon
bieuneusi
Diarréia crônica em
paciente com Aids
Albendazol
10-15 mg/Kg/d,
VO, dose única
diária
Resposta
terapêutica
variável
Escherichia coli Infecção urinária
não complicada
SMZ+TMP
8 mg/kg/d (TMP),
de 12/12h, VO, 7d
ou
Nitrofurantoína
5-7 mg/kg/d, VO,
de 6/6h, 7d
Cefalexina
50 mg/kg/d, VO,
de 6/6h, 7 d
ou
Gentamicina
3mg/Kg/d, IM,
de 12/12h, 7d
Pielonefrite
Pneumonia
Septicemia
Gentamicina
3-7,5 mg/Kg/d, EV
ou IM, de 8/8h,
10d ou Cefuroxima
50 – 100 mg/kg/d,
EV 8/8h, 10d ou
Ceftriaxona
100 mg/kg/d, EV
ou IM, de 12/12h,
10 d
Ceftriaxona
100 mg/Kg/d, EV
ou IM, de12/12h,
14d
Diluir a dose de
Gentamicina em
10-20ml de SG5%
e administrar gota
a gota em 30 min.
Giardia lamblia Giardíase^ Metronidazol
15 mg/kg/d, VO,
de 12/12h, 5d
Nimorazol
15 mg/Kg/d, VO,
de 12/12h, 5d
